内镜治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的效果

李安全 周小微 陈嘉明 刘世滢▲

1.福建医科大学附属南平第一医院消化内科，福建南平 353000；2.福建医科大学附属南平第一医院检验科，福建南平 353000；3.福建省武夷山市立医院消化内科,福建武夷山 354300

食管胃底静脉曲张破裂出血（esophagogastric variceal bleeding，EVB）是肝硬化的首要致死原因以及上消化道出血常见病因[1-2]。其病情非常凶险，首次病死率高达33%[3]。短时间内有效止血是降低病死率的关键。内镜治疗或肝内门腔静脉分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）均能达到有效止血。TIPS因操作难度及条件等原因较难普及[4]，内镜下曲张静脉套扎术、内镜下组织胶注射术相对简单且容易做到，止血效果显著，成为临床首选。本研究采用回顾性对照研究，探索内镜治疗EVB的效果及安全性。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年7月至2021年1月福建医科大学附属南平市第一医院（我院）收治的95例EVB初次住院患者作为研究对象，入院时均无发热症状。纳入标准：①既往胃镜已确诊食管胃底静脉曲张；②CT提示食管胃底静脉曲张；③急诊胃镜明确EVB；④自愿参与本研究并签署知情同意书。排除标准：①心肌梗死、脑血管意外急性期患者；②急性非静脉曲张性出血患者；③肝硬化伴发门脉血栓或肝癌伴发门脉癌栓患者。纳入患者平均年龄（56.61±17.21）岁，其中病毒性肝炎后肝硬化87例、酒精性肝硬化4例、原发性胆汁性肝硬化2例、自身免疫肝炎1例、药物中毒性肝炎1例。采用回顾性研究，根据治疗方法不同分为对照组（n=30）和内镜治疗组（n=65），其中内镜治疗组包括单纯套扎组（n=25）、联合治疗组（n=40）。单纯套扎组（采用单纯食管静脉套扎，绝大多数仅为食管静脉曲张，其中4例食管胃底静脉曲张因胃底静脉轻度曲张且无红色征仅行食管静脉套扎）、联合治疗组（采用食管静脉套扎联合胃底组织胶注射，食管胃底静脉均有明显曲张）。肝功能根据Child-Pugh评分[5]，食管胃底静脉根据Sarin分类和静脉曲张根据Soehendra分度[6]。3组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性，见表1。本研究通过我院医学伦理委员会批准[批号:（2022）科研第（02）号]。

表1 3组患者基本特征比较

1.2 方法

1.2.1 药物治疗 对照组给予禁食、抑酸、生长抑素[海南双成药业股份有限公司，国药准字H20067476，规格：3 mg（按C76H104N18O19S2计）/支]、特利加压素[辉凌制药（中国）有限公司，国药准字H20140690，规格：1 mg（相当于特利加压素0.86 mg）/支]、头孢曲松钠[上海罗氏制药有限公司，国药准字H10983038，规格：1.0 g（按C18H16Na2O7S3计）/支]预防感染及扩容等。生长抑素首剂静脉注射0.25 mg后，持续0.25 mg/h、静脉泵入，持续至出血停止5 d。特利加压素首剂静脉注射2.00 mg，维持静脉微泵4～6 h用1.00 mg至出血停止72 h。单纯套扎组、联合治疗组内镜治疗后一般暂禁食24～48 h，术后停特利加压素，但仍持续静脉泵入生长抑素48 h，其余同对照组。

