阿维A对寻常型银屑病患者p38 MAPK信号通路及外周血IL-9、IL-10水平的影响

李玲玉，范志霞，陈娇娇，苗国英

（河北工程大学附属医院，河北 邯郸 056002）

寻常型银屑病是系统性免疫性疾病，具体发病机制尚不明确，最主要的病理特征是过度增生的角质形成细胞、炎性细胞浸润以及新生血管的形成[1-2]。大量免疫活性细胞及其分泌细胞因子相互调控促进了疾病的发展，并形成恶性循环[3-4]。白细胞介素-9（IL-9）是促进T细胞和肥大细胞增殖的重要免疫调节因子，其水平与银屑病皮损面积与严重程度指数（PASI）呈正相关[5]。作为哺乳动物的重要信号通路，促分裂原活化蛋白激酶（MAPK）在多种外刺激下，从细胞膜传递至细胞核，参与了细胞炎性反应、应激、凋亡、免疫反应等多种病理生理过程。MAPK主要有3个亚型家族途径，其中p38MAPK主要被环境应激刺激、炎性细胞因子所激活，在角质形成细胞的分化、增生中发挥重要作用。有研究报道，在银屑病患者的皮损部位，p38的表达比较高，且p38MAPK会随着皮损治疗而恢复正常活性。鉴于此，在本次研究中选择p38MAPK信号通路探讨阿维A的作用机制。IL-10由先天免疫细胞和获得性免疫细胞产生，在角质形成、分化、增殖中发挥着重要作用，对银屑病病理过程有生物性保护作用[6]。因此，银屑病发生发展过程与血清中IL-9、IL-10水平的失衡与否密切相关，故将IL-9、IL-10水平纳入到本次观察中，旨在多角度探讨阿维A在银屑病治疗中的作用，为临床应用提高更多参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年12月—2020年1月我院皮肤科门诊及住院患者102例，按随机数字表法分为2组。对照组：50例，男27例，女23例；年龄20～54岁，平均（33.03±6.80）岁；病程 5～55个月，平均（38.09±10.22）个月；PASI评分14～32分，平均（15.54±3.41）分。观察组：52例，男30例，女22例；年龄18～55岁，平均（34.76±7.91）岁；病程 5～54个月，平均（39.02±9.11）个月；PASI评分13～35分，平均（16.04±3.41）分。一般资料2组患者比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经我院医学伦理委员会批准，患者及其家属均对研究内容了解，并签署同意书。

诊断标准：①斑块状、点滴状等皮损对称性分布在全身各处，皮损处存在滴蜡、薄膜现象，皮损处可见点状出血，可见指甲顶针状凹陷、束状发；②病理学可见角质过度伴角化不全，棘层变厚，真皮浅层乳头上方棘层变薄，毛细血管扩张充血，炎性细胞浸润[7]。排除标准：①近6个月进行过免疫抑制剂治疗、近1个月进行局部治疗者；②有其他系统性、免疫性疾病者；③近2年有生育意愿者；④合并严重的肝肾功能损伤、心血管疾病、血液系统疾病等患者；⑤无法配合治疗、精神性疾病患者。

1.2 方法

1.2.1 观察组 给予阿维A胶囊（重庆华邦制药有限公司，规格10 mg/粒，国药准字号H20010126，批号 2020018），起始用量 2～4 粒/次，2 次/d，餐后立即服用。患者服用方案主要有以下3种：①午餐后2粒，②午餐后2粒+晚餐后1粒，③午餐后2粒+晚餐后2粒。将患者体质量划分为3级（Ⅰ级45～55 kg、Ⅱ级56～65 kg、Ⅲ级66～75 kg）分别选择方案①、②、③进行服用。若患者出现干燥脱屑、唇炎等情况，表明药物开始产生生物学效应，继续维持用量、观察。皮损改善程度＞90%时，使用1粒/d的维持量，待症状基本消退后逐渐减量直至停药。

