衢州三级医院不同岗位外科护士临床危急值知识差异分析与对策

陈月卿 王霞 饶和平

1浙江省衢州市人民医院质控处，衢州324000；2浙江省衢州市人民医院结直肠外科，衢州324000；3衢州职业技术学院医学院护理教研室，衢州324000

危急值是指当某种检查结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到相关信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就会出现严重后果，失去最佳抢救机会。随着健康中国建设的推进，人们更加关注医疗护理质量，强化临床危急值管理与质量监督是医院持续改进医疗质量、保障医疗安全的重要措施[1]。国家卫生健康委员会三级医院评审标准(2020年版)对临床危急值管理提出了明确要求，临床护士在临床危急值管理中担任着重要角色[2]，在分级医疗背景下三级医院护理人员面临着加强临床危急值管理的新挑战。本项目组前期研究表明，相关三级医院外科护士临床危急值知识正确率低于内科护士，但是尚缺乏不同岗位外科护士正确率的调查分析[3]。为了解三级医院不同岗位外科护士临床危急值知识水平，并针对存在的问题提出解决对策，本项目组于2022年2～3月对浙江省衢州市3家三级医院外科护士临床危急值知识状况进行了专题抽样调查，现将有关情况报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用整群抽样方法，选择浙江省衢州市3家三级医院不同岗位外科护士为研究对象，根据研究因素8～10倍确定样本量，本研究因素包括一般资料、危急值培训教育情况和危急值知识专项指标等共计20项，预计样本200人。纳入标准：①外科病区在编在岗护士；②中级及以下技术职称护士。按照整群随机抽样，获取样本162人。其中，性别：男性5人，女性157人；学历：专科43人，本科119人；职称：无职称护士50人，护师58人，主管护师54人；科室：妇产科15人，骨科32人，胃肠、胰腺、肝胆、泌尿外科46人，心胸、血管、神经、乳腺和甲状腺外科32人，口腔科、眼科、耳鼻咽喉科等37人；工作年限范围：0.5～30年，工作年限(8.7±5.3)年。

1.2 研究方法

本研究采用问卷调查方法。根据《卫生部危急值报告制度》(2011版)，本项目组研究设计问卷调查表。问卷调查表分为一般资料(包括岗位、性别、职称、学历、护理工作年限)、危急值培训和教育情况(院内培训：由医院质控部门组织的医院危急值管理与报告的专题培训与学习；院外培训：参加院外危急值相关内容的专题培训或学术研讨；校内教育：护士在大学期间通过学习专业课程接受危急值相关内容的教育)、危急值知识专项指标内容。医院一般将以手术治疗为主的病区纳入大外科范畴，本研究所涉及的外科护士岗位划分为5大类(包括A类妇产科；B类骨科；C类胃肠、胰腺、肝胆、泌尿外科；D类心胸、血管、神经、乳腺和甲状腺外科；E类口腔科、眼科、耳鼻咽喉科等其他外科)。根据卫生部危急值报告制度(2011年版)和浙江省心电图危急值标准(2021年修订版)[4]，结合医院外科护理岗位实际情况，选取与其工作密切相关的16项内容作为观察指标，具体包括：时间管理模块指标(A模块)：A1病区护士接到危急值报告，最长应该在几分钟内通知主管/值班医师；A2当危急值评估处理后最长应该在多少小时内完成病程记录；A3从检验科确认危急值到实现各级报告，到最后病区处理完毕，最长应该在多少时间内完成；A4危急值处理的时间记录应当精确到什么程度。心电图模块指标(B模块)：B1常规心电图“长R-R间期”≥多少秒属于危急值；B2常规心电图“心动过缓平均心室率”每分钟<多少次属于危急值；B3常规心电图“心房颤动、心房扑动平均心室率”每分钟≥多少次属于危急值；B4常规心电图“室上性心动过速心室率”每分钟≥多少次以上表示危急值；B5下列哪种情况表示出现了“危急值”(涉及心房、心室有关扑动、颤动内容)。血液生化模块指标(C模块)：C1氧饱和度小于百分之多少以下，表示“危急值”；C2血清钾≥多少mmol/L，表示“危急值”；C3血清钠>多少mmol /L，表示“危急值”；C4葡萄糖高值>多少mmol /L，表示“危急值”；C5凝血酶原时间>多少秒，表示“危急值”；C6除了血液科化疗患者以外，血小板计数<？×109/L，表示“危急值”；C7中性粒细胞绝对值<？×109/L，表示“危急值”。单项选择，每项内容均设4个答案选项。对问卷调查表进行了信度和效度检测。信度检测测得Cronbach’s ɑ系数为0.802，重测信度为0.949；效度检测测得各条目与维度的相关性均在0.541～0.959，呈显著相关(P<0.05)。这说明本调查问卷具有很好的信度和效度。

