肾镜辅助的与超声引导下经皮穿刺腹膜透析置管术的比较研究

蔡得汉，方晓琳，黄跃胜，钟爱民，徐洋

（1.江西省人民医院肾内科；2.江西省人民医院二部呼吸科；3江西省人民医院泌尿外科，南昌 330006）

腹膜透析是终末期肾病的替代治疗方式之一，建立有效且能长期使用的腹膜透析通路是腹膜透析成功的前提条件[1]。经皮穿刺法是腹膜透析置管方法之一，超声引导下基于Seldinger技术的经皮穿刺腹膜透析置管术是目前国外常用的手术方法，具有微创，手术时间短，并发症少等特点[2-3]。国内近年来逐步开展此技术[4-5]。经皮穿刺法与外科解剖法比较，总的感染及机械性并发症发生率并无明显区别[6]。超声引导下的经皮穿刺腹透置管术仍有脏器损伤、置管失败改外科开放手术置管等情况发生[7-8]。我中心在实践中发现超声下经皮穿刺腹膜透析置管中存在的不足：导丝超声显像常不清楚，仍属“盲”法置管；受肠管及网膜活动影响，推送导丝在腹腔行进过程中常有阻力，导丝常不能准确送达到子宫直肠窝（女性）或膀胱直肠窝（男性）；费用偏高等。我中心把超声下经皮穿刺腹膜透析置管术改良为肾镜辅助的经皮穿刺法腹膜透析置管术，做到可视化下置管，并与超声引导下的经皮穿刺法腹膜透析置管术进行了比较研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象及分组 回顾性分析2018年6月至2020年8月间在我院肾内科住院行经皮穿刺法腹膜透析置管术60例患者，病人一般情况见表1。患者分为超声引导下经皮穿刺法腹膜透析置管组（超声组）和肾镜辅助的经皮穿刺法腹膜透析置管组（肾镜组），各30例。原发病为慢性肾炎，糖尿病肾病，高血压肾病，痛风性肾病，梗阻性肾病，紫癜性肾炎,慢性间质性肾炎。均符合下列标准：年龄≥18岁，均诊断慢性肾脏病5期需要接受透析的患者；无腹膜透析的禁忌证：如疝气，腹部胃肠道手术史，慢性腹泻等病史。所有患者术后1月、3月、后每3个月随访一次，至少1年。

表1 两组患者一般情况

1.2 器材准备Medcomp腹膜透析导管及附件（注册人：Medical Components,Inc.,代理人：百特医疗用品贸易（上海）有限公司，注册证编号：国械注进20163451602）（内含Tenckhoff直型腹透导管，穿刺针，导丝，隧道器，扩张器及可撕脱鞘管等），百特Tenckhoff直型腹透导管（注册人：柯惠有限责任公司，代理人：柯惠医疗器材国际贸易（上海）有限公司，注册证编号：国械注进20183661641），隧道针，气腹针，国产迈瑞ET7超声机配线阵探头和凸阵探头，肾镜及配套的扩张器、14.5F可撕脱鞘管等。

1.3 置管步骤 两组术前均行腹部彩色多普勒超声检查评估腹壁下动脉在腹壁的走向并进行体表标记，以便穿刺过程中予以避开。

超声组使用Medcomp腹膜透析穿刺套件包，超声引导下基于Seldinger技术放置鞘管，步骤如下：（1）取仰卧位，常规局麻，铺巾，以耻骨联合上10~12 cm为手术切口中心点，前正中线旁2 cm，取经腹直肌纵行切口约2 cm，逐层切开、分离皮肤、皮下组织，暴露腹直肌前鞘，再次利多卡因局部麻醉腹直肌层，线阵超声探头引导下穿刺针向下腹腔进入。（2）穿刺针入腹腔后，经穿刺针注入生理盐水500 mL，经穿刺针送入导丝，退出穿刺针，沿导丝纵行切开少许腹直肌前鞘，切口约0.5 cm，扩张器扩张腹直肌、腹直肌后鞘及腹膜，沿导丝送入内套有扩张器的鞘管，在凸阵超声探头的引导下把鞘管末端送入子宫直肠窝（女性）或膀胱直肠窝（男性），退出导丝及扩张器，沿鞘管送入穿刺套包内的Teckhoff直型腹透导管，边退边撕脱鞘管。（3）试水通畅后缝合前鞘，使深卡夫埋在腹直肌内，做隧道引出导管，逐层缝合皮下组织及皮肤。