1.2.2 内镜治疗 ①单纯套扎组：行内镜下食管静脉套扎术。每例患者均先行胃镜检查（Olympus CLV-290SL），明确有食管静脉曲张。退镜安装套扎器[（爱尔兰COOK公司，国械注进20162025031，MBL-6-F）或（美 国Boston公 司，国 械 注 进：20162020733，7环套扎器）]，再次进镜至贲门。从齿状线曲张的静脉开始，由肛侧端向口侧端呈螺旋形密集套扎。如果观察到活动性出血点或血栓头，重点在出血位点或血栓头的下方及上方各套扎1环。②联合治疗组：予以联合治疗，即胃底静脉组织胶注射联合食管静脉套扎术。胃镜观察食管胃底静脉曲张情况后，首先注射针内预充聚桂醇注射液（陕西天宇制药有限公司，国药准字H20080445，规格：10 ml∶100 mg），注射针（美国Boston公司，国械注进20173156022，规格：23 ga×240 cm）精准刺入静脉内，迅速推注组织粘合剂（北京瞬康医用胶有限公司，国械注准20173654576）0.50～l.00 ml及空气2.50 ml，使聚桂醇及组织粘合剂注入曲张静脉内。退针尖至针鞘内，针鞘前端压迫止血数秒。偶有大量出血，可在原注射点或出血旁处予第2次注射，即可止血。组织胶用量根据曲张静脉直径决定，直径＞0.80 cm予以1.00 ml，直径＜0.80 cm则予以0.50 ml。该剂量既经济还可减少术后排胶溃疡出血。食管静脉套扎术同单纯套扎组。

1.3 观察指标及评价标准

根据患者呕血、便血、黑便、血压、心率、血红蛋白及病死情况判断3组止血效果。统计对照组、单纯套扎组、联合治疗组在8、12、24 h止血有效率及2周内、8周内、1年内的再出血率。止血效果判断标准如下，显效：临床治疗12 h内无活动性出血，生命征波动在正常范围内；有效：24 h内消化道无活动性出血，即患者无再呕血，排便时间明显延长，粪便由稀到成型等改变；病死：治疗期间仍反复呕血或排血便，最终病死[7]。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。比较并发症发生情况，统计内镜治疗后胸痛、发热、吞咽困难、腹痛、恶心及异位栓塞的发生率。

1.4 统计学方法

使用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，正态分布且方差齐的计量资料采用多因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验。计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，α=0.05为本研究的检验标准。P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组止血效果比较

单纯套扎组（92.00%）及联合治疗组（95.00%）的止血总有效率均显著高于对照组（66.67%），差异有统计学意义（P＜ 0.05）。联合治疗组的止血总有效率（95.00%）稍高于单纯套扎组（92.00%），差异无统计学意义（P＞ 0.05）。见表2。

表2 3组止血效果比较[n（%）]

2.2 3组不同时间止血有效率比较

单纯套扎组（92.00%）及联合治疗组（92.50%）在8 h内的止血有效率均显著高于对照组（33.00%），差 异 有 统 计 学 意 义（P＜ 0.05）。单 纯 套 扎 组（92.00%）及联合治疗组（95.00%）在12 h内的止血有效率均显著高于对照组（50.00%），差异有统计学意义（P＜ 0.05）。单纯套扎组（92.00%）及联合治疗组（95.00%）在24 h内的止血有效率均显著高于对照组（66.70%），差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表3。

表3 3组不同时间止血有效率比较[n（%）]

2.3 3组不同时间再出血率比较

单纯套扎组、联合治疗组在2周内、8周内再出血率均稍低于对照组，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。单纯套扎组（20.00%）、联合治疗组（10.00%）在1年内再出血率均显著低于对照组（70.00%），差异有统计学意义（P＜ 0.05）。联合治疗组在各个时间内再出血率均稍低于单纯套扎组，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。见表4。

表4 3组不同时间再出血率比较[n（%）]

2.4 内镜治疗并发症发生情况比较

单纯套扎组、联合治疗组并发症总发生率分别为48.00%、42.50%，单纯套扎组胸痛、吞咽困难、恶心发生率稍高于联合治疗组，而发热及腹痛发生率低于联合治疗组，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。见表5。

表5 内镜治疗并发症发生情况比较[n（%）]

3 讨论

EVB是肝硬化引起的最常见且最严重的并发症[8]，也是肝硬化最主要病死原因之一。EVB的治疗方法包括药物保守治疗、三腔二囊管压迫、内镜治疗（套扎、注射硬化剂和组织胶）、TIPS和手术治疗等。三腔二囊管、手术治疗的治疗效果较差及并发症发生率高。