由问卷星网(www.wjx.cn)创建问卷表，产生问卷二维码，在医院护理部协助下向162名外科护士推送二维码，由其匿名填写并提交问卷。问卷星前言中明确调查是为了科研目的，不与业务考核挂钩，烦请答卷者如实填写，以提高数据的真实性。

1.3 统计学处理

问卷星后台导出调查所获得的全部数据，采用SPSS 22.0软件对相关数据进行统计学处理，计数资料以频数和百分数[例(%)]表述，采用χ2检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 不同岗位外科护士临床危急值知识比较

3家三级医院不同岗位外科护士临床危急值知识总体正确率为66.4%，不同岗位外科护士正确率差异具有统计学意义(P<0.05)；其中，外科A类、外科B类、外科E类护士正确率较低。时间管理模块指标(A模块)总体正确率为71.6%，不同岗位外科护士正确率差异无统计学意义(P>0.05)。心电图模块指标(B模块)总体正确率为52.3%，不同岗位外科护士正确率差异具有统计学意义(P<0.05)；其中，外科A类、外科B类护士正确率较低。血液生化模块指标(C模块)总体正确率为73.5%，不同岗位外科护士正确率差异具有统计学意义(P<0.05)；其中，外科A类、外科B类、外科E类护士临床危急值知识的正确率较低。具体结果详见表1。

表1 浙江省衢州市3家三级医院162名不同岗位外科护士临床危急值知识正确率比较[例(%)]

续表1

2.2 不同职称外科护士接受临床危急值知识教育与培训情况比较

无职称护士、护师、主管护师接受院内培训的人数比较，其差异具有统计学意义(P<0.01)。具体结果详见表2。

表2 浙江省衢州市3家三级医院162名不同职称外科护士临床危急值知识教育与培训情况比较[例(%)]

3 讨论

3.1 外科护士“临床危急值时间管理知识”水平有待进一步加强

患者的临床危急值状况如果没有得到及时有效的处理将会危及生命，因此时间管理是危急值管理中的重要内容，这也反映了医院精细化临床护理管理水平。本研究结果显示，衢州3家三级医院外科护士临床危急值时间管理总体正确率为71.6%，仍然处于不理想状态。通过分析发现，“从检验科确认危急值到最后病区处理完毕标准总时间要求”指标正确率仅为57.4%，这提示外科护士对临床危急值从报告到处理完毕整个流程的时间紧迫意识还不够强，临床危急值的全程跟踪工作需要加强[5]。“危急值处理时间记录应当精确到什么程度”指标的正确率为67.9%，总体处于不理想状态，且不同岗位外科护士的正确率差异具有统计学意义(P<0.05)；其中，口腔科、眼科、耳鼻咽喉科等岗位的外科护士正确率明显低于妇产科、胃肠、胰腺、肝胆、泌尿、心胸、血管、神经、乳腺和甲状腺等岗位的外科护士，其差异均具有统计学意义(均P<0.05),分析其原因可能与后者遇到更多的危急值案例、实践记录工作经历较多有关。“当危急值评估处理后最长应该在多少小时内完成病程记录”指标正确率为77.8%，总体显示不理想状态，且不同岗位外科护士的正确率差异均具有统计学意义(均P<0.05)，主要表现为妇产科护士的正确率明显低于其他岗位外科护士，其差异均具有统计学意义(均P<0.05)。这说明妇产科护士对临床危急值记录的时间意识不够，影响了病历记录的规范性和质量[6]，需要引起医院质量管理部门的重视。

3.2 多数外科护士“临床危急值心电图知识”水平需要进一步提高

心电图危急值是指可以导致严重的血流动力学变化，从而危及患者生命的心电图改变[7]，如心室扑动和心室颤动等。心电图监测在病区也较为常见，识别出危险的心电图指标也是外科护士必须掌握的基本知识和技能。本研究结果显示，3家三级医院外科护士心电图危急值总体正确率仅为52.3%，处于严重不佳状态，尤其是妇产科、骨科护士正确率均明显低于其他各类岗位外科护士，其差异均具有统计学意义(均P<0.05)。这可能与妇产科、骨科病区患者心电图危急值现象出现较少有关，实践机会减少一定程度上引起不同岗位外科护士心电图危急值认知差异[8]；同时，由于心电图危急图像识别专业性较强，如“长R-R间期”“室上性心动过速心室率”等现象，外科护士不容易识别，从而影响了这2种岗位外科护士对临床危急值心电图结果的掌握，本研究提示要加强外科护士心电图危急值专项培训，提高其对心电图异常情形的识别能力。

