大隐静脉曲张伴交通支瓣膜功能不全的外科治疗进展

刘进健

（济南市济钢医院普外一科，山东 济南 250101）

大隐静脉曲张是血管外科最常见疾病，发病率高达20%～64%[1-2]。大隐静脉曲张的致病原因分为内部原因和外部原因，内部原因为静脉壁薄弱、静脉瓣膜功能不全等先天遗传因素，外部原因为长时间站立行走、妊娠、受凉等慢性劳损，严重大隐静脉曲张不仅影响美观，并可能导致静脉炎、静脉血栓甚至下肢静脉性溃疡，严重影响患者正常工作和生活能力。单纯性大隐静脉曲张通常症状轻，进展缓慢，仅有浅静脉功能不全时下肢静脉性溃疡发病率仅为6%，合并交通支瓣膜功能不全时，发病率上升至30%，而浅静脉、交通支和深静脉均出现功能不全时，皮肤溃疡发病率可上升至47%[3]。下肢交通支瓣膜功能不全在大隐静脉曲张的发病和术后复发中起着至关重要的作用，而在传统的外科治疗中通常忽略对交通支瓣膜功能不全的处理。近年来，大隐静脉曲张合并交通支瓣膜功能不全越来越受到血管外科医生的重视，腹腔镜微创、泡沫硬化剂、射频、激光、微波等新技术不断的被用于交通支瓣膜功能不全的治疗中，取得了良好的治疗效果。本文就大隐静脉曲张合并交通支瓣膜功能不全的外科手术术式进行综述，并分析不同术式的优缺点。

下肢交通支静脉穿过深筋膜连接深静脉和浅静脉，交通支静脉自近心端向远心端的主要有Hunter、Dodd、Boyd 和Cockett 组，其中Cockett 组交通支在足跟上6、12、18 cm处，位于小腿腓肠肌肌肉泵下方，承受压力最大，一旦出现交通支瓣膜功能障碍，最容易出现皮肤溃疡[4]，因此，Cockett 组交通支是手术治疗的主要位置。

1 大隐静脉高位结扎加剥脱术

大隐静脉高位结扎加剥脱术通常忽略交通支瓣膜功能不全的治疗。大隐静脉高位结扎抽剥术始于19 世纪末，是大隐静脉曲张的最经典术式，一度成为治疗大隐静脉曲张的金标准，手术在距股静脉0.5 cm处断扎大隐静脉主干，并游离结扎五大属支，抽剥大隐静脉主干，分段抽剥属支，从而阻断深静脉血液返流回浅静脉，手术技术成熟，无需特殊器械，治疗效果确切，复发率低，目前仍是基层医院主要术式。临床研究发现，传统大隐静脉高位结扎剥脱术后5年的血管再通率明显低于腔内激光治疗组，但是手术时间长、创伤大、术后恢复和住院时间长[5]，瘢痕明显等缺点已不能满足患者对手术微创、美观、快捷的要求，随着技术的进步，目前，大隐静脉高位结扎抽剥术在缩短手术时间和减小刀口长度方面有了长足的进步，改良大隐静脉高位结扎剥脱手术一般采用微型切口，不再要求结扎大隐静脉高位五大属支，小腿曲张静脉多采用分支点状切口剥除，相关研究发现，改良术式手术出血量少于传统术式，术后下床时间、总住院时间均短于传统术式，尤其是术后1年复发率显著下降[6]。但在处理大隐静脉曲张伴交通支瓣膜功能不全时，该术式具有先天的不足，由于合并交通支瓣膜功能不全的患者伴有严重的下肢静脉性溃疡，手术在结扎交通支静脉，需切开溃疡皮肤，不仅刀口感染率高，难以愈合，而且容易损伤下肢隐神经，引起下肢疼痛。外科医生在进行传统大隐静脉高位结扎抽剥术时会忽略交通支瓣膜功能不全，使合并交通支瓣膜功能不全的患者行大隐静脉高位结扎抽剥术效果欠佳，有研究发现，大隐静脉高位结扎抽剥术后随访5年，复发率为34.6%[7]，通过足背动脉造影发现交通支瓣膜功能不全引起的大隐静脉曲张术后复发的患者占25.86%[8]。

