高容量血液滤过联合常规液体复苏治疗 重症感染性休克患者的疗效观察

林海曼，黄 健

（海南省万宁市人民医院重症医学科，海南 万宁 571500）

重症感染性休克多是由病原微生物感染所引起的急危重症，病情较为严重时，会导致患者组织细胞发生缺血、缺氧情况，并发生功能障碍及代谢性紊乱等，进一步诱发多器官衰竭，危及患者生命健康。传统的治疗方法是对原发病灶进行处理，然后引流感染灶，再进行液体复苏和抗感染治疗，可维持患者呼吸通畅，缓解患者临床症状[1]。高容量血液滤过（HVHF）属于血液净化技术的一种，是治疗危重症患者的重要手段，是指在重症感染性休克患者血液净化过程中，不采用透析液，而持续补充一定量的置换液（在血管的通路中），待血液与置换液混合后，以相同的速度进行超滤，可清除体内过多的水与毒素，对患者内环境影响小[2]。基于此，本研究主要探讨HVHF联合常规液体复苏对重症感染性休克患者的临床研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2018年4月至2021年4月海南省万宁市人民医院收治的90例重症感染性休克患者，按照随机数字表法分为对照组（45例）和观察组（45例）。对照组患者中男性23例，女性22例；年龄40～80岁，平均（51.15±5.12）岁；感染部位：10例胸腔，11例肺部，19例腹部，5例其他部位。观察组患者中男性22例，女性23例；年龄41～79岁，平均（51.17±5.13）岁；感染部位：13例胸腔，9例肺部，17例腹部，6例其他部位。比较两组患者性别、感染部位、年龄等基线资料，差异均无统计学意义（均P＞0.05），组间具有可比性。纳入标准：与《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）》[3]中的诊断标准相符合者；尿少、酸中毒等灌注不足表现者；感染病灶明确且出现全身炎症反应综合征者等。排除标准：合并严重脑出血、脑损伤、脑创伤者；合并恶性肿瘤者；合并心脏疾病、心肌梗死者等。本研究经院内医学伦理委员会批准，所有患者家属均签署知情同意书。

1.2 治疗方法 所有患者均采用常规抗感染、抗休克、抗电解质及酸碱失衡等治疗。对照组患者在此基础上实施液体复苏治疗，确保患者呼吸道通畅，采用机械辅助通气，对患者的感染部位、痰液、血取样后进行病原菌培养，根据检测结果进行高敏感性抗生素抗感染治疗，再使用肾上腺糖皮质激素，以维持内环境稳定，即65～90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的平均动脉压，60%～85%的静脉血氧饱和度，8～12 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）的中心静脉压，必要时可输注红细胞，于6 h内达到液体复苏的目的[4]。在此基础上，观察组患者于液体复苏6 h内行HVHF治疗，建立血管通路，选择右侧股静脉（或颈内静脉）进行插管，留置单针双腔导管，使用连续性血液净化装置[金宝肾护理产品（上海）有限公司，型号：PRISMAFLEX ADSORBA 300 kit]进行HVHF治疗，控制血液滤过器[金宝肾护理产品（上海）有限公司，型号：PRISMAFLEX AN 69]的血流量在200～220 mL/min，置换液流量控制在50～60 mL/min，液体清除量控制在200 mL/min。治疗期间实施低分子肝素钠静脉注射行抗凝血治疗，最初使用剂量为3 000 U，后维持在500 U/h，滤过器更换时间为1次/d。两组均于治疗后3 d评估临床指标。

