认识消化性溃疡

祁亚宾　胡若冰　丁松泽

由于工作压力大、情绪焦虑等多种原因，胃病患者越来越多。据统计，我国14亿人中慢性胃炎发病率甚至达到50%以上，消化性溃疡（PU，包括胃溃疡和十二指肠溃疡）的发病率约为10%。十二指肠溃疡（DU）多于胃溃疡（GU），两者之比约为3：1。DU多见青壮年，GU多见于中老年人，均与幽门螺杆菌的高感染率及阿司匹林等抗血小板聚集药物广泛应用密切相关。相关疾病包括慢性胃炎、消化性溃疡、消化道出血以及继发的消化道肿瘤，给人民生活带来沉重的社会、经济和卫生保健负担。因此，我们应当注意消化性溃疡的防治。

消化性溃疡是指胃肠黏膜发生的炎性缺损，通常与胃液的胃酸和消化作用有关，病变穿透黏膜肌层或达更深层次。

致病机制涉及以下几个方面。①致病因素引起胃酸、胃蛋白酶对胃黏膜的侵袭与黏膜屏障的防御能力之间失去平衡。②幽门螺杆菌感染（Hp）是重要致病因素，DU病人的Hp感染率高达90%以上，GU的Hp阳性率为60%～90%。Hp的长期感染，还是胃癌发生的单一最重要病因。③长期服用非甾体抗炎药（NSAIDs）、糖皮质激素、氯吡格雷等药物易发生PU。其中NSAIDs是导致PU的最常用药物，包括布洛芬、吲哚美辛、阿司匹林等，有5%～30%的病人可发生内镜下溃疡。④大量饮酒、长期吸烟、应激等是PU的常见诱因。⑤部分PU病人有明显的家族史，存在遗传易感性。

消化性溃疡的典型症状为上腹痛，性质可有钝痛、灼痛、胀痛、剧痛、饥饿样不适。特点：①慢性过程，可达数年或十余年；②反复或周期性发作，发作期为数周或数个月，发作有季节性，典型者多在季节变化时发生，如秋冬和冬春之交发病；③部分病人有与进餐相关的节律性上腹痛，餐后痛多见于GU，饥饿痛或夜间痛、进餐缓解多见于DU；④腹痛可被抑酸或抗酸剂缓解。部分病例仅表现为上腹胀、不适、厌食、暖气、反酸、烧心等症状。

还有一类无症状性溃疡，病人无腹痛或消化不良症状，而以消化道出血、穿孔等并发症为首发症状，可见于任何年龄，以长期服用非甾体类抗炎药（NSAIDs）的病人及老年人多见。体征：发作时剑突下、上腹部或右上腹部可有局限性压痛，缓解后可无明显体征。

胃溃疡的症状、体征、发病机制和十二指肠溃疡非常相似，仅凭临床症状难以正确鉴别，需要根据胃镜检查明确诊断。临床干预措施也基本一致，医生常视为同一类疾病对待。

1.胃镜检查及活检。胃镜检查是PU诊断的首选方法和金标准。①确定有无病变、部位及分期；②鉴别良恶性溃疡；③评价治疗效果；④对合并出血者给予止血治疗。部分居民对于内镜的认识存在不足，甚至误解、恐惧，对内镜的认识还停留在数十年前体验较差的硬式内窥镜阶段。但目前我国无痛苦电子内镜已开始普及，对检查者来讲其实就是“睡一觉”的事情，且价格相对便宜、预约等待时间短、检查相对容易。图1为内镜检查常见的慢性胃炎、消化性溃疡和胃癌的图片。

2.胶囊内镜检查。随着内镜技术的发展，胶囊内镜由于体积小、检查痛苦小、方便受到重視。但目前由于价格

治疗目标是去除病因，控制症状，促进溃疡愈合，预防复发和避免并发症。PU药物治疗经历了H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂（PPI）和根除Hp三次里程碑式的进展，使溃疡愈合率显著提高，并发症发生率降低，相应的外科手术明显减少。