2 腹腔镜下小腿交通支静脉离断术

腹腔镜下小腿交通支静脉离断术（subfascial endoscopic perforator surgery，SEPS）是在腹腔镜下直接结扎交通支静脉。1985 年HAUER[9]首次成功完成SEPS。由于切口远离病变区，与传统的交通支静脉离断术相比，具有切口感染率低、创伤小、愈合快、复发率低的优点。手术在膝关节下方切开深筋膜或自点阵状原微切口处，引入腹腔镜，分离疏松组织，找到交通支静脉，可用钛夹、超声刀、电凝钩等方法切断，减少深静脉血液逆流入浅静脉，有利于肌肉泵功能发挥作用。大量的临床实践证实SEPS 能明显改善下肢血运、促进皮肤溃疡愈合[10-14]。但是该手术需要大面积游离皮下组织，有可能出现皮下淤血、皮肤坏死、空气栓塞等并发症。

3 静脉腔内激光闭合术

静脉腔内激光闭合术（endovenous laser ablation，EVLA）是把脉冲式或持续性激光通过光纤传送至静脉腔内对组织产生光热效应，尤其是血液中的血红蛋白对光能的吸收产热作用显著，达到一定温度后，破坏血管内膜，形成静脉血栓[15]，研究发现，EVLA手术具有切口小、出血少、手术时间短、术后并发症少、恢复快、住院时间短的优点[16]。EVLA手术短期效果显著，术后1年＞90%的曲张静脉闭塞[17]，研究发现通过注射麻醉肿胀液挤压静脉和调大激光能量可以EVLA手术治疗大直径大隐静脉曲张，曲张大隐静脉直径＞15 mm 的患者经EVLA 手术治疗，44 例患者的49条下肢仅1例未闭塞，手术成功率97.9%，未闭塞的第2次EVLA手术后痊愈，术后B超复查6个月后大隐静脉闭合率100%，随访1 年，无血管再通，EVLA 手术成为治疗下肢静脉曲张的经典手术方式[18]。早期的EVLA手术出现皮肤灼伤、皮下血肿、隐神经损伤、静脉炎的发生率较高，随着环形释放光纤和波长1 470 nm激光应用于手术，EVLA手术并发症已明显减少。

4 静脉腔内射频消融

静脉腔内射频消融（radiofrequency ablation，RFA）是通过双极导管产生高热，引起静脉内皮破坏、肿胀，弹力纤维变性机化，管腔狭窄闭锁，射频消融一般由电脑控制温度在80～120 ℃，损伤范围集中在血管内，周围组织损伤不严重。NESBITT等[19]研究表明，RFA、EVLA和传统大隐静脉高位结扎剥脱术在血管再通和新生血管形成方面临床疗效基本一致。CRETON 等[20]研究显示，大隐静脉曲张RFA 术后3 d、3、6、12 个月静脉闭塞率分别为99.7%、99.3%、98.6%、96.9%，JIN 等[21]研究发现，大隐静脉RFA 术后1 周、6 个月、1 年静脉闭塞率分别为97.7%、92.0%、88.8%。RFA 的安全性、有效性已得到业界重视，英国将EVLA和RFA作为下肢静脉曲张的一线治疗方案，最新的临床研究显示，作为静脉腔内热消融的主流手术方式[22]，EVLA 和RFA疗效差别不大，但在并发症和术后疼痛方面，RFA优于EVLA，主要原因是RFA 具有均匀的热传导特性和更有效的热量反馈机制，与EVLA 相比能更有效的降低手术中静脉壁穿孔的发生率。

