基于“三部六病”理论探讨围绝经期综合征的病因病机及治疗

吕雯涛，董雪珊，张小花，张平芳，梁西平

（甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000）

围绝经期综合征（MPS）是指妇女绝经前后，卵巢功能减退引起的一系列躯体及精神症状群，临床常见阵发性烘热汗出、眩晕耳鸣、疲劳、焦虑、抑郁等，以45～55 岁女性多见，又称更年期综合征[1]。虽本症候群是一种常见正常生理现象，但约90%的女性常出现轻重不等的症状，病程迁延者，常影响女性正常的工作及生活，降低其生活质量。目前，西医治疗本病以激素替代疗法为主[2]，辅以心理治疗、五羟色胺再摄取抑制剂疗法等，虽可缓解临床症状，但存在停药后复发弊端，且不良反应较多，例如肥胖、肿瘤及血栓等风险增加。因受传统观念影响，患者较难接受激素治疗。基于对中医药治疗MPS 的数据挖掘及分析，中医药在治疗MPS 方面具有独特优势，将MPS 称为绝经前后诸症，根据症状又归为“盗汗”“百合病”“不寐”“脏躁”等范畴，多认为其乃绝经前后肾阴阳平衡失调，天癸渐竭所致，诸多医家从肾论治，但医圣张仲景以柴胡桂枝龙骨牡蛎汤从枢部论治[3]，经查阅文献发现二者皆能取得良好疗效。本研究就枢部—心血管—气血与MPS 的相关性进行探讨，以期为MPS 的防治提供新思路。

1 “三部六病”学说与枢部—气血的理论渊源

1.1 “三部六病”学说

“三部六病”学说是我国著名老中医刘绍武先生，基于《伤寒论》的学术思想，以现代医学为基础，结合多年临床经验所创立[4]。他将人体划分为三个解剖结构功能系统，在三部定位的基础上，根据疾病的阴阳属性而划分的六类证候，“三部六病”因而得名[5]。其包括三部六病辨证论治理论体系、整体气血论和局部证治观三部分[6]。其中人体中与外界相接触的部分和支撑机体的躯壳框架称为表部；人体中和饮食物相接触的部分为里部；人体中通过大血管与心脏相连的部分为枢部。三部为表部、里部、枢部（亦称半表半里部）。六病为太阳病、少阳病、阳明病、太阴病、少阴病、厥阴病。《素问》阴阳离合论“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢，太阴为开，厥阴为阖，在人体中，表为外与外界相同；里部在内，与饮食接触；半表半里居中，沟通表里上下气血，起中间的作用”[7]。因此，凡是和气血接触并发生关系的部分都属于枢部的范畴[8]。人体结构归属于三维空间，疾病的定位不出三部，病因多为某部气血失衡。枢部沟通表里气血，枢部气血失衡则百病皆生[9]。

1.2 枢部—气血理论

不论何种疾病,都是以六病为基础，且病位都离不开三部，病性也都不离阴阳二性[10]。《三步六病翼》中论及人体是立体结构，故从内到外分为里、半表半里、表；从上到下分为 上焦、中焦、下焦。凡受病必有病位，无非表里，上下。三焦理论虽由清代医家吴鞠通所提出，但早在仲景时期已在《伤寒论》平脉法中提及荣卫与三焦的关系，三焦依赖荣卫。“寸口脉微而涩，微者卫气不行，涩者荣气不逮，荣卫不能相将，三焦无所仰，身体痹不仁”。吴鞠通认为六经由表及里，由浅及深，须横看；三焦由上及下，亦由浅入深，须竖看。《素问》调经论中：“血气不和，百病乃变化而生”。病之本质不外乎阴阳寒热虚实。气血布散于三焦，表里内外。疾病本质于各部或各器官、脏腑的阴阳气血失和。“三部六病”理论中认为气血是三部生命活动的物质基础，气血均匀、按需供应三部，则三部能维持自身健康。各器官按其所需，适量适速地得到气血的供应，气血流动于各部。气血在人体内的正常循行,是保证生命活动的基础。气血循行正常,则人体生理功能正常,否则,百病由生。气血长期反复的、较规律的慢性偏逆导致了一系列慢性的整体性疾病[10]。