肾镜组使用肾镜辅助下置管，步骤如下：（1）除穿刺针改为气腹针外，同超声组法第一步。（2）气腹针入腹腔后，经气腹针将导丝送入腹腔，退出气腹针，沿导丝纵行切开少许腹直肌前鞘，切口约0.5 cm,沿导丝送入扩张器扩张腹直肌、腹直肌后鞘及腹膜，沿导丝送入内套扩张器的14.5F可撕脱鞘管，退出扩张器和导丝，在鞘管内送入肾镜，一边经肾镜向腹腔内注生理盐水一边送入肾镜，在肾镜直视引导下，将肾镜末端（镜头端）放置子宫直肠窝（女性）或膀胱直肠窝（男性），鞘管沿肾镜缓慢下推至与肾镜末端平齐，退出导丝及肾镜，沿鞘管送入百特Tenckhoff直型腹透导管，边退边撕脱鞘管。（3）同超声组法第三步。

两组术后回病房立即给与1L腹透液冲洗腹腔1次，后1 L腹透液，q2h留腹透析，1周后改行2 L腹透液q4h透析，每日透析6~8 L。所有患者术后1周内均摄盆腔正位X线片观察导管有无移位。

1.4 观察指标 比较两组患者的手术当天费用，手术时间，腹透导管移位、网膜包裹、腹透液渗漏、出血、腹透相关性感染、非计划再次手术等的指标。随访中，如患者表现有腹透进出液的异常，考虑可能存在腹透导管位置异常，则行盆腔立位X线检查以观察导管位置。每次随访均检查导管出口处有无红肿、分泌物、压痛及硬结等。询问有无腹通、透出液混浊、腹部有无压痛等腹膜炎表现，做腹透液常规检查。比较两组随访1年的导管技术生存率差异。

手术时间的定义为从开始切开皮肤到缝好皮肤的时间。腹透导管移位定义临床表现为透析液灌入正常而引流障碍。立位腹部平片显示腹透导管末端不在真骨盆内[9]。网膜包裹定义为网膜包裹透析管，并沿透析管小孔包裹严密，导致腹透液进出不通畅，需经手术证实。非计划再次手术的定义为在同一次住院期间，因先前的手术并发症或者其他不良结果而重返手术室进行的手术，可由手术技术问题、麻醉问题、术后护理问题、患者依从性等多方面因素引起[10]。导管技术生存率的事件定义为患者因导管移位、包裹、腹膜炎、透析不充分、超滤不足等技术或感染原因放弃腹膜透析治疗。

2 结果

手术后两组观察指标情况见表2。1年随访过程中，超声组1例术后3月因右侧腹股沟疝改为血透。肾镜组1例于腹膜透析6月出现腹透负超滤、右侧大量胸腔积液诊断胸腹瘘而退出腹透改为血透。1年随访中，两组患者腹透进出液均通畅，均未见导管移位、网膜包裹、腹腔出血等并发症；两组患者均无腹膜炎、隧道感染或出口处感染等腹透相关性感染情况发生。

表2 各组术后观察指标的结果

2.1 术后并发症方面 术后1周内超声组发现导管移位5例（16.7%），肾镜组导管移位0例（0%），两组具有显著统计学差异（P=0.02）；另超声组术后1月内出现2例网膜包裹，肾镜组网膜包裹为0，但两组统计学上无显著性差异（P=0.15）。导管移位后，2例行腹部手法按摩、清洁灌肠等非手术方法复位成功，3例行外科开放手术复位；网膜包裹患者1例拔管后改血透，1例行外科开放手术治疗后继续行腹膜透析。超声组4例（13.3%）行非计划再次手术，肾镜组0例，两组具有显著统计学差异（P=0.038）。超声组及肾镜组分别有2及1例出现渗漏，两组渗漏无显著性差异（P=0.554）,出现渗漏后予起始小剂量（500 mL）腹透液留腹透析或停腹透1周均可治愈。超声组有3例、肾镜组有2例出血，表现为隧道出口处渗血1例，皮肤切开渗血1例，腹透液呈洗肉水样3例，两组出血无显著性差异（P=0.64）。予局部压迫、使用常温腹透液及止血药等治疗后症状均消失。两组均未出现腹透相关性感染。

2.2 手术费用 手术当日耗材及手术费用比较。超声组：Medcomp腹透穿刺套件包3500元，钛接头及九寸连接短管585元，腹透置管手术费400元，合计4485元；肾镜组：百特Tenckhoff直型腹透导管495元、钛接头及九寸连接短管585元，腹透置管手术费400元，气腹针、肾镜使用费及一次性扩张器及鞘管的费用700元，合计2180元。