1.2.2 对照组 给予甲氨蝶呤（辅仁药业集团有限公司，规格5 mg/瓶，国药准字号H20074231，批号MTX1191201）注射液（0.9%氯化钠稀释至1 mg/mL）每周10～25 mg，直至出现效果，每周剂量不超过50 mg。当皮损改善程度＞90%时，每2周减量1次，2.5 mg/次。皮损彻底消退后，逐渐减量直至停药。应用期间使用保湿剂外用。

2组患者治疗期间禁止使用生物制剂、免疫抑制剂，并嘱患者保持充足睡眠，忌食辛辣食品、忌食海鲜、饮酒，饮食以清淡为主。

1.3 疗效观察指标与评价标准 临床效果评价：采用PASI评分对疾病进行疗效评价。PASI评分：以0～6分评价4个躯体部分，得到面积积分；以0～4分对红斑、浸润、鳞屑情况进行严重程度的评价；PASI总分=（0.1×头部皮损面积×严重程度）+（0.3×躯干部皮损面积×严重程度）+（0.2×上肢皮损面积×严重程度）+（0.4×下肢皮损面积×严重程度）。疗效基数=（治疗前PASI评分-治疗后PASI评分）/治疗前PASI评分×100%。临床治愈：疗效基数＞90%；显效：疗效基数60%～90%；好转：疗效基数＞40%、＜60%；无效：疗效基数0%～40%。总有效率=（治愈+显效+好转）/本组病例总数×100%。

蛋白质印迹法（Western blotting，WB）检测 p38 MAPK表达：采集2组患者治疗前、后的皮损部位皮肤，采用Bradford法测定蛋白浓度，在凝胶成像仪下曝光显影，用Gel pro 4.0版凝胶光密度分析软件进行分析，以蛋白比值为蛋白相对表达量。

外周血IL-9、IL-10水平检测：晨起对患者空腹抽取外周静脉血3 mL，置于肝素抗凝管中，添加裂解液后室温环境下离心4000r/min5min，离心半径19cm。磷酸盐缓冲液洗，弃上清，-80℃恒温冷冻下存留待用，应用双抗体夹心酶联免疫吸附测定（ELISA）法测定IL-9、IL-10，严格按照试剂盒说明书操作。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0软件进行数据分析，计数资料以例（%）表示，组间比较采用卡方检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者PASI评分比较 治疗后2组患者PASI评分均降低，组内差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后，PASI评分观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 2组患者PASI评分比较 （分，±s）

表1 2组患者PASI评分比较 （分，±s）

组别 n 治疗前 治疗后 t P观察组 52 16.04±2.01 5.98±2.91 12.05 0.00对照组 50 15.54±3.41 7.93±3.02 11.81 0.00 t 0.91 3.32 P 0.37 0.00

2.2 2组患者临床疗效情况 治疗后临床疗效评定，观察组患者的总有效率（92.31%）高于对照组（78.00%），2组差异有统计学意义（χ2=4.159，P＜0.05），见表2。

表2 2组临床疗效比较 例（%）

2.3 2组患者p38 MAPK表达情况 治疗前2组患者p38MAPK表达差异无统计学意义，治疗后观察组患者p38MAPK水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 治疗前后2组患者p38MAPK表达比较 （±s）

表3 治疗前后2组患者p38MAPK表达比较 （±s）

组别 n 治疗前 治疗后 t P观察组 52 0.621±0.023 0.273±0.017 87.741 0.000对照组 50 0.617±0.017 0.432±0.023 45.741 0.000 t 1.007 39.810 P 0.319 0.000

2.4 2组患者外周血IL-9、IL-10水平 治疗后观察组 IL-9低于对照组（t=2.11，P=0.03）；IL-10水平比较差异有统计学意义（t=8.72，P=0.00），见表4。

表4 2组患者治疗前后IL-9、IL-10水平比较 （ng/L，±s）

表4 2组患者治疗前后IL-9、IL-10水平比较 （ng/L，±s）

组别 n IL-9 IL-10治疗前 治疗后 t P 治疗前 治疗后 t P观察组 52 42.85±7.33 26.04±9.17 10.33 0.00 26.73±1.32 36.37±2.33 13.86 0.00对照组 50 41.98±9.03 30.05±10.06 6.24 0.00 27.01±1.04 32.01±2.71 25.96 0.00 t 2.11 8.72 P 0.03 0.00

