结直肠癌的早期诊断和早期发现

褚云香

我国结直肠癌的发病率和死亡率目前均保持上升趋势。2018年中国癌症统计报告显示，我国结直肠癌发病率、死亡率在全部恶性肿瘤中分别位居第3及第5位，城市高于农村，男性高于女性。此外，结直肠癌的发病率会随着年龄的增大而增加。影响结直肠癌预后的重要指标是肿瘤的分期。早期结肠癌的治疗建议采用内镜下切除、局部切除或肠段切除术。进展期结直肠癌手术方式是相应结肠肠段的切除加区域淋巴结清扫，结合化疗、靶向治疗、免疫治疗。晚期结直肠癌只能给予姑息治疗、对症治疗。并且IV期患者只有略大于10%的5年生存率，而I期患者的5年生存率可达90%以上。多数病人在确诊时已属于中晚期，所以结直肠癌的早期发现和诊断尤为重要，关系到患者生存时间和生存质量。研究表明，80%～95%的结直肠癌是从腺瘤性的结肠息肉演变而来，这个过程一般为5～15年。及时切除息肉能有效预防肠癌。因此，定期肠镜检查并早期发现癌前病变，预防结直肠癌发生尤为重要。

结直肠癌早期病变，可以没有明显的临床症状。一旦到进展期，可能会有一些非特异性表现，如腹胀、贫血、乏力、消瘦、大便习惯改变、里急后重等，主要临床表现可以总结为以下7项。

1．排便习惯改变。右半结肠癌时表现为早期粪便稀薄，有脓血，排便次数增加，每日2～4次甚至更多；而左半结肠癌则多表现为排便困难，并随病情的发展而不断加重。

2．大便性状改变。可以有不成形便、鲜血便、排便变细，同时可能伴有排便困难、排便不尽感等。

3．腹痛或腹部不适。出现腹部固定部位的持续不适或疼痛。

4．腹部包塊。50％左右的患者可发现腹部包块，是癌肿或与网膜、周围组织浸润粘结的肿块，质硬，形体不规则，某些包块可随肠管有一定的活动度。晚期结肠癌由于癌肿浸润较甚，致使包块可固定。

5．肠梗阻相关症状。当病变进展至肠腔狭窄时，可出现肠梗阻表现，腹绞痛、腹胀、恶心呕吐，排便排气明显减少，查体可见肠型、蠕动波，有压痛，并可闻及亢进的肠鸣音。

6．全身症状。如贫血、消瘦、乏力、低热等。

7．转移症状。骨痛、黄疸、腹腔积液、肺部感染等。

1．大便潜血试验。大便潜血试验用于无症状人群筛查结直肠癌，至今仍不失为一种实用的筛检手段，是一种非侵入性、简单易行的诊断方法。如果粪便中有血，表明消化道某处可能有出血，这可能是多种疾病的症状，也是结直肠癌的早期征兆。粪便潜血试验可以确定是否有潜在的病症．如结肠息肉、痔疮、溃疡、肠炎或结直肠癌。筛查便潜血阳性后完善结肠镜检查可以早期发现无症状结直肠癌。

多数结直肠癌由结直肠腺瘤发展而来，在50岁以上人群中非常常见。结直肠癌在引起其他症状（如腹痛、直肠出血或排便习惯改变）很久前就会产生粪便潜血。粪便潜血试验需要收集数个（通常3个）粪便样品用于测试，原因是癌症和息肉的出血通常是间歇性的，并且只有一个样本可能显示出血液。目前粪便潜血试验主要有化学试验和免疫学试验两种。免疫学试验法灵敏度高，特异性及稳定性好。

