头针联合重复经颅磁刺激治疗脑卒中Pusher综合征47 例

毛 云，张智璟

(开化县人民医院神经外科·浙江 衢州 324300)

Pusher综合征又称倾斜综合征，表现为偏瘫病人在卧位、坐位、站位状态下都强力地向患侧倾斜，患侧本体觉减退，日常生活能力显著下降，并抵抗任何被动校正其姿势的尝试[1]。本综合征所表现出的患者平衡功能障碍对其活动能力造成显著影响，从而使日常生活受限，甚至延缓卒中后康复的进程[2]。重复经颅磁刺激(rTMS)是脑卒中后常用康复方法之一，在促进卒中后患者肢体平衡功能、运动功能恢复方面疗效较好[3]。有研究发现，在康复训练的基础上联合rTMS可有效改善本综合征患者的倾斜状态，恢复其平衡功能及躯干核心稳定性[4]。针刺治疗在促进脑卒中后康复方面已得到较广泛应用，针刺治疗脑卒中后肢体功能障碍的临床研究也表明其疗效肯定，且安全性高[5]。本研究以脑卒中后Pusher综合征患者为研究对象，观察在策略性靶向训练康复的基础上，采用针刺联合rTMS治疗的临床效果，报道如下。

1 临床资料

选取2018年5月—2020年4月本院收治的94例脑卒中Pusher综合征患者，将其按随机数字表法分为对照组47例，观察组47例。纳入标准：1)符合脑卒中诊断标准[6]并经MRI或CT检查确诊；2)符合Pusher综合征判断标准[7]；3)年龄50～75岁；4)首次发病且病程<6个月；5)Burke倾斜量表(BLS)评分>2分；6)患者家属签署知情同意书。排除标准：1)生命体征不稳定；2)伴有严重的原发性疾病，如心、肝、肾、造血系统疾病等；3)伴有严重的精神疾病无法配合治疗者；4)存在认知障碍、听力障碍及失语症等无法配合治疗者；5)凝血功能障碍疾病；6)中途退出不能完成全部治疗。对照组患者男性31例，女性16例；年龄55～73岁，平均(64.22±3.05)岁；病程15～43 d，平均(23.25±3.43)d；偏瘫侧：左侧28例，右侧19例。观察组患者男性32例，女性15例；年龄56～72岁，平均(63.91±2.86)岁；病程15～41 d，平均(22.79±3.16)d；偏瘫侧：左侧29例，右侧18例。两组患者基线资料差异不具有统计学意义(P>0.05)。本次研究经过开化县人民医院医学伦理委员会批准同意。

2 方法

2.1 治疗方法 两组患者均予以基础治疗，包括改善脑循环、营养脑神经、降血脂、控制血压、血糖等。同时采取策略性靶向训练康复，包括本体感觉训练、认知注意力训练、躯干肌强化训练等。对照组采用依瑞德磁场刺激仪(武汉依瑞德医疗设备新技术有限公司，型号YRD-CCY-I)，选择标准模式，刺激患侧大脑皮层运动区(M1)，采用“8”字线圈，将两线圈相交中点与患者受刺激半球 M1 区附近颅骨表面相切，强度为25%，频率10 Hz，30～70%运动阈值，刺激1.5 s，间歇10 s，20 min/次，1次/日，5次/周，持续治疗6周。观察组在对照组基础上予以针刺治疗。选择患侧脑区的运动区、感觉区、足运感区、双侧平衡区；选取安迪牌针灸针，规格为0.25 mm×40 mm，穴位常规消毒后，针尖与皮肤呈30°速刺进针，进针深度25～30 mm，以200 r/min速度捻针，每10 min行针1次，留针期间共行针3次，每次留针30 min，1次/日，5次/周，持续治疗6周。

2.2 疗效标准 参照《中风病诊断与疗效评定标准(试行)》[8]按痊愈、显效、有效、无效评定其临床疗效。痊愈：BBS评分较治疗前增加≥85%；显效：临床症状得到明显改善，BBS评分较治疗前增加50%～85%；有效：临床症状得到改善，BB评分较治疗前增加20%～50%；无效：BBS评分较治疗前增加<20%。

