低语言功能孤独症儿童操作类游戏活动中轮流交替互动行为研究

苑可馨，费知行，陈思齐，张雪茹，李萍，刘巧云

1.华东师范大学康复科学系，上海市 200062；2.上海市徐汇区董李凤美康健学校，上海市 200233；3.伯明翰大学教育系，英国伯明翰B15 2TT；4.上海市普陀区启星学校，上海市 200061

0 引言

有效的社交互动不仅需要互动双方对词义与语法知识的掌握，同时需要明确如何在语言或非语言的环境中，采取适当的方式以维持活动的顺利开展[1]。因此在社交互动中，既需要相应的听、说技能，还需要掌握一定的社会技能，从而维持社交互动的顺利开展[2]。轮流交替互动能力在儿童早期起着调节社交互动的作用，为沟通和语言技能的发展奠定基础[3]。轮流交替互动能力是指双方在针对某一物品或某一话题开展时，所具备的有序互动的能力，其中包括回应轮流交替互动的能力和发起轮流交替互动的能力[4]。

交流障碍作为孤独症儿童的核心缺陷之一，进一步影响儿童在社会交往和沟通领域的发展。有研究表明，约1/3 的孤独症儿童在经过多年的干预后仍然处于无语言或低语言阶段，无法发展出功能性的词句[5]。因此在社交互动中，低语言能力的孤独症儿童因为有限的语言能力和社交技能，难以使用功能性语言回应和发起社会沟通活动，难以准确地接收或表达社会情感，进一步限制其在轮流交替互动能力方面的发展[6-7]。根据世界卫生组织发布的《国际疾病分类第十一次修订本》(International Classification of Diseases,Eleventh Revision,ICD-11)的分类[8]，孤独症属于神经发育障碍。根据其智力发育水平和语言能力，进一步将孤独症划分为8 个亚型，本研究中纳入的儿童包括伴有智力发育障碍和功能性语言障碍的孤独症(6A02.3)以及伴有智力发育障碍和功能性语言缺失的孤独症(6A02.5)。

操作类轮流活动主要指依据外界物品进行的轮流活动，即借助玩具开展的交替轮流活动[4]。操作类游戏活动的轮流交替互动能力被作为评估儿童社会交往互动的能力之一[9]，这种能力可以采用《早期社交沟通量表》(Early Social Communication Scales,ESCS)进行评估。鉴于儿童的游戏对于儿童的行为发展具有十分重要的意义，因此在操作类游戏活动中，教师或者康复治疗师可以在与儿童互动过程中探索物体或以新颖的方式使用它们[10]，由此促进儿童体验和理解更多的社交技能和社交用语，进一步提高其语言表达与运用能力。

轮流交替互动能力作为儿童开展社交行为必备能力之一，当儿童作为互动的一方表现出轮流技能不足时，他们便失去沟通所需的技能和与同龄人建立社交关系所需的先备技能[11]。而孤独症儿童存在着典型的交流核心障碍[12]，使得其在社会沟通的发起和回应以及社会情感表达和理解方面存在困难，极大地降低了他们有意识参与操作类游戏活动的效果[13]。因此在操作类游戏中，低语言功能孤独症儿童轮流交替互动能力对于设计不同有效的语言康复方案具有重要的实践价值。

本研究运用行为研究方法，探讨特殊教育学校低语言功能孤独症儿童在操作类游戏中轮流交替互动典型行为，为设计针对低语言功能孤独症儿童交流课题提供研究证据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2021 年11 月至2022 年1 月，选取上海市普陀区启星学校低语言功能孤独症学生23 例，男生18 例，女生5 例。其中15 例属于伴有智力发育障碍和功能性语言障碍的孤独症，8 例属于伴有智力发育障碍和功能性语言缺失的孤独症。

纳入标准：①由医院开具孤独症诊断鉴定报告；②年龄6～<12 岁；③语言年龄≤ 3 岁；④智力障碍属于中重度(智商 <55)；⑤语言发育迟缓；⑥以汉语普通话为口头交流语言；⑦测试时未见其他疾病，如感冒、发烧、咳嗽等异常现象。

本研究经华东师范大学人类受试者保护委员会批准(No.HR 218-2022)，所有被试家属均签署知情同意书。

1.2 语言能力评估

本研究采用《普通话儿童语言能力临床分级评估量表》中主测验部分，均为标准化测验。评估项目包括词语理解、词语命名、句子理解、句式仿说4 个部分[14]，评估主要采取一对一的形式开展，通过听话选择、看图说词等方式测试被试的语言能力。