3 讨论

甲氨蝶呤是代谢拮抗剂，通过抑制二氢叶酸还原酶抑制表皮细胞DNA合成，抑制淋巴样细胞，达到减少免疫损伤的目的[8-9]。然而，该药物长期服用会引发胃肠道不耐受、黏膜炎及骨髓抑制等，若一次性大剂量应用还会造成肝损伤，导致血清谷丙氨酸氨基转移酶（ALT）升高[10-11]。有研究显示，服用甲氨蝶呤引起不良反应的患者中，有30%是因为发生了肝毒性，且肝损伤与甲氨蝶呤剂量的累积有相关性[12-15]。因此，临床应用甲氨蝶呤需特别注意复查监测患者血常规、肝肾功能，以及临床不良反应症状。阿维A是二代维A酸抑制剂，其活性成分为依曲替酸，是依曲替酯由酯末端结构变为酸结构形成，通过抑制角质形成细胞的异常增殖分化，促进正常角质化过程，并且具有抗微血管形成、抗炎作用，以达到治疗作用。阿维A是非脂溶性药物，有较高的吸收度，且半衰期仅有55～60 h，因此体内蓄积量较低，有低剂量、高效用的特点[16-17]。有学者在104例银屑病患者中进行了甲氨蝶呤与阿维A对比，结果表明长期低剂量服用阿维A能够显著降低不良反应的发生风险[18]；还有学者在对银屑病患者进行回顾性分析时发现，初始低剂量、随后逐渐加量，并维持最低有效剂量应用阿维A能够很好地控制斑块型银屑病患者的病情[19]。从本次研究情况来看，观察组患者的PASI评分及临床疗效均优于对照组，这与前述研究结果一致，均说明与甲氨蝶呤相比，患者对阿维A有较好的治疗耐受性，长期应用维持效果较好，安全性较高，有较高的药物生存率。

p38MAPK信号通路在调控细胞、体液自身免疫应答中发挥着重要的中介作用，当T细胞受体或炎性因子启动后以及细胞性刺激时，p38MAPK通路会通过转录或转录后机制来调控细胞因子的基因表达，因此该通路缺陷可解释一些免疫性疾病促炎因子表达升高的现象[20]。银屑病发生时，由双特异性磷酸酶诱导的p38MAPK负反馈机制被损坏，因此在本次研究中可以看到治疗前2组患者的p38MAPK表达量均处于高位，说明p38MAPK被大量磷酸化，治疗后观察组p38MAPK表达量明显低于对照组，说明阿维A酸对p38MAPK通路修复有更好的效果。如前所述，p38MAPK信号通路与炎性因子表达有相关性，从本次观察结果来看，观察组患者在治疗后的IL-9水平降低更多，IL-10水平升高更多，说明该组患者用药后炎性反应缓解效果更好，体细胞免疫功能及病变造成的皮损恢复更佳。文昌晖等[21]对消疤汤在寻常型银屑病治疗中的作用观察时发现，疗效较好的患者血清IL-10水平明显较高，并指出IL-10能够促进Ⅰ型细胞因子向Ⅱ型细胞因子转变，减少炎性细胞因子浸润的作用。李玉秋等[22]对泛发性脓疱型银屑病患者进行炎性细胞因子观察，其中治疗效果较好的患者IL-10水平更高，炎性反应改善情况更好。

综上所述，阿维A对寻常型银屑病患者能够有效恢复p38MAPK信号通路，降低IL-9水平和恢复IL-10水平，对患者治疗效果显著。与甲氨蝶呤比较，阿维A有起效快、低剂量维持较好治疗效果的优势，在本病治疗中有较广的治疗范围。在今后的研究中，拟对更多类型的银屑病患者进行用药观察，为临床精准用药提供更多参考。