2 枢部—气血理论与MPS 的相关性

2.1 枢部—气血与MPS 的相关性

“三部六病”理论认为枢部是以心脏为中心的心血管循环系统，具体为心脏、血管、淋巴液。因血管、淋巴液穿插于表部、里部，介于二者之间，故又称为半表半里，沟通表里，起枢机作用。MPS 未见实质脏器受累，多表现为血管舒缩功能不稳定及自主神经、精神功能失调。因此，认为MPS 的病位为枢部，病机为枢部气血的运行紊乱，供需失衡。黎明至上午气血运行加速且偏外部，下午最快且偏于外，下午过多气血行于表部出现汗出。这一特性与MPS 患者潮热、汗出多见于下午相一致。枢部、里部气血不足则疲乏困倦，枢部气血不足，心脏失于濡养，出现心悸、怔忡，但检查无心脏器质损伤。也阐述MPS 患者出现心悸等症状而心电图等检查正常的异常现象。怒则气上，长时间情绪不宁，气血偏于上部，而下部相对缺血，形成上盛下虚，出现头痛、眩晕。枢部为表里部之枢纽，枢部异常，表里气血不能正常运转，好发昼夜颠倒，夜间失眠，白日嗜睡等症。枢部正常则血液、淋巴液促进组织代谢产物排出。枢部不利致使代谢产物堆积，成为致热物质，又因胸中为枢部血液循环量最大，故MPS 患者易出现胸中烦热。致热物质耗伤津液，出现泌尿生殖症状，阴道干涩、尿痛等症。代谢产物对味觉刺激出现口苦。枢部气血紊乱不能沟通表部、里部气血，表部气血失衡出现自汗。女性月经来源于里部气血充足及运行正常，里部气血紊乱不能规律行经。故MPS 患者出现月经量减少，甚则闭经，气血运行紊乱出现经期延长，周期紊乱等。

2.2 基于现代医学论述枢部—气血理论与MPS的相关性

研究表明围绝经期妇女最常见的症状是疲劳（54.24%），这是唯一的一种症状，占所有症状的50%以上。症状依其比例依次为头晕（44.63%），失眠（40.68%），头痛（38.98%），潮热和盗汗（32.02%），心悸（31.45%）[11]。MPS 疾病与妇科常见疾病的区别主要为MPS 患者以自主神经功能紊乱为主，临床表现为症状较多，且复杂，涉及多系统，甚至出现难以解释的症状（部分患者出现的皮肤蚁行感）且相关检查未见明显异常，严重影响围绝经期女性生活质量。因此，改善患者的症状是MPS 治疗的终极目标。MPS 的病因多为神经内分泌、氧化应激损伤、细胞因子及社会心理等[12]。其中神经内分泌因素被广泛认可，发病机制是卵巢功能的减退，继发雌孕激素水平下降，导致下丘脑—腺垂体—卵巢轴紊乱，最终引起内分泌功能紊乱[13]。雌激素水平的过度下降，致使下丘脑—垂体—卵巢轴或肾上腺等功能紊乱，从而导致人体内的激素水平、神经递质、细胞因子等失衡是围绝经期综合征发生的最根本原因[14]。研究认为与下丘脑神经递质的活性和含量改变有关。主要包括：儿茶酚胺（多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素）和5-羟色胺（5-HT）[15]。5-羟色胺可刺激微丝收缩，改变细胞间隙的宽度和细胞连接的紧密程度，影响血管的通透性[16]。枢部气血调控血管的收缩，气血失衡则血管收缩失衡，进而出现潮热、盗汗等诸多症状。