2.3 观察指标

2.3.1 Burke倾斜量表(BLS)评分 采用Burke 倾斜量表[9]对姿势倾斜程度进行评定。BLS量表评分总分17分，评分越低，姿势倾斜程度越轻微。

2.3.2 Berg平衡量表(BBS)评分 采用 Berg平衡量表[10]对动态平衡功能进行评定。BBS量表评分总分56分，评分越低，动态平衡功能越差。

2.3.3 躯干控制测试(TCT)评分 采用TCT量表[11]对躯干控制能力进行评定。TCT躯干控制测试量表共计100分，评分越低，躯干控制越差。

2.3.4 功能性步行量表(FAC)评分 采用FAC量表[12]下肢运动功能进行评定。FAC功能性步行量表共计5分，评分越低，下肢运动能力越差。

3 结果

3.1 两组患者临床疗效比较 见表1。

表1 两组患者疗效比较[例(%)]

3.2 两组患者治疗前后平衡功能水平比较 见表2。

表2 两组患者治疗前后平衡功能水平比较分)

3.3 两组患者治疗前后下肢运动功能比较 见表3。

表3 两组患者治疗前后FAC评分比较分)

4 讨论

脑卒中Pusher综合征是脑卒中后患者高级神经中枢运动功能障碍所表现出来的一种特殊的行为模式，多与躯干平衡控制力密切相关，其具体发病机制尚未明确[13]。有研究显示，Pusher综合征可能与脑卒中后导致顶叶、额叶、枕叶、前庭系统等部位损伤所引发的空间垂直定位障碍、感知觉障碍、单侧空间忽略等因素有关[14]。Pusher综合征会加重脑卒中患者原有的肢体运动与感觉功能障碍，需尽早采取针灸、康复、物理疗法等有效手段来改善患者的颈紧张反射、上下躯干间的联结力、纠正重心偏移，才能有效控制病程进展。Pusher综合征患者因难以维持正常的坐位平衡与立位平衡而属于康复训练中的重症，加之由于Pusher综合征发病机制复杂，临床上常规单一的康复训练方法效果不甚显著，严重影响患者的康复进程[15]。 由此可见，在单一康复训练的基础上增加rTMS联合针刺疗法，发挥中西医联合康复治疗的优势，才能够使临床疗效得以提升。

策略性靶向训练通过本体感觉训练、认知注意力训练，可促进Pusher综合征患者躯干位置觉恢复，提高其认知注意力，能够在一定程度上改善脑卒中Pusher征患者步行能力及平衡功能，提高其日常生活活动能力[15]。rTMS作为一种无创电生理技术，是治疗脑卒中后肢体运动功能障碍的一种较为重要的方法。其原理主要是基于电磁感应理论，利用时变磁场的作用对大脑皮质产生感应电流来影响神经细胞的动作电位，从而影响神经细胞电活动。rTMS 通过刺激大脑皮质运动区、皮质脊髓束等，通过对运动中枢、运动系统以及运动传导通路的整合调节，以及促进突触生成和皮质功能重建等，实现对脑卒中后肢体运动功能障碍的改善作用，且操作简便，安全有效[4,16]。头针治疗属中医针灸范畴，“头为诸阳之会”，头针治疗可通过振奋全身阳气来调动五脏六腑之精气，达到活血通络、促进肢体功能恢复的作用。头针治疗各种脑源性疾病已经广泛地运用于临床实际操作。现代医学认为，头针可通过刺激大脑皮层来增强皮层神经元兴奋性的传导，使失去活性的神经元细胞建立新的通路，激发下行神经元正反馈调节，代偿性的促进远端肢体功能的恢复；同时改善患侧大脑皮层局部血液循环，减轻缺血、缺氧状态，从而有利于改善患侧肢体功能障碍[17-18]。本研究通过头针刺激大脑皮层不同功能区包括运动区、感觉区、足运感区、平衡区等在头皮的投影区，既可加强大脑皮层的感觉传入冲动，同时又可加强脑部各功能区之间的协调和代偿，促进中枢神经系统功能重建，改善本体感觉，改善患者平衡障碍。

本研究结果显示，观察组BLS评分较对照组显著降低(P<0.05)；BBS评分、TCT评分、FAC评分较对照组显著升高(P<0.05)。提示在策略性靶向康复训练的基础上联用头针针刺结合rTMS治疗脑卒中Pusher综合征，临床效果较对照组具有显著优势，总有效率达到95.7%(P<0.05)。综上所述，采取头针针刺结合rTMS治疗脑卒中后Pusher综合征患者能够有效改善患者一系列平衡水障碍平，增强患者的生活自理能力。