1.3 观察指标 ①治疗前与治疗后3 d多器官功能障碍综合征（MODS）[5]量表评分、急性生理学及慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）[6]评分：MODS评分总分24分，APACHE Ⅱ评分总分71分，两项评分分值越低则表示患者的临床恢复越好。②治疗前与治疗后3 d器官功能指标：采集患者空腹静脉血约5 mL，取其中3 mL静脉血，以3 000 r/min的转速，离心15 min后取血清，采用全自动生化分析仪（广州埃克森生物科技有限公司，型号：EC9400）检测血清血肌酐（SCr）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、总胆红素（TBiL）水平；另采集2 mL动脉血，采用动脉血气分析仪（武汉明德生物科技股份有限公司，型号：ST2000）检测动脉血氧分压（PaO2）、吸入氧浓度（FiO2），并计算氧合指数（OI）， OI=PaO2/FiO2。③治疗前与治疗后3 d免疫功能指标：血液采集方法同②取剩余2 mL静脉血，采用流式细胞仪（深圳唯公生物科技有限公司，型号：EasyCell 103A0）检测外周血CD4+、CD8+百分比，并计算CD4+/CD8+比值。④治疗前与治疗后3 d炎症因子：血液采集、血清制备方法同②，采用酶联免疫吸附实验法测定血清白细胞介素-6（IL-6）、C-反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）水平。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件分析数据，MODS、APACHE Ⅱ评分，器官功能相关指标，免疫功能指标，及炎症因子指标均符合正态分布且方差齐，以(±s)表示，行t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者MODS、APACHE Ⅱ评分比较 治疗后3 d两组患者MODS、APACHE Ⅱ评分均较治疗前显著降低，观察组显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组患者MODS、APACHE Ⅱ评分比较( ±s , 分)

表1 两组患者MODS、APACHE Ⅱ评分比较( ±s , 分)

注：与治疗前比，*P＜0.05。MODS：多器官功能障碍综合征；APACHE Ⅱ：急性生理学及慢性健康状况评分系统Ⅱ。

组别 例数 MODS评分 APACHE Ⅱ评分治疗前 治疗后3 d 治疗前 治疗后3 d对照组45 17.12±1.96 15.72±1.42*25.78±2.96 21.78±2.72*观察组45 17.05±1.94 13.47±1.36*25.71±2.94 19.82±2.68*t值 0.170 7.676 0.113 3.443 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 两组患者器官功能相关指标比较 治疗后3 d两组患者OI、PaO2水平均较治疗前显著升高，观察组显著高于对照组，血清SCr、ALT、TBiL水平均较治疗前显著降低，观察组显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者器官功能相关指标比较( ±s)

表2 两组患者器官功能相关指标比较( ±s)

注：与治疗前比，*P＜0.05。OI：氧合指数；PaO2：动脉血氧分压；SCr：血肌酐；ALT：丙氨酸氨基转移酶；TBiL：总胆红素。1 mmHg= 0.133 kPa。

组别 例数 OI(mmHg) PaO2(mmHg) SCr(μmol/L)治疗前 治疗后3 d 治疗前 治疗后3 d 治疗前 治疗后3 d对照组 45 238.96±38.75 319.85±41.82* 107.45±10.84 137.82±11.89* 129.75±12.52 91.72±9.07*观察组 45 239.71±39.41 378.76±41.89* 109.48±10.89 148.76±12.78* 127.86±12.43 87.19±8.41*t值 0.091 6.676 0.886 4.204 0.719 2.457 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05组别 例数 ALT(U/L) TBiL(μmol/L)治疗前 治疗后3 d 治疗前 治疗后3 d对照组 45 118.72±11.83 91.75±9.07* 39.78±3.82 29.76±2.19*观察组 45 117.59±11.79 67.82±6.79* 38.76±3.79 16.98±1.98*t值 0.454 14.168 1.272 29.038 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 两组患者免疫功能比较 治疗后3 d两组患者外周血CD8+百分比显著低于治疗前，且与对照组比，观察组显著降低；而两组患者CD4+/CD8+比值及观察组外周血CD4+百分比显著高于治疗前，且与对照组比，观察组显著升高，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者免疫功能指标比较( ±s)

表3 两组患者免疫功能指标比较( ±s)

注：与治疗前比，*P＜0.05。

组别 例数 CD4+(%) CD8+(%) CD4+/CD8+治疗前 治疗后3 d 治疗前 治疗后3 d 治疗前 治疗后3 d对照组 45 23.78±2.96 24.67±2.98 27.96±2.07 22.78±1.96* 0.86±0.12 1.08±0.19*观察组 45 24.17±3.05 31.82±3.18* 27.63±2.05 19.75±1.82* 0.87±0.16 1.61±0.21*t值 0.616 11.006 0.760 7.599 0.335 12.554 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 两组患者炎症因子水平比较 治疗后3 d两组患者血清IL-6、CRP、PCT水平均较治疗前显著降低，观察组显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表4。