2．内镜检查。内镜检查是诊断早期结直肠癌的最佳方法，近几年逐渐采用了放大内镜及超声内镜。内镜检查可以直接观察结直肠的黏膜情况并且切除腺瘤，是预防结直肠癌的首选。内镜下活检也是确诊结直肠癌的唯一方法。全结肠镜在筛查方法中的敏感性最高。目前报道的敏感性为85%～96%。检测10毫米以上腺瘤的敏感性为89%～98%。但内镜检查是侵人性检查，存在穿孔、出血的风险。随着医务人员内镜检查技术的提高，目前检查风险已经很低。普通的电子结肠镜由于很难发现微小病变，一定程度上增加了漏诊率。现在逐步开展的放大内镜，能够直接在肠道内观察活细胞的状态，不损伤肠道，提高了结直肠癌的早期检出率。采用放大内镜对黏膜腺管开口形态进行观察，不仅能发现微小和边界不清的隆起性病变，更能发现与结直肠癌关系密切的平坦型和凹陷型病变，提高了结直肠癌的早期诊断率。放大内镜结合窄带成像技术（NBI）可分别突出显示黏膜或血管的形状，清楚显示病变范围及表面形态，获得与内镜下染色相同的视觉效果；与传统的染色内镜相比，具有便于操作、无须染料、省时省力、安全性大等优点。二者结合，为早期结直肠癌及其癌前病变的病变性质做出实时、准确的诊断并指导内镜下治疗，已成为目前诊断结直肠早期病变的主要手段。超声内镜可用于早期结直肠癌分期诊断。术前超声内镜（EUS）的使用是结直肠癌临床分期的准确方式，还可以评估肛门内括约肌和肛门外括约肌。准确的内窥镜分期有助于指导结直肠癌的最佳治疗方法。

3．CT和MRI检查。这两种检查对结直肠癌中晚期病变的诊断更加实用，但在发现早期病变的价值不大。CT用于以下几个方面。①结直肠癌TNM分期诊断；②判断结直肠癌原发灶及转移瘤辅助治疗或转化治疗效果；③发现肠壁内和外在性压迫性病变的内部结构，明确其性质。MRI检查方式具有较好的敏感性、准确性和可靠性，与CT相比具有更好效果。MRI对软组织的病变具有较好的准确率，可以通过轴位、冠状位、矢状位对局部浸润程度、区域淋巴结以及肿瘤部位进行有效的转移检查，具有较高的准确率。

4．肿瘤标记物，如癌胚抗原（CEA）、CA199及CA72-4等。肿瘤标记物的检测是目前肿瘤患者早期诊断的重要辅助检查手段之一。目前常用的是CEA、CA72-4及CA199。近几年来，肿瘤标记物常被作为常规体检项目，因此也成为了发现早期结直肠癌的方法之一。CEA是从结肠腺癌和胚胎结肠黏膜中分离的糖蛋白抗原，是常见的结肠癌肿瘤标志物。在正常情况下，CEA被胃肠道代谢，在肿瘤状态下，CEA进入血液和淋巴循环，导致血清CEA异常升高。CA199会在多种腺癌如胰腺癌、结直肠癌中升高，对消化道肿瘤的诊断和预后极为重要。CA199水平与肿瘤分期、大小、浸润深度及淋巴结转移密切相关，是胃癌和结肠癌患者预后的独立判断指标。CA72-4是一种高分子量糖蛋白抗原，在消化系统恶性肿瘤患者的血清中升高，而在健康人和良性肿瘤患者血清中含量比较低，对于结肠癌的鉴别和辅助诊断有重要价值。CEA、CA199、CA724联合检测结肠癌的敏感性显著高于单独检测。

肠道菌群微生态系统是人体最复杂的系统之一，由超过103种微生物组成，占据柄息于人体体表及体内微生物的绝大部分。在生理状况下，肠道菌群微生态系统参与机体营养代谢、废物排出、生物拮抗、免疫及内环境平衡等生命活动。然而，在某些体外因素的干预诱导下，肠道菌群的状态（如数量、种类、代谢特征与结构等）会发生相应改变，进而引起肠道菌群系统的失调。肠道微生物群是关系人体肠道健康与否的重要微环境，也是结直肠癌发生、发展的关键环境因素。结直肠癌患者肠道内大肠埃希菌、粪肠球菌菌落数量显著增多，双歧杆菌、弯曲杆菌与乳酸杆菌菌落明显减少。

2022年马延磊教授领衔团队的一项最新研究，首次揭示发病年龄小于50岁的青年肠癌（早发性肠癌）与发病年龄大于50岁的老年肠癌（迟发性肠癌），在肠道菌群谱、代谢谱、细菌酶基因谱改变等方面存在显著差异，并基于“细菌一代谢物一细菌酶基因联合”标志物开发诊断模型，未来有望通过粪便样本，实现对青年肠癌高危人群和患者的早期筛查和精准检测，进一步推动基于菌群的诊断策略在临床一线的转化和应用。