1.3 轮流交替互动行为评估

运用《早期社交沟通量表》对儿童轮流交替互动能力进行评估，该量表主要选择操作类游戏皮球和汽车对儿童回应轮流交替互动的行为和发起轮流交替互动的行为进行评估。在预试验中，研究人员观察到上述操作类游戏未考虑到物品的方向性问题，无法灵敏辨别出儿童与测试者成功互动的原因是儿童掌握轮流交替互动能力还是儿童对于物品的刻板操作，因此本研究中，加入带方向的按压鸭子作为补充。

轮流交替互动行为评估采用行为观察法。测试在安静的个训室中以一对一的方式进行。在测试开始前，研究者通过简单的听者反应观察被试对他人语言的接收和回应能力，同时开展简单互动增进两人之间的熟悉程度。正式施测时，研究者依次呈现测试物品的实物，观察儿童的反应，根据不同的反应类型选择相应的提示方法，从而完成儿童在操作类游戏中轮流交替互动行为的测试。

儿童无任何提示下发起/回应轮流交替互动，记为3 分；经语言提示后，发起/回应轮流交替互动，记为2 分；经语言提示后无反应，继而通过手势提示发起/回应，记为1 分；全肢体辅助下的回应/发起，记为0分。

1.4 数据处理

通过现场记录和视频录像核对的形式对数据进行汇总，分析测试过程中孤独症儿童的能力表现，将其在发起轮流交替互动能力测试中的表现总结为正常发起、无反应、发起不及时、难以发起和发起异常5 个方面，后4 种归结为错误类型。无反应是指儿童对测试物品的存在没有任何反应，即无法与互动者产生共同注意。发起不及时是指儿童在察知到测试物品后，无法顺利形成非言语信息，导致其无法及时开启轮流行为，经提示(肢体提示、手势提示、语言提示)后才可发起轮流，如在“开玩具汽车”时，儿童不断转动车轮，需经语言提示或手势提示才能发起物品轮流。难以发起为儿童在察知到测试物品后，无法顺利形成非言语信息，在经提示后仍无法发起，如儿童手握球摇晃，经语言提示、手势提示后仍无法与测试者发起新一轮的推球活动。发起异常是儿童由于无法定向物体的方位，因此表现出的某些与轮流无关的行为，如不按规定操作物品、破坏物品、离座行为、喊叫行为。

根据评分标准将孤独症儿童在回应轮流交替互动时的行为表现归纳为正常回应、无反应、回应不及时、难以回应和回应异常5 个方面，后4 种归结为错误类型。无反应是指儿童无法注意到他人发起的轮流活动，即无法与互动者产生共同注意。回应不及时是指儿童因无法及时接收测试者的非言语、口头讯息，表现出非“一来一回”轮流模式的行为，经提示后(不包括全肢体提示)顺利回应轮流的行为，如在推球时，儿童接过测试者传递的球，却无法将球传给测试者，需经语言提示、手势提示才能回应轮流。难以回应是指儿童在察知到测试者发起的轮流活动后，在提示后仍无法顺利回应轮流，如在“开玩具汽车”时，儿童注意到测试者开过来的玩具汽车，却不断转动车轮，经测试者语言提示和手势提示后仍然无法将玩具汽车开给测试者。回应异常是儿童表现出的某些与轮流无关的行为，通常指不按规定操作物品、破坏物品、离座行为、喊叫行为等。

1.5 统计学分析

采用SPSS 23.0 进行统计学分析。计数资料以频数表示，采用χ2检验。采用Pearson 相关分析对回应和发起轮流交替互动能力测试的得分与语言能力四项主测验得分进行分析。显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1 语言能力

本研究共包含23 例被试，年龄6～<12 岁，语言能力均≤ 3 岁，低于95%的同生理年龄儿童语言发展水平。结果见表1。

表1 被试语言能力评分(n=23)

2.2 孤独症儿童发起轮流交替互动典型行为

本研究23例被试在三项操作类游戏测试中发起和回应轮流交替互动各69次，其中“主动发起”行为共36次(52.17%)；“主动回应”行为共38次(55.07%)。

在孤独症儿童发起轮流交替互动行为的整体测试中，错误类型占比从高到低为难以发起>发起不及时>发起异常>无反应。其中难以发起共出现18 次，占全部错误类型的54.55%；发起不及时比例居中，占33.33%；无反应和发起异常次数较少，分别占3.03%、9.09%。孤独症儿童在操作类游戏“按压鸭子”和“玩具汽车”中，难以发起所占的比例最高，分别占该项错误类型的46.15%和80%；在操作类游戏“皮球”时，发起不及时占比最高，占该项错误类型的50%。