3.3 部分外科护士“临床危急值血液检测”知识需要针对性培训

本研究结果显示，3家三级医院外科护士临床危急值血液检测知识总体正确率为73.5%，处于不理想状态，且不同岗位外科护士的正确率差异均具有统计学意义(均P<0.05)，其主要表现为胃肠、胰腺、肝胆、泌尿、心胸、血管、神经、乳腺和甲状腺等岗位外科护士的正确率明显高于妇产科、骨科及口腔科、眼科、耳鼻咽喉科等岗位外科护士，其差异均具有统计学意义(均P<0.05)，这可能与前者在临床护理工作中遇到的实践案例较多有关。本研究结果与马丽等[9]研究报道的泌尿科、脑外科护士正确率较高有一定吻合。进一步统计分析发现，本研究中部分指标表现出不同的特点，如骨科护士在“氧饱和度、葡萄糖高值、凝血酶原时间、中性粒细胞绝对值”4个指标上的正确率明显较低，而妇产科护士则在“血清钾、凝血酶原时间”2个指标上的正确率较低，其他岗位外科护士在“氧饱和度、葡萄糖高值、凝血酶原时间、血小板计数、中性粒细胞绝对值”5个指标上的正确率较低，这显示妇产科、骨科及口腔科、眼科、耳鼻咽喉科等岗位外科护士在临床危急值血液检测某些内容认知上的不足。造成这一现象的原因是复杂的，如骨科、口腔科等岗位外科护士可能与遇到氧饱和度、葡萄糖高值、凝血酶原时间、中性粒细胞绝对值等危急值案例较少、实践经历不够有关，而妇产科护士在血清钾、凝血酶原时间危急值上认知正确率较低，是否也存在同样的原因，值得我们在后续研究中加以观察。

3.4 提高外科护士临床危急值知识水平的应对策略

本研究结果表明，3家三级医院外科护士临床危急值知识总体正确率偏低(仅为66.4%)、不同岗位外科护士的认知不平衡、心电图危急值知识明显低下、有关危急值某些具体内容上不同岗位外科护士的认知也存在差异。此外，3家三级医院外科护士临床危急值知识院内培训、院外培训和学校教育率分别是88.9%、54.3%和64.1%，其中无职称护士的院内临床危急值知识培训率明显低于主管护师(P<0.01)，这反映出外科护士临床危急值知识院内培训和院外培训不全面、不充分，学校专业课程中危急值知识教育也不够。根据以上情况，本课题组组织高校、行业、医院专家进行了深入的讨论，研究了相应的对策，一致认为提高外科护士临床危急值知识水平应该从源头抓起，高校、行业和医院要形成可持续的协同战略。作为医学院校护理专业，是临床危急值知识教育的源头，护理专业课程中要强化临床危急值知识教学[10]，健康评估课程中要强化心电图技能训练，将临床危急值知识与技能纳入毕业顶岗实习考核内容。作为各级医学会和护理学会，可以举办临床危急值管理专题学术交流活动，按照护士不同职称举办心电图、血液生化等专项临床危急值学术培训与交流[11]，以促进医院临床危急值管理水平提升。而医院重点可以从以下几方面入手：将临床危急值知识和管理要求列入新入职护士培训计划；每年做好常态化全员培训；针对存在问题和不同岗位外科护士，实施重点、差异化分类培训；医院质量管理部门进一步加强危急值管理监督，做好评价、反馈和改进工作；建立危急值信息化管理平台[12]，实施闭环管理，注意设置提醒功能。我们认为，通过学校、行业和企业的协同策略，将有助于促进外科护士临床危急值知识水平的提升。

4 结语

本研究结果显示，外科护士临床危急值知识水平偏低，心电图危急值指标更为明显，不同岗位外科护士临床危急值认知正确率存在明显差异。本研究尚存在如下不足，一是部分观察组样本数偏少，后续研究中需要扩大样本量，并注意样本的适度分布；二是本研究样本仅来自衢州一个地区，只能代表当地3家三级医院外科护士临床危急值的认知水平，未来需要开展多中心研究，以扩大样本布点，提高研究结果的应用价值。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明陈月卿：提出研究思路、负责研究设计、实施调查与论文撰写；王霞：参与研究方案讨论、协助调查、论文修改；饶和平：负责研究方案设计指导、数据分析处理、论文修改