从选择性参保到各参其保：推动非农就业者参加职工基本医疗保险

王 雯

一、问题的提出

我国基本医疗保险取得了巨大的成就，同时存在如下三方面的问题。第一，城镇职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）和城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民医保”）分割且两项制度参保人筹资负担、医疗服务利用、医疗保障水平不平衡，城乡居民医保筹资能力有限，保障水平偏低。①李珍：《迈向高质量全民统一覆盖的医疗保险制度》，《中国卫生政策研究》2020年第1期。第二，全民医保的质量还有待提升，存在漏保、断保、重复参保。②王超群：《中国基本医疗保险的实际参保率及其分布特征：基于多源数据的分析》，《社会保障评论》2020年第1期。农民工、流动人口基本医疗保险参保率较低，是“全民健康覆盖”的短板。第三，现有基本医疗保险制度对灵活就业人员尤其是新业态从业人员、流动就业人员等群体的适用性不足，导致未参保、参保地与常住地分离等问题较为严重。③何文炯：《数字化、非正规就业与社会保障制度改革》，《社会保障评论》2020年第3期。

学界对上述问题的研究成果丰硕，对于问题一，已经对实现职工医保和城乡居民医保的整合基本达成共识。在实现路径上有两种思路，一是“提低”，即通过合理划分个人与政府的筹资责任④孙淑云、郎杰燕：《中国城乡医保“碎片化”建制的路径依赖及其突破之道》，《中国行政管理》2018年第10期。或者将筹资方式改为定比缴费①李珍、张楚：《论居民医保个人筹资机制从定额制到定比制的改革》，《中国卫生政策研究》2021年第7期。或是与家庭可支配收入挂钩②王昭茜、仇雨临：《逆向选择还是制度“漏洞”：全民医保下的不连续参保行为研究》，《兰州学刊》2021年第6期。以实现城乡居民医保筹资水平的提高。二是“调整结构”，即通过家庭联保、属地参保、强制参保、家庭联保实现职工医保和城乡居民医保参保结构的改变。③李珍：《重构医疗保险体系 提高医保覆盖率及保障水平》，《卫生经济研究》2013年第6期。解决问题二的建议包括实施城乡居民医保强制参保④邓大松、赵奕钧：《我国全民医保的构建逻辑与发展路径》，《求索》2013年第12期。；减少雇主逃避责任，畅通因流动和职业转换带来的参保衔接机制⑤王昭茜、仇雨临：《逆向选择还是制度“漏洞”：全民医保下的不连续参保行为研究》，《兰州学刊》2021年第6期。；便利医保异地就医和结算等。解决问题三的建议包括为职工医保非强制参保对象的劳动者单独建立医保制度，拓宽缴费主体，降低缴费比例，促进参保⑥匡亚林、梁晓林、张帆：《新业态灵活就业人员社会保障制度健全研究》，《学习与实践》2021年第1期。，提高管理服务水平，推动医保关系转移等⑦张浩淼：《新业态、新风险与社会保障的适应性改革》，《改革与战略》2019年第9期。。

《国务院办公厅关于印发“十四五”国民健康规划的通知》提出，要深化相关领域联动改革，按照腾空间调结构保衔接的思路，加快推进综合改革，健全全民医保制度。本文主张规范参保选择，实行各参其保，即非农就业者参加职工医保，其他人口参加城乡居民医保，现阶段仍以非农就业者身份参加城乡居民医保的人口应当逐步加入职工医保，流动人口中的就业群体在就业地参加职工医保。实施各参其保改革体现系统改革和整体改革的思路，可以兼顾上述三个问题的解决：可以减少城乡居民医保参保人数，改变基本医疗保险参保结构⑧按照制度定位，就业者应该参加职工医保，非就业者应该参加城乡居民医保。然而，就业者参加职工医保的现状不容乐观：部分群体应该参加职工医保却没有参保，部分享有参保选择权的灵活就业人员、农民工、新业态从业人员等群体参加了城乡居民医保。2021年城镇职工医保参保人数为3．5亿人，占比26%；城乡居民医保参保人数为10．1亿人，占比74%。，进而推动全民统一的基本医疗保险制度建立；可以减少漏保、断保、重复参保，提高全民参保质量；可以增强劳动者抵御疾病风险的能力，维护各类劳动者平等参保的权利。