不同操作类游戏活动样本对于发起3 种轮流交替互动能力的表现无显著性差异(P>0.05)。见表2。

表2 不同操作类游戏中发起轮流交替互动行为比较 单位：n

在孤独症儿童回应轮流交替能力的整体测试中，错误类型占比从高到低为难以回应>回应异常>回应不及时>无反应，其中难以回应共出现17 次，占全部错误类型的54.84%。无反应和相关反应的次数较少，其比例分别占全部错误类型的3.23%、9.68%。在错误类型占比32.26%的回应异常中，仅“按压鸭子”一项占90%。在回应轮流交替互动能力的测试中，孤独症儿童在操作物品“玩具汽车”和“皮球”时，难以回应所占的比例最高，分别占该项错误类型的75%和50%；而在操作物品“按压鸭子”的测试时，回应异常所占该项错误类型的比例最高，为52.94%，主要表现为因无法改变物品方向出现的轮流行为终止，继而引发异常行为，如喊叫、拍手、离坐行为的出现。

不同操作类游戏活动样本对于回应3 种轮流交替互动能力有非常显著性差异(χ2=26.256,P=0.001)。见表3。

表3 不同操作类游戏中回应轮流交替互动的次数比较 单位：n

2.3 典型轮流交替行为与语言发展的相关性

儿童发起轮流交替互动行为表现与词语理解、词语命名和句式仿说呈正相关(P<0.05)，回应轮流交替互动能力与词语理解、词语命名、句子理解和句式仿说均存在明显正相关(P<0.01)。见表4。

表4 轮流交替互动典型行为与语言能力相关性分析(r)

3 讨论

轮流交替互动能力在儿童早期起着调节社会交流互动的作用，它为沟通和语言能力的发展奠定了基础[3]，在与人沟通的过程中，幼儿学习如何参与社会互动，并了解他人不同的观点和兴趣[15]。在轮流交替互动能力发展初期，主要由成人起主导作用，这表明儿童在最初参与社交活动时或儿童发展早期，主要以回应他人为主[4]，这与本研究结果基本一致。伴随智力障碍和语言障碍的孤独症个体在3 种不同操作类游戏中，发起轮流交替互动行为表现无显著性差异，回应能力得分存在显著性差异，而发起能力的得分普遍低于回应能力得分。

本研究还发现，儿童发起与回应轮流交替互动行为表现均与其语言能力存在高相关性。

3.1 游戏操作的复杂性对低语言功能孤独症儿童轮流交替典型行为表现的影响

婴幼儿早期的活动大多为成人发起的肢体互动轮流或以无意义音节为主的发声轮流[16]，继而会同时使用语言和社会互动技能，在操作类游戏中发展出交替互动能力[17]。尽管在不同的操作类游戏中，仅有回应轮流交替互动能力的得分出现显著性差异，但在横向比较而言，回应与发起中，均为皮球项的得分最高，按压鸭子项最低。由于皮球属于玩法较为固定的操作类游戏，通常表现为单人拍球和多人传球。多人传球的形式与测试过程中使用的“推球”形式类似，儿童较为熟悉。且该类游戏操作简单，具备一定粗大动作能力的儿童均能完成测试要求。按压鸭子项要求儿童按压物品，对儿童的精细动作能力有一定的要求，相较皮球、玩具汽车项仅需要简单推的动作而言，更为复杂。同时在回应时，物品由研究者传至儿童，若儿童仅按压，物品将会朝研究人员方向前进，无法达到轮流交替互动的目的。因此回应轮流时，需要儿童主动调整物品方向，方能完成轮流过程，而孤独症儿童刻板的行为模式降低了其主动改变物品方向的可能性。

3.2 低语言功能孤独症儿童对物品的熟悉程度对儿童轮流交替互动能力的影响

具备新异刺激性的物品能更好地引起个体的关注，触发儿童的轮流交替互动能力。孤独症儿童发起与回应轮流交替互动能力测试的错误类型中，无反应的占比最低，且全部出现在皮球项，但在测试的错误类型分析中，仍然不可忽略。本研究中出现无反应的儿童，在轮流测试的其他项目中，均获得满分，说明其已经具备一定的轮流能力，同时词语理解与命名能力均位于被试群体的前5%，该被试具备一定的语言基础。但在测试过程中，却无法察知到具有常规操作流程的物品，本研究测试选择的操作物品皮球，是轮流交替互动能力测试中正确率最高的一项，说明儿童对于该物品较“玩具汽车”和“按压鸭子”更为熟悉，因此难以引起儿童的兴趣。