3 “三部六病”之枢部—气血理论指导下MPS 的临床治疗

《素问》阴阳离合论“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢”可知少阴、少阳均为主枢，是阴阳转换，出入内外，燮理开合之机，即是人体之太极。《伤寒论》也总结为开、阖、枢，人体气机的转运，而三者关系的关键则在于“枢机”功能的正常。“三部六病”理论在此基础发挥，提出恢复枢机气血运行是治疗MPS 的关键。《伤寒论》第四卷中提及“伤寒五六日，已发汗而复下，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热心烦者此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之”。主治枢机不利。方中柴胡清胆热，调气机，配黄芩一升一降，和解枢部。天花粉配合二药清解枢部郁热，促进枢部代谢产物所致的致热物质排泄。桂枝、干姜味辛属木，桂枝为木中木，姜为土中木，二者可恢复枢机之气机。《神农本草经》言牡蛎味咸，平主惊恚怒气，故降枢部上逆之气血。诸药共奏疏解枢部气血，枢部气血平和，则表部、里部气血运行正常，进而MPS 症状缓解。

4 典型医案

张某某，女，49 岁，2019 年9 月12 日初诊。主诉：月经周期紊乱伴失眠1 年。患者诉既往月经规律，近1 年出现月经周期推后，约2 到3 月一行，经期2～3天，量少，色黯，末次月经为2019 年7 月23 日，伴入睡困难，眠浅易醒，夜间汗多，以头颈部多见。刻证见：烦躁易怒，烘热汗出，口苦、口干，腰酸痛，头晕，乏力，纳食欠佳，大便干，小便可。舌黯，苔薄黄，脉弦数。诊断：绝经前后诸证，中医治疗以疏肝理气，养血安神为主，佐以滋阴清热之品，方用柴胡加龙骨牡蛎汤加减，药物组成：柴胡18 g，桂枝6 g，龙骨15 g，牡蛎15 g，茯神10 g，合欢花10 g，党参12 g，黄芩6 g，当归12 g，熟地12 g，知母9 g，甘草6 g。共10 剂，水煎服，日一剂，分早晚饭半小时后服用，并嘱患者畅情志，适量运动，饮食清淡，禁食生冷、辛辣刺激食物。2019 年9 月22 日二诊：患者诉睡眠、情绪、口苦、纳食改善，二便正常，仍感入睡困难、乏力，舌黯、苔薄白，脉细。在原方基础上，去黄芩、知母，党参增至15 g，加制远志10 g，醋五味子10 g，山药12 g。共10 剂，患者诸症均不明显，后续可服用坤泰胶囊以巩固治疗。

患者围绝经期女性，烦躁易怒，烘热汗出，腰部酸痛，头晕乏力，纳差均为典型绝经前后诸证表现。治疗以疏肝理气，养血安神为主，佐以滋阴清热，方中柴胡疏解少阳，黄芩清热燥湿，二者配伍，一升一降，调和枢部气机，清解枢部郁热；龙骨、牡蛎重镇安神，敛汗，桂枝通心阳，助血脉，茯神、合欢花解郁养心安神，共为臣药；当归养血活血，佐以知母、黄柏清热养阴，全方恢复枢部阴阳平衡与气血流通，使诸症自消。

5 结语

近年来社会经济快速发展，全球老龄化加重，MPS是女性由育龄期步入老年期的重要生理阶段，对女性而言，承受诸多压力，各项因素促进MPS 的发病，严重影响围绝经期女性的生活质量，故有效防治MPS，提高围绝经期女性生活质量成为临床亟待解决的问题。MPS 临床表现多样，个体差异性大，单一治疗手段虽能取得一定疗效，但总体效果仍不够理想，防治MPS，西药起效迅速，中医药亦具独特优势，著名老中医刘绍武先生提出的“三部六病”—枢部气血理论对于该疾病具有指导意义，以期为临床治疗提供新思路。