5 下肢静脉泡沫硬化剂治疗

下肢静脉泡沫硬化剂治疗（foam sclerotherapy，FS）是将硬化剂注入曲张静脉，刺激血管内膜产生无菌性炎症，形成血栓，最终使血管闭塞，早期应用于临床主要采用液体硬化剂治疗毛细血管扩张症和小范围的浅表静脉曲张，将气体按一定比例混入液体硬化剂中合成泡沫硬化剂[23]，经过逐步改进，现在已可采用泡沫硬化剂治疗大隐静脉主干，由于泡沫硬化剂手术简捷可重复进行，2014年的欧洲硬化剂治疗指南中以1A级证据推荐在大隐静脉功能不全、网状静脉曲张和毛细血管扩张中应用FS[24]。泡沫硬化剂已成为静脉曲张的一线治疗方案[25]，特别适合下肢静脉曲张术后复发病例的微创治疗，无法使用热消融治疗时，FS 对残留、复发的静脉曲张仍有良好的治疗效果，FS结合EVLA或RFA可治疗因不同来源复发的静脉曲张，尤其是阻塞血管床回流的静脉，可有效促进溃疡愈合[26]。在治疗交通静脉时应避开皮肤溃疡区穿刺与靶静脉交通的浅静脉，单纯FS 治疗时无需麻醉，术后患者可下床活动，一般穿戴弹力袜后行走20 min，可有效预防深静脉血栓。BAESHKO 等[27]通过改进手术技术，采用泡沫硬化剂治疗大隐静脉主干，取得了良好的治疗效果，如抬高患者＞60°、使用弹力绷带排空静脉腔血液、减少泡沫硬化剂流失；将泡沫硬化剂冷却至1 ℃，低温可导致大隐静脉痉挛，使药物充分发挥作用，共有71 例患者（74 条下肢）成功随访5 年，68条大隐静脉主干闭塞，闭塞率高达91.9%，但由于未设对照组，所有患者中仅有27.9%的患者成功回访，研究结论不够严谨客观。王林君等[28]采用3%聚多卡醇治疗大隐静脉曲张主干，随访6 个月，大隐静脉主干闭塞率达100%。由于泡沫硬化剂手术简捷、可重复实施。

6 机械化学腔内消融

机械化学腔内消融（mechanochemical endovenous ablation，MOCA）是将ClariVein 导管穿刺进静脉腔内，利用机械作用破坏静脉内膜的屏障功能，引起静脉痉挛，再注入硬化剂，进一步破坏静脉壁深层组织，引起无菌性炎症和血栓形成，使静脉闭塞纤维化。MOCA 不产生热能，因此，无需肿胀麻醉，手术时间明显缩短，疼痛减轻，MOCA治疗短期血管闭塞率接近RFA[29]。2016 年英国国家卫生医疗质量标准署（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）推荐MOCA 作为治疗下肢静脉曲张的腔内治疗方法。但临床研究显示，MOCA术后随访3 年，血管再通率为15.0%，且患者静脉严重程度及生活治疗下降[30]。MOCA 的治疗效果仍待进一步临床验证。

7 微波消融术

微波消融交通支静脉闭合术[31]开展较晚，但发展迅速，由于操作简单、安全性高、疗效确切。微波消融交通支静脉闭合术是利用特制的血管微波辐射器经皮穿刺至曲张静脉和交通支静脉，微波消融针分消融大隐静脉主干的长针和消融小腿曲张静脉团和交通支静脉的短针，微波对血管和血液有极强的热凝固效应，微波辐射器作用于静脉壁，产生穿透性高温使静脉腔内血液气化、血管壁凝固，从而使静脉纤维化闭锁，微波治疗切口极小，配合术中B 超定位可绕开病变皮肤，远距离消融。王小平等[32]研究中，213 例患者（278 条肢体、632 支交通支静脉）微波消融629支交通支静脉（术中有3支交通支静脉未能明确定位），术后3个月内，624支交通支静脉完全闭塞，5 支交通支静脉不完全闭塞，109 条小腿溃疡平均（31.25±8.28）d 愈合，169 条小腿皮肤营养状 况 改 善，201 例随访3～42 个月，仅6 例（5.5%）小腿溃疡复发。表明微波消融交通支静脉闭合术适用于小腿静脉曲张，且疗效显著，安全性高。

8 小结

近年来，微创技术发展迅速，激光、射频、泡沫硬化剂、微波等微创技术先后应用于大隐静脉曲张的治疗，取得了良好的治疗效果。在临床应用的同时，各种微创治疗技术在不断改进、优化，新的治疗方法不断涌现，大隐静脉曲张的手术方式将更加微创快捷，无热能、无麻醉的门诊手术有望成为大隐静脉曲张的主要手术方式。