结膜恶性黑色素瘤2例

吴细英 严明

例1男性，49岁。因“右眼异物感不适1年，加重半个月”入院。患者1年前无明显诱因出现右眼异物感，无眼红、眼胀、眼痛等不适，无视力下降，近半个月异物感明显加重，遂于2021年7月来我院就诊。既往体健，否认家族性遗传病及传染病病史。入院查体：右眼裸眼视力0.6(未矫正)，左眼裸眼视力0.2(未矫正)；右上睑中部皮下可触及约黄豆大小肿物，质软，无压痛，翻开眼睑见上睑结膜面黑褐色隆起肿物，突出于睑结膜面，表面呈结节状，其内可见新生血管长入，无破溃及出血，肿物外观呈不规则梯形状，边界清晰，上方边界达上睑睑板沟，下方边界达上穹隆顶部，大小约20 mm×9 mm,周边见播散的片状色素团块(图1)。双眼球结膜无充血，角膜透明，前房深浅正常，房水闪辉(-)，虹膜纹理清晰，瞳孔圆，直径约2 mm，对光反应灵敏，晶状体皮质轻度混浊，眼底未见明显异常。眼压：右眼15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，左眼14 mmHg.入院诊断：右眼结膜黑色素瘤,双眼皮质性白内障。入院后完善相关术前检查及术前准备，第2天在局麻下行右眼结膜病损切除+部分睑板板层切除+眼睑重建+结膜囊成形术，术后常规抗炎、对症支持治疗，切除标本常规送病理检查。1周后病理检查反馈：送检组织内见表皮破溃；表皮及真皮浅层内可见黑色素细胞增生并色素沉着,局部黑色素细胞累及皮肤附属器并累及周围淋巴组织，结合形态学考虑黑色素细胞来源病变，建议免疫组化检测进一步确诊(图2)。患者拒绝免疫组化检测。综合临床及病检结果，诊断为“右眼睑结膜恶性黑色素瘤”。

例2男性，67岁。因“发现左眼角长棕黑色痣样物40年”入院。患者40年前发现左眼鼻侧结膜长棕黑色痣样物，开始仅芝麻大小，逐渐长大，伴眼红，无视力下降，无眼痛、畏光等不适，2021年10月来我院就诊。既往体健，否认家族性遗传病及传染病病史。入院查体：双眼裸眼视力0.8(未矫正)，左眼鼻侧球结膜6点至11点方位见半月形片状黑褐色斑块，边界清晰，约11 mm×4 mm大小，略隆起，表面光滑，无破溃及出血，肿物边缘结膜血管迂曲扩张，6点至9点方位肿物与角膜缘之间可见正常的结膜组织，9点至11点方向见肿物侵入角膜缘内约0.5 mm，余角膜透明(图3)。双眼前房深浅正常，房水闪辉(-)，虹膜纹理清晰，瞳孔圆，直径约2 mm，对光反应灵敏，晶状体皮质轻度混浊，眼底未见明显异常。眼压：右眼19 mmHg，左眼 13 mmHg。临床诊断：左眼结膜黑色素瘤；双眼皮质性白内障。入院后完善相关术前检查及术前准备，第2天局麻下行左眼结膜病损切除+羊膜移植结膜修补术，术后常规抗炎、对症支持治疗，切除标本常规送病理检查。送检组织病理检查结果：(1)(左眼结膜新生物)囊肿，考虑大汗腺囊肿；(2)(左眼结膜黑色素瘤)恶性黑色素瘤；切缘净(图4)。免疫组化检测肿瘤细胞呈：HMB45(+),Melan-A(+),S-100(+), Ki-67(Li约5%), P16(部分+)。综合临床及病检结果，诊断为“左眼球结膜恶性黑色素瘤伴内生性囊肿”。

图1 病例1右眼前段照相 图2 病例1组织病理学检查HE染色 图3 病例2左眼前段照相 图4 病例2组织病理学检查HE染色

讨论 恶性黑色素瘤是高度恶性肿瘤，由黑色素细胞异常增殖而形成，可发生于皮肤及不同部位的实质器官，较少表现在眼部。眼的恶性黑色素瘤常发生于葡萄膜、结膜、眼周皮肤和眼眶等部位，结膜恶性黑色素瘤较为罕见，在眼部恶性肿瘤约占2%，可起源于正常结膜，也可起源于痣或获得性黑变病[1，2]。结膜恶性黑色素瘤常发生于中老年人，30岁以前罕见，以穹隆部、内眦部或外眦部结膜多见,较少发生于角膜缘及睑结膜，通常单侧发病，多呈结节状生长，界限一般不清楚，常伴有丰富的新生血管，肿瘤表面光滑，伴或不伴大量色素，部分可伴有溃疡及渗出，累及皮肤或角膜时容易出血。结膜黑色素瘤可侵及眼球和眼眶，并且可出现淋巴结、肺、肝脏、脑和皮肤转移[3-5]。临床上结膜恶性黑色素瘤主要分为两型：一为局灶性结节性结膜恶性黑色素瘤，一般为孤立隆起病变，预后较好；一为弥漫性或扩散性结膜恶性黑色素瘤，呈弥漫扁平增厚，预后较差[2]。目前手术切除是治疗恶性黑色素瘤的惟一有效的方法，一旦发现必须尽早、干净、彻底的手术切除[6]。掌握结膜恶性黑色素瘤的临床特征及病理学特点，提高患者的早期就诊意识，是提高患者预后生存的关键因素。