经鼻湿化快速充气交换通气对肥胖患者麻醉诱导时安全窒息时间的影响

张少锋 章丹辉 任秋生

安全窒息时间是指脉搏血氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO2）降低至安全阈值（95 %）之前的呼吸暂停时间。全麻诱导前对患者实施预给氧（去氮给氧）能够延长安全窒息时间，为气管插管操作提供充足的时间。但是，肥胖患者耗氧量增加，功能残气量减少，氧储备下降，安全窒息时间缩短[1～4]。研究表明，经鼻湿化快速充气交换通气（transnasal humidified rapid-insufflation ventilatory exchange，THRIVE）能够延长非肥胖人群在麻醉诱导期间的安全窒息时间[5]，实现呼吸停止状态下的被动氧合，即窒息氧合。但是该技术对于肥胖患者是否有效和安全，目前尚不清楚。本次研究选择全麻手术的肥胖患者为观察对象，拟探讨基于THRIVE 的窒息氧合技术对肥胖患者麻醉诱导时安全窒息时间的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2022 年1 至7 月于杭州市第九人民医院行择期手术的患者50 例，其中男性34 例、女性16 例；年龄（27.87±10.71）岁；体重指数（body mass index，BMI）为（36.17±8.08）kg/m2。纳入标准为：年龄20～60 岁，美国麻醉医师协会（American society of anesthesiologists，ASA）分级为Ⅰ或Ⅱ级，接受全身麻醉，BMI≥30 kg/m2。本次研究获本院伦理委员会批准。所有患者签署书面知情同意书。排除标准为：①未控制的慢性阻塞性肺疾病、哮喘；②控制不佳的高血压、心脏病；③存在胃食管性反流疾病和预计困难气道。通过随机数字表法将患者分为窒息氧合组（H 组）和对照组（C 组），各25 例。两组患者年龄、性别、BMI、ASA 分级和Mallampati 分级比较见表1。两组患者一般情况比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

表1 患者一般情况比较

1.2 方法

1.2.1 THRIVE 设备的建立[5]中心供氧通过管道连接至流量计，流量计可提供最大70 L/min 的氧流量。经过流量计后的氧气通过加湿器连接至鼻导管。

1.2.2 操作方法 患者入室后开放外周静脉，监测心电图、SpO2、无创血压和脑电双频指数（bispectral index，BIS）。预给氧操作如下：患者仰卧位，头下垫薄枕。H组患者在40 L/min 的纯氧下用高流量鼻导管预给氧3 min。C 组患者在10 L/min 的纯氧下使用面罩预给氧3 min。嘱患者进行深慢呼吸。如果患者在预给氧3 min 后SpO2低于98%，则将其剔除本次研究。预给氧3 min 后，以丙泊酚2.5 mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg和罗库溴铵0.6 mg/kg进行麻醉诱导，并泵注丙泊酚6 mg/kg和瑞芬太尼0.2 μg·kg-1·min-1进行麻醉维持。BIS 值低于50 时，置入口咽通气道并双手法托下颌以确保气道通畅。H 组患者氧气流量增加至60 L/min，C组患者继续接受面罩吸氧。上述过程中均不进行辅助通气。收缩压低于诱导前血压20%时，给予麻黄碱6 mg。心率低于50 次/分时，给予阿托品0.5 mg。试验的终点为SpO2降至95%或呼吸暂停时间达到5 min。

试验结束，麻醉医师使用可视喉镜（由中国优亿公司生产）进行气管插管，并开始机械通气。潮气量6～8 ml/kg，频率12 次/分，吸呼比1∶2，氧浓度100%。

1.3 观察指标 记录安全窒息时间。安全窒息时间定义为呼吸暂停至SpO2降至95%的时间间隔，若始终保持在95%以上，则记录为5 min。记录通气初始时刻的呼气末二氧化碳（end-tidal carbon dioxide partial pressure，ETCO2），记录试验过程中的最低SpO2（从预给氧结束至插管后5 min）和恢复至基线SpO2的时间。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0 软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（）表示，两组间比较采用独立样本t检验。计数资料以例数表示，组间比较采用χ2检验。设P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者安全窒息时间、ETCO2、最低SpO2、恢复至基线SpO2的时间比较见表2。

表2 两组患者安全窒息时间、ETCO2、最低SpO2、恢复至基线SpO2的时间比较

由表2 可见，H 组患者的安全窒息时间明显长于C 组，最低SpO2明显高于C 组（t分别=2.24、2.94，P均＜0.05）。其中H 组有7 例，C 组有2 例在呼吸暂停时间达到5 min时SpO2未降至95%。两组患者机械通气即刻的ETCO2比较，差异无统计学意义（t=1.79，P＞0.05）。与H 组比较，C 组患者SpO2恢复至基线水平的时间更长（t=4.67，P＜0.05）。

3 讨论

全世界范围内，肥胖人群的数量呈急剧上升趋势，这给麻醉医生带来了诸多挑战，包括阻塞性睡眠呼吸暂停、通气不足、困难插管和代谢综合征相关的合并症等。肥胖导致机体的呼吸力学和通气换气生理过程发生了改变，耗氧量增加，功能残气量减少[1～4]。因此，即使在全麻诱导前给予完善的预给氧，仍可在呼吸暂停后迅速出现低氧血症[1～5]。既往研究表明，肥胖患者在麻醉诱导时实施低流量鼻导管给氧，其安全窒息时间得到了一定程度的延长[1]。另一项研究在肥胖患者行快速序贯诱导过程中实施低流量鼻导管给氧，17 名患者中有16 名在4 min 的呼吸暂停过程中，SpO2始终维持在100%[6]。目前，THRIVE 开始应用于窒息氧合，其流量可高达70 L/min。与低流量鼻氧技术相比，THRIVE 可产生流量依赖的气道正压，增加呼气末肺容量从而改善氧合，并且还能防止肺泡塌陷[5]。本次研究在肥胖患者全麻诱导前预给氧时给予THRIVE，结果显示其安全窒息时间平均可达到204.50 s，提示THRIVE技术对于改善肥胖引起的氧储备下降有良好的效果。这与针对非肥胖患者的研究结果相一致[7～9]。

本次研究结果显示，THRIVE 组患者在呼吸暂停至完成气管插管的过程中，最低SpO2高于面罩吸氧组，并且在机械通气开始后SpO2恢复至基线值所需的时间也短于面罩吸氧组（P均＜0.05），提示THRIVE 可降低患者出现严重低氧血症的风险，缩短低氧血症所持续的时间。本次研究两组患者在恢复通气后ETCO2未超过40 mmHg，提示设定5 min呼吸暂停并不会增加高碳酸血症的风险[7,10]。

本次研究存在以下不足：①排除了预计为困难气道和严重呼吸功能不全的患者，而事实上，肥胖患者常常合并心肺等多系统的功能减退。对于此类患者，常规预给氧的效果可能比本次研究纳入的患者更差，气管插管时出现低氧血症的风险更高。THRIVE 技术在此类患者中的应用效果值得进一步探讨。②未比较THRIVE 和低流量鼻氧对于改善肥胖患者安全窒息时间的效果。③窒息氧合技术应用的前提是上气道通畅[7～9]，因此在实施此项技术时需使用口咽通气道和托下颌。

综上所述，THRIVE 技术能够延长肥胖患者的安全窒息时间，增加氧储备，降低气管插管过程中低氧血症的风险。