二、职工医保选择性参保现状分析

本文将选择性参保界定为以下两种情形：（1）职工医保的法定参保对象并未参保职工医保。（2）职工医保的弹性参保对象可以选择参保职工医保或者居民医保。第一种情形体现为职工医保强制参保落实不到位，没有实现“应参保尽参保”，不该享受参保选择权的法定参保对象事实上可以选择性参保。第二种情形体现为职工医保的弹性参保对象所具有的参保选择权。

（一）法定参保对象“应参保未参保”规模大

有雇主的雇员属于职工医保的法定参保对象，但实际上，有相当规模的雇员没有参加职工医保。企业是否规范为员工参保取决于成本—收益分析以及政府对逃避缴费的惩罚力度。⑨封进：《中国城镇职工社会保险制度的参与激励》，《经济研究》2013年第7期。2010—2019年⑩本文数据截至2019年，未采用2020年及2021年数据，主要因为新冠疫情的特殊影响可能会影响结论。，职工医保在职参保人口逐年增长，但应参尽参视角下参保率却从79．18%下降至60．57%，在2016年至2019年四年间，参保率稳定在60%左右（见表1）。这一变化反映出中国经济结构和就业结构发生了重大变迁，即非国有单位、第三产业、中小企业吸纳就业增多。上述企业类型的就业人员是职工医保强制参保的薄弱环节，也是应参保未参保人群的主体。

表1 2010—2019年以应参保为口径计算的职工医保参保率（单位：万人）

另一组数据也可说明职工医保“应参保未参保”的相对规模。根据《社会保险法》的规定，职工医保和职工养老保险两项险种的应参保对象一致。但是2010—2019年间，两个险种在职参保人数差距逐渐扩大（见图1）。2019年职工养老保险在职参保人数为3．12亿人，职工医疗保险在职参保人数为2．42亿人，两者相差0．7亿人，说明至少有7 000万应该参加职工医保的就业者没有参保。

图1 2010—2019年职工养老保险和职工医保参保职工人数（单位：万人）

（二）弹性参保对象选择性参保规模大

按照职工医保和城乡居民医保的制度设计初衷，职工医保覆盖非农就业者，城乡居民医保覆盖农民和非就业人员。但是，灵活就业人员和农民工属于职工医保的弹性参保对象，既可以选择参加职工医保，也可以选择参加城乡居民医保，享有较高的参保选择自由度。给予参保人参加何种基本医疗保险的选择权，在一定程度上是有利于其自身利益的。如果强制要求灵活就业人员和农民工参加职工医保，缴费负担就会过重，难以持续。然而，这种参保自由度引发的大规模选择性参保现象从宏观层面分析弊大于利。首先，参保时的逆向选择加剧了职工医保基金的收支压力。健康状况好的灵活就业人员参加城乡居民医保，健康状况差的灵活就业人员参加职工医保，这将拉低职工医保参保群体的总体健康水平，增加职工医保基金支出规模。有研究显示自愿参加职工医保的人群医疗费用支出高于强制参保群体。①封进、王贞、宋弘：《中国医疗保险体系中的自选择与医疗费用——基于灵活就业人员参保行为的研究》，《金融研究》2018年第8期。弹性参保群体在选择性参保时以自身利益最大化为出发点，但会增加职工医保运行的难度。其次，在不考虑健康状况的前提下，由于城乡居民医保和职工医保待遇水平差距远远小于缴费负担的差距，多数人选择参加城乡居民医保。②王超群、陶丽丽：《大数据视角下的医疗保险全民覆盖》，《江汉学术》2018年第3期。这将进一步固化城乡居民医保和职工医保二元化分割的局面，难以通过减少城乡居民医保的参保规模实现两项制度的整合。再次，灵活就业人员和农民工中有一部分就业较稳定，收入水平尚可，具备参与职工医保的缴费能力，进而获得更高水平的保障。如果长期保持弹性参保群体的“选择性参保”现状，就难以推动这部分群体在城市／就业地稳定居留，进而改善其收入状况和抗风险能力。