因此在轮流技能测试前，应对个案的强化物和偏好物做充分调查，既排除物品对儿童不具备刺激，导致儿童利用物品作为媒介进行社交的积极性下降的情况。同时应该避免个案因为自身动机过强难以分享物品而导致的计分错误。当测试过程中，个案回应不及时或难以发起轮流时，测试者应明确被试是由于对测试物品有极强烈的兴趣而致使测试过程无法正常推进，抑或是尚不具备回应与发起轮流交替互动的能力，可通过测试前细致地调查和测试中调整测试物品的顺序来判断上述原因。

3.3 低语言功能孤独症儿童典型轮流行为表现分析

在儿童尚未完全习得轮流技能时，便能与成人展开社交活动，尽管过程中偶尔出现轮流重叠现象，但更多表现为轮流延迟，即难以发起或难以回应成人的活动[10]。在孤独症儿童发起与回应轮流交替互动典型行为测试中，难以发起和难以回应是最常见的错误表现，其总和占全部错误表现的54.69%，主要为儿童按照自己的方式操作玩具，在经过提示后，仍无法开展轮流交替互动。孤独症儿童由于社会交流障碍和社会情感障碍，在习得和表达社交规则方面存在困难，因此在轮流活动中常表现为破坏游戏规则，即不遵从互动设定的方式开展活动，该行为体现在本研究中即为难以发起和难以回应。

发起和回应轮流交替互动能力测试中，均出现一定比例的反应异常现象，分别占总体错误类型的9.09%和32.26%，其中出现在按压鸭子项的比例占92.31%，具体表现均为无法转动物品的方向。孤独症儿童由于神经系统发育异常，使得其在操纵某一件物品或完成某一件事情时，具有高度的仪式性和偏好性，无法主动从自己关注的物品中转移注意力，缺乏一定的元认知监控能力，无法及时调整自身的行为以适应变化的事物。

3.4 儿童轮流交替互动能力与语言能力的相关性对儿童康复的启示

轮流技能的干预促进了儿童语言、游戏技能和共同注意的增加，进一步强调了在孤独症儿童干预中加入轮流干预的重要性[18]。目前有多种干预模式在孤独症儿童的社交训练中涉及到轮流技能的干预，如增强情景教学[19-20]、让家长成为孩子沟通训练的老师方案[21]、早期干预丹佛模式[22]等，都包含轮流技能训练的成分，以改善孤独症儿童社交技能的学习效果。目前针对孤独症儿童轮流技能的研究多依托于社交技能的研究，在考察儿童轮流的回应和发起能力时往往只考察其中一个方面，或是零星地为父母的家庭干预提供建议，缺乏完整的轮流回应与发起能力的干预策略，因此应着眼于孤独症儿童的个别化特征，遵循体验、回应、发起、运用的模式阶梯性教学。

同时干预过程中应选择适合的互动对象。尽管儿童发展早期存在难以等待、难以发起或回应的现象，但是这很少妨碍儿童与成人之间的交替互动，因为成熟的互动对象会通过调节自身的行为来适应幼龄互动者的行为。但当轮流互动行为发生在两个同龄儿童中或存在第三个参与者时，儿童难以等待、难以发起和回应的现象会造成轮流活动中的诸多误解。首先因为幼龄同伴无法准确预测轮流活动结束的界限，因此无法发起下一次活动。同时幼龄儿童缺乏提前计划下一次轮流活动的能力，无法准确把握回应的时机，同时无法对轮流活动的突然更改进行调控。因此在互动双方均为幼龄儿童的轮流活动中，通常会产生不协调的互动过程，当互动中有成熟的对象参与时，轮流互动的开展则变得容易。

因此轮流能力的干预模式应以康复师直接训练为切入点，继而向同伴参与的干预模式转变，提升儿童在多环境、多场景下轮流互动的能力。在儿童轮流能力训练初期，康复师应有针对性地进行教学，培养儿童对轮流活动的意识，当儿童具备稳定回应与发起能力后，再进行普特融合式教学，既能缓解由于康复师数量不足的紧张，同时能促进孤独症儿童广泛地运用轮流技能，更好地融入社会。

本研究提示，康复师在设计轮流技能的训练方案时，应针对回应与发起轮流典型错误类型，进行有针对性的干预，设计个别化的干预方案，以提升儿童在游戏活动中的交流效能，促进其言语能力和社交能力的发展。

利益冲突声明：所有作者声明不存在利益冲突。