超声下关节囊周神经阻滞在老年髋关节骨折术中应用的进展

张 瑶 胡纯嘏 刘松华 曹理言

1.湖南中医药大学研究生院，湖南长沙 410208；2.南华大学附属长沙中心医院麻醉科，湖南长沙 410004

随着生活水平的提高，老年人发生髋关节骨折并接受手术治疗越来越常见，目前手术仍是其主要治疗方法。既往此类手术围手术期的麻醉主要为全身麻醉或椎管麻醉，但两种麻醉方式用于老年患者常导致术中血流动力学不稳定，不利于术后康复。近年来，神经阻滞因其操作方便，同时减少术中麻醉用药及镇痛效果强等特点，广泛应用于临床麻醉。目前常用于下肢手术的神经阻滞如髂筋膜 阻 滞（fascia iliaca compartment block，FICB）及股神经阻滞（femoral nerve block，FNB），不仅可以缓解术前体位摆放的痛感，还可以延长患者术后的补救镇痛时间[1]，且FICB较FNB术后镇痛效果佳[2]。但FICB因大量局部麻醉药物的使用，不仅阻滞股神经，而且增加了局部麻醉药物中毒风险、术后镇痛持续时间短及术后下肢肌无力等不良反应[3-4]；而腰方肌阻滞，在解剖结构不明显及针尖分辨率差的老年及肥胖患者的临床操作中，应用受限[5]。随着髋关节囊局部解剖结构的深入了解，关节囊周神经阻滞（pericapsular nerve group block，PENG-block）这一新型麻醉技术逐步应用于临床。PENG-block只有一个注射靶点，临床操作简单方便，若复合全身麻醉，可以减少术中阿片类药物的使用，降低术后恶心呕吐等并发症，缩短术后的苏醒时间，满足患者的舒适要求，更符合快速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念[6]。本文就PENG-block在老年髋关节骨折术后ERAS的研究进展做一综述。

1 髋关节囊的人体解剖与超声解剖特征

1.1 髋关节囊的人体解剖特征

髋关节囊为包绕在髋关节周围白色密闭的结缔组织[7]。髋关节的神经支配大部分来自于腰丛的分支，如闭孔神经（obturator nerve，ON）、股神经（femoral nerve，FN）及 副 闭 孔 神 经（accessory obturator nerve，AON），而AON仅存在于部分患者[8]（图1），且支配髋关节的感觉神经主要分布于关节囊前侧[9]。一项尸体研究发现，当染料注入耻骨肌和闭孔外肌间的筋膜层时，能使支配髋关节的ON、FN和AON染色[10]。FN和ON的高分支又为髋前囊提供了神经支配[11]，ON起源于L2～L4神经的前支[12]，自闭孔穿出后向外侧走行穿闭孔外肌到达髋关节囊内侧[7]。所以，PENG-block通过阻滞此三条神经达到缓解术前摆放体位的镇痛效果[13]。

图1 髋关节囊内神经分布[6]

1.2 髋关节囊超声解剖

行PENG-block时，患者采取仰卧位，使用高频超声探头（6～13 MHz）放置于AIIS横平面上，再逆时针旋转45°与耻骨支对齐（图2），使用穿刺针由外侧向内侧穿刺进入腰肌肌腱的前部和耻骨支后部间的肌筋膜间隙（图3）。

图2 囊周神经阻滞的基本图示[14]

图3 PENG经阻滞后图像

2 PENG-block的发展

区域麻醉不仅可以减少术后肺部并发症，在骨折术中还可以提高患者Barthel评分，从而利于早期康复[15]。PENG-block由髋关节射频去神经术（hip joint radiofre-quency denervation，RFD）发展衍生而来[16]，RFD需在射线暴露下操作用于医治小关节、骶髂关节的腰痛或下肢疼痛患者[17]，临床应用受限。Girón-Arango等[6]通过对髋关节囊周解剖结构的深入了解，创新地提出一种超声引导下阻滞FN和ON的髋关节分支的方法，即PENG-block。这是一种在腰肌和耻骨上支间的肌筋膜平面上的局部麻醉技术，能阻滞FN、ON和AON的髋关节的感觉神经分支，对患者的运动功能有保护作用，这对于围手术期的镇痛及术后康复有十分重要的意义[6]。目前PENG-block作为髋部及下肢手术多模式镇痛的一种新型方式，正在为临床工作提供一个更有效、安全的镇痛方法。目前PENG-block多用于髋部骨折、髋关节置换及大腿内侧肿物切除术等下肢手术的围手术期镇痛及慢性疼痛的治疗[18]。但可预见的是，PENG-block在今后的下肢手术麻醉将有更多的应用潜能。

3 PNGB在老年髋关节骨折术的应用发展

髋部骨折是老年人常见的骨折，约占全身骨折的1.4%，其致死率高达20%[19]。而老年人的病理生理十分脆弱，更需从安全的角度重视老年人手术麻醉。PENG-block应用在老年人的髋关节骨折术中，能起到安全有效的镇痛。Girón-Arango等[6]通过对5例平均年龄为70岁的老年髋关节骨折患者实施PENG-block，30 min后观察，5例患者不仅可以完成下肢屈曲，同时还能抬高约15°，与阻滞前相比，疼痛评分明显降低约7分，得出PENG-block在老年髋关节骨折患者中的镇痛效果比传统麻醉方式更优。其他研究[20-22]也显示，实施PENG术后的自控镇痛泵用药明显减少，恶心呕吐等不良反应概率降低，能给老年患者提供更安全有效的镇痛，促进老年患者术后的康复，更适用于老年患者围手术期的麻醉应用。

4 PENG-block在ERAS的临床发展

1997年ERAS由外科医生Kehlet第一次提出后，得到迅速发展。ERAS是通过优化、整合一系列围手术期的治疗干预措施，以减少围手术期应激，同时控制创伤并加强多模式镇痛，达到减少患者术后创伤及并发症，降低手术痛苦，缩短住院时间而实现更高的患者满意度[23]。因老年人体弱多病且骨质疏松，所以髋关节骨折多见于老年人。老年患者在全身麻醉下血流动力学波动范围大，所以大部分患者手术均在椎管麻醉下进行，要求患者处于坐位或侧位，这与ERAS理念不符。有研究报道，髋关节骨折的老年患者，在行椎管麻醉前实施了PENG-block，术后患者患肢侧移时疼痛明显减轻，在没有任何支撑的情况下坐立和直立无任何不适，得出PENG-block术后镇痛效果与FICB相似，或更优于FICB[24]。PENG-block因为能保护患者运动功能、减少术中阿片类药物用量、镇痛持续时间长及术后恶心呕吐的并发症低，所以利于术后的康复，缩短住院时间，使患者获得舒适化医疗[25-26]，提示PENG-block在髋关节骨折的老年患者ERAS中可以发挥重要作用。

5 讨论与展望

随着PENG-block在临床的广泛使用，对髋部骨折的老年患者十分有益。但目前超声引导下PENG-block作为一种新的神经阻滞技术，其感染率、成功率、神经阻滞是否全面、最佳剂量、剂量的不同是否与阻滞的平面不同、PENG-block能否脉冲式持续给药、是否还存在其他适应证及与传统技术相比的优劣性等，还需要更大规模的临床研究数据来验证。本文对国内外学者超声引导下PENG-block在老年髋关节骨折术后ERAS的应用研究进行综述，以期为该新技术在老年患者髋关节骨折术中的临床应用提供参考意见。