人工真皮在急诊手外伤中的应用

秦宇星，任前贵

（1.内蒙古医科大学第二附属医院 手外科，内蒙古自治区 呼和浩特 010010；2.急诊科)

手是直接与外部接触最主要的器官，是身体最灵活，也是最重要的劳动器官。随着我国机械化的进步，意外所致的手外伤越来越多。在急诊外科最常见的便是手部皮肤软组织缺损，且大都伴有骨骼和肌腱外露。一般的治疗方法有残端修整、全厚皮自体移植、皮瓣（邻指皮瓣、推进皮瓣、岛状皮瓣、游离皮瓣、穿支皮瓣、鱼际皮瓣、腹部及交互皮瓣等）修复、人工真皮修复等，其全厚皮自体移植被认为是金标准[1]，但这些方法都各有优势及缺陷。随着人们对修复术后外观要求的不断提高以及对手部功能重要性的认识加深，人工真皮修复凭借自身优势，在手、足皮肤缺损及烧伤方面治疗出现的频次越来越多。2019年10月-2020年12月我科采用双层人工真皮修复12例手部缺损患者，取得满意疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组12例，男8例，女4例；年龄30～50岁，平均43岁。12例均有手部皮肤软组织缺损，其中骨骼、肌腱等深部软组织外露9例，单纯手部皮肤缺损3例；合并甲床损伤5例，手指末节缺损6例。创面缺损面积：0.8 cm×0.8 cm～1.2 cm×2.1 cm。本研究与患者签署知情同意书，经急诊彻底清创后应用双层人工真皮覆盖创面。

1.2 手术方法

指根麻醉或局部麻醉下手术。创面反复用双氧水、碘伏、生理盐水冲洗，尽可能清除坏死组织，修整皮缘。肌腱外露者，清除周围污染组织，保护腱膜；骨外露者，采用咬骨钳咬除部分骨骼，与皮肤齐平，并用弯钳修整使骨面光滑圆钝；甲床受损者，采用5/0吸收线修复，出血点用电凝止血（用止血带者，松开止血带或指根皮条观察，充分止血），再次生理盐水冲洗。期间将人工真皮浸泡于无菌生理盐水中3～5 min后，换无菌生理盐水再浸泡3～5 min。修剪人工真皮需稍大于创面，如有骨外露，需刮取部分人工真皮的胶原蛋白成分先覆盖指骨外露处，再将裁剪的人工真皮叠加覆盖创面并间断缝合固定，在人工皮上打孔以利于渗液引流。缝合后，纱包打包加压固定。

1.3 术后处理

术后应用抗生素24 h，连续3 d每日更换敷料，之后隔日或隔2 d换药观察，如硅胶膜下有积液，及时给予排除。术后2周拆除纱包，继续换药观察创面真皮组织生长情况，并指导拇指功能训练。术后2～3周，撕开上层硅胶层，再在新生真皮组织上植入薄断层皮肤，对于创面面积较小者，不需再次植皮（图1-3）。除抗生素治疗外，辅助应用镇痛药物2 d。

图1 人工真皮覆盖创面（拆除纱包）

图2，3 植入薄断层皮片2周正、侧位

2 结果

术后2周拆包，硅胶膜下胶原海绵层血管化良好，移植皮片均成活。术后1个月，2例缺损严重者较正常皮肤平整度稍欠佳，略低于周围组织（＜0.5mm），其他病例愈合平整，无明显瘢痕，功能活动恢复良好，但感觉恢复欠佳。5例于术后3周创面完全被新生真皮组织覆盖，周围组织血运良好，且缺损较小，未进行二期植皮，而是让创面自然上皮化，于术后50 d完全愈合（图4-6）。本组患者均获得2～4个月随访。术后2个月，植皮区外观恢复满意，颜色与正常皮肤接近，无明显色素沉着及瘢痕。甲床损伤者指甲生长。术后4个月，植皮区肤色与正常皮肤无明显差别，部分感觉恢复，患者满意。

图4 人工真皮覆盖前创面

图5 人工真皮覆盖创面

图6 人工真皮覆盖后4周外观

3 讨论

3.1 人工真皮结构

双层人工真皮修复材料是一种具有双层结构的创面修复材料，上层是半透膜性的医用硅胶层，其主要作用为保湿并对创面起保护作用，使用时背离创面；下层是可降解的、经交联处理的湿态胶原海绵层，可与创面直接接触，其能促进真皮组织生长，且随着真皮组织生长而降解。

3.2 人工真皮优点

⑴人工真皮可诱导缺损皮肤真皮组织发育，对有骨骼或肌腱外露者，人工真皮优于其他修复方式，对皮肤质量担忧也较小[2]；⑵手术操作简单，风险较小，易推广应用[3]；⑶对于指端缺损处可诱导细小的肉芽生长，无需二次植皮即可实现完全上皮化[4]；⑷可早期进行手部功能训练，消除纤维蛋白水肿，利于功能恢复，无特殊姿势护理；⑸有不确定的感觉恢复，Namgoong Sik等[5]认为人工真皮移植术后，创面感觉、运动恢复情况均优于岛状皮瓣移植术。

3.3 应用注意事项

本次研究发现在人工真皮的使用中需注意以下事项：⑴防止感染：无抗感染能力是人工真皮的一大缺陷，所以要求我们术中严格清创、止血引流。有研究表明，3 d、14 d是感染高发期[6]，所以术后要定期换药和观察，防止感染；⑵保护组织：人工真皮修复缺损时间和缺损面积与是否有其他组织外露有关，对于肌腱外露者，清除周围污染组织，严密保护腱膜，可以明显缩短愈合时间。对于骨外露者，有研究表明置入前进行钻孔、打磨可以加速血管化，且人工真皮结合负压引流被证实可加速血管化、减少感染和血肿。对于脂肪层的处理需谨慎，一般尽量选择保留，如有脂肪坏死、液化，或存在感染可能时，需切除。创面第一次使用人工真皮后仍存在骨、肌腱外露，如创面还不适合植皮，可再次使用人工真皮，直至外露骨或肌腱完全被血管化的下层所覆盖；⑶正确使用：人工真皮一次性使用，使用前应正确辨别其上下层；贴合应均匀平整，确保人工真皮能充分接触并紧贴创面；应用在关节部位时应注意固定好，关节不可弯曲，关节腔开放的创面应慎用[7]；⑷患者依从性：人工真皮修复最大的不足便是需要二次植皮手术，患者依从性差。但我们研究发现，未进行二次植皮，皮肤缺损也可愈合，但愈合周期稍延长。再次，治疗费用较传统治疗方式高，且费用与治疗尺寸相关，这便导致患者依从性较差，所以我们推荐应用国产双层人工真皮，其费用可大幅度降低，容易被患者接受。目前还没有前瞻性的研究来对真皮模板与传统方法进行比较。其次，我们发现二期植皮后，植皮处略低于周围组织（＜0.5 mm），但有研究表明，后期可以恢复[8]，且在后期换药中发现，过早地拆除人工真皮硅胶层可能是植皮处略低的主要原因之一；⑸术后注意：硅胶层下面的组织颜色由白色变为粉红色，表明胶原海绵层血管化充分，真皮组织形成。术后2个月内必须严格戒烟，并处于无烟环境，防止坏死破溃。

综上所述，人工真皮在急诊修复手部较小范围皮肤缺损中有着非常重要的地位，手术操作简单，疗效确切，可以使真皮样组织生长到基质层，并在暴露的骨和肌腱上血管化，为重建手术提供了强有力的选择。创面愈合后外形及功能满意，现已成为急诊手外伤治疗的供选方法之一。