表4 两组患者炎症因子水平比较( ±s)

表4 两组患者炎症因子水平比较( ±s)

注：与治疗前比，*P＜0.05。IL-6：白细胞介素-6；CRP：C-反应蛋白；PCT：降钙素原。

组别 例数 IL-6(ng/L) CRP(mg/L) PCT(ng/L)治疗前 治疗后3 d 治疗前 治疗后3 d 治疗前 治疗后3 d对照组 45 89.72±8.09 78.72±7.19* 175.78±17.85 89.76±8.07* 11.96±1.89 4.52±0.92*观察组 45 86.98±8.03 63.78±7.06* 173.83±16.78 62.18±7.82* 11.79±1.85 1.85±0.62*t值 1.613 9.946 0.534 16.464 0.431 16.144 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 讨论

重症感染性休克会导致患者代谢紊乱、细胞损害及多器官功能障碍，临床表现为皮肤苍白、恶心、呼吸窘迫、呕吐等症状。常规液体复苏以纠正低血容量、保障有效心输出量和器官的血流灌注为治疗原则，虽具有一定治疗效果，但部分患者可出现急性呼吸窘迫综合征、多器官功能障碍综合征等并发症，治疗效果不 理想。

HVHF能够维持内环境的稳定，减少血管活性药物的使用和补液量，发挥保护肾脏的功能；同时HVHF还可对血液中的炎症细胞因子和毒素、胰酶进行有效清除，抑制单核巨噬细胞的激活，达到纠正机体酸碱失衡状态的效果，可促使机体各项功能指标保持平衡状态，进而减轻感染程度，改善器官功能，利于患者预后恢复[7]。感染性休克最易累及的器官就是肾脏，SCr、TBiL作为常见的肾功能指标，其水平升高提示患者肾功能受损严重；ALT存在于人体肌肉、器官组织中，一旦患者肝脏受损，会使大量ALT释放于血液中，进而增加血液中ALT含量，造成患者肝功能超负荷。同时重症感染性休克患者通常组织灌注不足、血氧浓度降低，使OI、PaO2水平降低，导致机体血流动力学不稳定[8]。本研究结果显示，治疗后3 d观察组患者MODS、APACHE Ⅱ评分及血清SCr、ALT、TBiL水平均显著低于对照组，OI、PaO2均显著高于对照组，说明重症感染性休克患者应用HVHF联合常规液体复苏治疗可改善临床症状，改善各器官功能状态。

感染性休克患者会伴有“免疫失调”现象的发生，当机体出现免疫抑制后，患者机体内T淋巴细胞活性会下降，使CD4+百分比降低，CD8+百分比升高。IL-6可诱导多项炎症细胞因子在机体内聚集，进而损伤机体血管内皮细胞，加重重症感染性休克患者病情；CRP具有参与机体防御反应的能力，可激活补体进而引发重症感染性休克患者多器官衰竭；当重症感染性休克患者机体发生严重的感染时，PCT水平可明显上升，机体会出现全身性炎症反应综合征，造成多种器官发生功能障碍，从而加重病情[9]。HVHF可通过持续性的血液滤过操作，单次滤过时间在12 h，且治疗连续3 d，使机体的炎症因子、内毒素等有害物质得以快速清除，同时还可避免对机体血管内皮功能造成损伤，减轻对氧化应激反应的影响，以此提高免疫系统功能，重塑免疫内环境稳态[10]。此外，HVHF通过增加置换液输入量，提高大中分子溶质清除率，通过高分子滤过器的吸附、对流、渗透作用，降低促炎性介质浓度，减轻炎症损伤[11]。上述研究结果中，治疗后3 d观察组患者血清炎症因子水平、CD8+百分比均显著低于对照组，而CD4+百分比、CD4+/CD8+比值均显著高于对照组，说明应用HVHF联合常规液体复苏治疗重症感染性休克患者可减轻机体炎症反应，提高免疫功能。

综上，应用HVHF联合常规液体复苏治疗重症感染性休克可改善患者机体血流动力学及器官功能，同时减轻炎症反应，提高患者免疫力，效果显著，今后临床治疗重症感染性休克时可大力推广应用。