药物保守治疗主要是通过降低门静脉压力。夏正新等[9]研究结果显示临床应用特利加压素联合生长抑素治疗EVB止血效果可靠。生长抑素止血机制是促进血小板聚集、提高胃黏液屏障及降低门静脉压力[10]。特利加压素可显著降低静脉曲张压力和静脉曲张壁张力，治疗EVB的疗效可靠[11]。食管胃底静脉曲张的内镜治疗包括注射硬化治疗、曲张静脉套扎治疗及组织胶注射术[12]。食管曲张静脉套扎是通过橡皮圈结扎曲张静脉，导致静脉闭塞及血栓形成，随后黏膜坏死，最终形成纤维瘢痕。聚桂醇作为硬化剂，作用于血管内皮细胞，引起血管炎症反应，进而使血管阻塞、纤维化，最后起硬化作用[13]。组织胶接触血液后，经血液中阴离子的作用下快速从液态变为固态栓子，可立即止血，同时可根除静脉曲张，达到预防出血作用[14-15]。聚桂醇起效较缓慢，而组织胶起效迅速，两者起互补作用。本研究栓塞术采用聚桂醇联合组织胶，聚桂醇作用较缓慢，可经过胃底静脉弥散至食管静脉，增强静脉栓塞、纤维化及硬化[16]。本研究应用硬化剂+组织胶+空气（新三明治）疗法[17]，该法优点是操作方便、操作流程优化。

本研究结果显示，单纯套扎组、联合治疗组止血总有效率以及在不同时间内的止血有效率均显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。提示内镜治疗止血效果显著优于药物保守治疗，内镜治疗EVB效果显著，该结果与张振林等[18]研究结论一致。单纯套扎组止血总有效率虽稍低于联合治疗组，但差异无统计学意义（P＞ 0.05）。表明两种方法对食管静脉曲张破裂出血疗效基本一致。

本研究结果显示2周内、8周内单纯套扎组、联合治疗组再出血率均稍低于对照组，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。远期即治疗后1年内单纯套扎组、联合治疗组再出血率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。提示单纯套扎组、联合治疗组远期均可显著减少再出血率，表明内镜治疗预防再出血均能取得良好疗效，与Li等[12]的研究结果类似。短期内对照组与内镜治疗组再出血率差异不大，考虑与对照组大量出血后，不可避免的血容量减少，间接导致门脉压力下降，食管胃底静脉曲张不同程度减轻及压力下降有关。对照组在8周后血容量、门脉压力缓慢恢复至出血前，再出血率明显升高。而单纯套扎组、联合治疗组可引起曲张静脉闭塞、纤维化，导致曲张静脉减轻甚至消失，从而导致再出血率低。联合治疗组的再出血率（10.00%）稍低于单纯套扎组（20.00%），差异无统计学意义（P＞ 0.05）。蒋波涛等[19]认为食管套扎近期可快速闭塞粗大曲张静脉，远期因原细小静脉变粗而再次出血。联合治疗组较单纯套扎组曲张静脉闭塞更完全，胃底曲张静脉完全闭塞可导致食管静脉血流量减少而不易复发，同时胃腔外分流道未受影响，故再出血率低。食管胃腔内曲张静脉完全闭塞，再出血率明显下降，与国内学者陈明锴团队观点一致[20]。

单纯套装组并发症主要为胸痛、吞咽困难等，联合治疗组并发症主要为发热、异位栓塞等。本研究结果显示，联合治疗组并发症总发生率稍高于单纯套扎组，但差异无统计学意义（P＞ 0.05），提示两种内镜治疗方案均安全有效。本研究并发症轻微，通过对症处理后均症状消失，未影响治疗效果。

综上所述，EVB内镜治疗适用于出血量大、短时间内反复出血且有生命危险的危重症患者，可作为紧急治疗手段，该技术安全有效且临床价值高，值得推广。本研究样本量较少，缺乏大量数据支持，将来可能需要更多大中心协作研究。