2.3 手术时间 超声组手术时间为（33.37±4.85）分钟，肾镜组手术时间为（26.4±4.15）分钟，两组具有显著统计学差异（P=0）。

2.4 导管技术生存率 在1年随访中，超声组1例因网膜包裹退出腹透改血透，1例术后3月因疝气改为血透。肾镜组1例于腹膜透析6月出现胸腹瘘而退出腹透改为血透。超声组经干预后，1年内的腹透技术生存率93.3%与肾镜组的96.7%无显著性差异（P=0.544）。见图1。

图1 导管技术生存率（1.肾镜组，2.超声组）

3 讨论

超声引导下经皮穿刺法腹膜透析置管术实际操作中存在腹膜透析置管导丝显像不清、导丝推进受阻、导丝送达不到位等问题，仍是盲法半盲法置管，而肾镜辅助的经皮穿刺法腹膜透析置管术为全程可视化置管。本研究结果显示，超声组导管移位发生率明显高于肾镜组，并且出现2例网膜包裹。穿刺过程中穿刺针进入过深致穿透网膜，导丝穿过部分网膜，鞘管在超声下放置不到位，术中不断调整导丝鞘管位置可刺激并加剧网膜及肠管活动，以上因素均可导致导管移位或网膜包裹。肾镜组未发生导管移位，与肾镜组为可视化置管，边送入肾镜边注入生理盐水等可保证置管不贯穿网膜，操作时间短，导丝鞘管放置位置准确，对肠道刺激小等有关。

非计划再次手术是手术质量的重要评价指标，一旦发生，将显著增加患者的住院时间和住院费用，威胁患者安全[11-12]。发生导管移位及网膜包裹往往需手术干预治疗，后者即为非计划再次手术，本研究提示超声组较肾镜组的非计划再次手术率明显增加，二者差异有统计学意义。肾镜组能通过减少腹透导管移位、网膜包裹来减少非计划再次手术的发生。

超声组发生导管移位、网膜包裹经积极治疗后，超声组与肾镜组的1年的腹透技术生存率都较高（93.3% VS 96.7%），两组没有明显差异（P=0.544）。其他常见并发症如渗漏、出血等，两组没有显著性差异，与文献报道的相同[8]。两组在观察期内均未出现腹透相关性感染，这与我们严格的无菌手术操作，对患者或家属认真的教育培训及考核等有关。

在现行医保政策及医院耗材管理条件下，使用Medcomp腹透置管穿刺套件包行超声下经皮穿刺腹透置管术，其手术当日费用明显高于使用普通导管及耗材的肾镜法经皮穿刺腹透置管法，且还不包括出现并发症如导管移位或网膜包裹后非计划再次手术的费用及延长的住院时间，因此，从节约医保资金及患者个人医疗费用角度，肾镜辅助的经皮穿刺腹透置管法更具优势。

本中心使用超声引导的经皮穿刺腹膜透析置管过程中，手术时间明显比肾镜法长，并且比国内其他中心使用相同方法的时间长[4-5]。可能与手术时间计算标准不同，与我们超声探头使用不熟练，鞘管导丝受大网膜、肠管活动等影响在超声中显像不清晰时需不断地调整探头、导丝和鞘管的位置等有关。而肾镜组手术时间短，与肾镜下操作可视化有关，在可视状态下可直接将鞘管准确放置在子宫直肠窝（女性）或膀胱直肠窝（男性）。超声在腹部穿刺引导中的应用需丰富的经验。超声组的并发症较多与操作者未经过正规超声使用培训，超声使用不熟练及超声显像自身的局限等因素有关，加强培训后相关并发症可能会减少，手术时间可能会缩短。肾镜使用则相对简单，培训时间短，可以做到直视下置管。

总之，肾镜辅助的经皮穿刺腹膜透析置管法在导管移位、网膜包裹、非计划再次手术、医疗费用及手术时间等方面较超声引导下经皮穿刺法腹膜透析置管术有明显优势，在术后的渗漏、出血、腹膜透析相关感染等并发症方面及长期的（1年）腹透导管生存率方面两组无明显差别。笔者认为，肾镜辅助的经皮穿刺腹透置管法是对超声引导的经皮穿刺腹透置管法的改良，即保留了其微创的特点，又使置管过程可视化，达到精确置管的目的，可减少导管移位、网膜包裹等并发症的发生，减少非计划再次手术率，节约医疗费用及缩短手术时间。

肾镜辅助的经皮穿刺法腹膜透析置管术较超声引导下经皮穿刺腹膜透析置管术导管移位的并发症少，非计划再次手术少，手术时间短，费用低。两种穿刺法腹透置管法1年内的技术生存率相当。肾镜辅助的经皮穿刺法腹膜透析置管术在临床有推广应用价值。