1.抑制胃酸分泌

质子泵抑制剂 （PPI）是治疗PU的首选药物，包括奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、艾司奥美拉唑等。可在2～3天内控制溃疡症状，对一些难治性溃疡的疗效优于H2受体拮抗剂。治疗典型的胃和十二指肠溃疡4周愈合率分别为80%～96%和90%～100%。

H2受体拮抗剂 是治疗PU的主要药物之一，疗效好，用药方便，较高、不能活检、无放大功能等原因，临床主要用于小肠病变的检查，普及尚待时日。

3.X线钡剂造影。上消化道钡剂造影由于其敏感性、特异性受到限制，目前临床应用越来越少。但钡剂造影有其特殊意义，适宜：①了解食管一胃的运动情况，比如对贲门失弛缓症的诊断，钡餐造影优于内镜检查；②胃镜检查风险过大者，如高龄合并多种基础疾病者；③不愿接受胃镜检查者和没有胃镜检查条件时。

4.CT检查。对穿透性溃疡或穿孔很有价值，可以发现穿孔周围组织炎症、包块、积液，对游离气体的显示优于立位胸片。另外，对于消化道肿物，特别是黏膜下肿物，可以较好地显示肿物与胃腔的关系，同时对肿瘤分期有较大意义。价格适中，长期使用不良反应少。常用药物有法莫替丁、尼扎替丁、雷尼替丁。治疗GU和DU的6周愈合率分别为80%～95%和90%～95%。

钾离子泵抑制剂 新近国内外出现了新的钾离子泵抑制剂，如伏诺拉生、替戈拉生等，是全新机制的新一代抑酸药物。但目前国内尚未获批治疗溃疡病的适应证。

2.根除Hp

根除Hp可显著降低溃疡的复发率，故Hp阳性病人均应根除Hp。但由于抗菌药物不良反应、耐药菌株的出现、病人依从性差等因素，部分病人胃内的Hp难以根除，应因人而异制订不同的Hp根除方案。一般应在治疗停止4周后复检Hp，使用PPI或抗生素后应在停药2周和4周后检查Hp，以避免假阴性结果。

3.保护胃黏膜

铋剂这类药物分子量较大，与溃疡基底面的蛋白形成蛋白一铋复合物，覆于溃疡表面，阻隔胃酸、胃蛋白酶对黏膜的侵袭损害。由于PPI的性价比高和广泛使用，铋剂已不作为PU的单独治疗药物。但铋剂可通过包裹Hp菌体，干扰Hp代谢，发挥杀菌作用，被推荐为根除Hp的四联药物治疗方案的主要组成之一。服药后常见舌苔和粪便变黑。由于肾脏为铋的主要排泄器官，故肾功能不良者应忌用。

弱碱性抗酸剂常用铝碳酸镁、磷酸铝、硫糖铝等，可中和胃酸，短暂缓解疼痛，起效较快。但很难治愈溃疡，已不作为治疗PU的主要或单独药物。

4.PU的治疗方案及疗程

抑酸药物的疗程通常为4～6周，一般推荐DU的PP1疗程为4周，GU疗程为6～8周。根除HP所需的2周疗程可重叠在4～8周的抑酸药物疗程内，也可在抑酸疗程结束后进行。GU愈合后，大多数病人可以停药。但对溃疡多次复发，在去除常见诱因的同时，要进一步查找是否存在其他病因，并给予相应治疗。

5.病人教育

适当休息，减轻精神压力；改善进食规律、戒烟、戒酒及少饮浓茶、浓咖啡等。停服不必要的NSAIDs、对胃有刺激或引起恶心、不适的药物。如确有必要服用NSAID和其他药物，建议和食物一起或餐后服用，或遵医嘱加用保护胃黏膜的药物。

6.内镜治疗

当严重的消化道出血内科药物治疗效果不佳、危及生命时，内镜治疗就显得尤为重要。可选择内镜下注射1：10 000肾上腺素、出血点钳夹和热凝固术等，有时采取2种以上内镜治疗方法联合应用。结合PPI持续静脉滴注，对PU活动性出血止血成功率达95%以上。

图1 内镜检查常见的慢性胃炎、消化性溃疡和胃癌的图片