《2021年全国医疗保障事业发展统计公报》数据显示，截至2021年底参加城乡居民医保的成年人人数为74 305万人（全部参保人中减去了中小学生、儿童和大学生）。《2021年人力资源和社会保障事业发展统计公报》数据显示，截至2021年底参加城乡居民基本养老保险的人数为54 797万人。城乡居民医保和城乡居民基本养老保险的参保范围一致，但前者比后者多出约1．95亿人，其中有相当一部分的群体属于灵活就业人员和农民工，没有参加城乡居民基本养老保险，但参加了城乡居民基本医疗保险。

有一部分本应参加职工医保的就业人员参加了城乡居民医保，且规模较大。此处用城乡居民医保的实际参保人数与城乡居民医保的应参保人数对比进行分析。大体而言，城乡居民医保的应参保群体应在全体人口中减去城镇就业人口数、参加了职工医保的退休者、乡镇企业就业人口数、公费医疗人数。由于乡镇企业就业人口数和公费医疗人数不可得且规模较小，此处将城乡居民医保应参保人群简化为全体人口数减去城镇就业人口数、参加了职工医保的退休者，据此计算得到2020年城乡居民医保的应参保人数为85 915万人，此口径的数据会比城乡居民医保应参保人数的真实数据更大。《2020年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，2020年城乡居民医保的实际参保人数为101 676万人，远远大于城乡居民医保的应参保人数，说明至少有15 761万城乡居民医保的参保人本应参加职工医保，应参加职工医保而参加了城乡居民医保的就业者比例约为34%。这一结果与其他学者的测算较为接近，具有一定的可信度。2016年，近30%的城镇就业人员参加了城乡居民医保。③谭中和：《非正规就业人员基本医疗保险应保尽保问题的几点思考》，《中国医疗保险》2018年第1期。

从人群上看，灵活就业人员、流动就业人员和农民工参加职工医保的比例都比较低。2020年全国医疗保障事业发展统计公报数据显示，灵活就业等其他人员参加职工医保的参保人数为4 751万人。据国家统计局估计，全国灵活就业人员约有2亿人，据此推算灵活就业人员参加职工医保的比例大致为23．7%左右。2008年一项针对北京、天津、上海、广州四城市的调研结果显示，流动就业人员参加职工医保的比例为31．9%④郭菲、张展新：《农民工新政下的流动人口社会保险：来自中国四大城市的证据》，《人口研究》2013年第3期。。2014年农民工参加职工医保的比例在20%左右⑤国家统计局：《2014年全国农民工监测调查报告》，http：∥www．stats．gov．cn／tjsj／2xfb／201504／t20150429＿797821．html／，最后访问日期：2021年12月20日。。此后参保率逐渐下降，2016年农民工职工医保的参保率只有17%⑥根据国家人力资源和社会保障部《2016年人力资源和社会保障事业发展统计公报》相关数据计算得到，http：∥www．mohrss．gov．cn／SYrlzyhshbzb／zwgk／szrs／tjgb／201805／t20180521＿294286．html，最后访问日期：2022年4月26日。。2019年一项调查显示新业态从业者参加职工医保的比例较低，收入越低，未参保比例越高，年收入在2万—5万元之间的从业者中，未参保比例为48%。①参见北京大学政府管理学院中国国情研究中心：《新业态、新模式从业人员医保参保状况调查报告》2019年版。转引自汪敏：《新业态下劳动与社会保险政策的检视与选择》，《社会保障评论》2021年第3期。

三、职工医保选择性参保的原因分析

（一）制度变迁的路径依赖：职工医保弹性参保和城乡居民医保包容性覆盖

中国于1998年正式建立了现代意义的社会医疗保险，即职工医保。职工医保具有强制参保与弹性参保并存、依托单位参保和个人参保并存的特点。

职工医保建立之初，规定强制参保对象是“城镇所有用人单位及其职工”，弹性参保对象为“乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员”，弹性参保对象是否参加基本医疗保险，“由各省、自治区、直辖市人民政府决定”（国发〔1998〕44号）。这一规定与当时的历史背景密不可分，职工医保的强制参保对象是原来享受劳保医疗的企业以及职工（主要是国有企业），加上城镇其他类型的企业及其职工（主要是私企、外企）。而弹性参保对象是当时条件下具有一定非正规就业特点的人员。

随着灵活就业形式日益丰富，弹性参保的对象范围也有所拓展。2003年国家出台《关于城镇灵活就业人员参加基本医疗保险的指导意见》，要求将灵活就业人员纳入职工医保覆盖范畴，作为弹性参保对象。依据《社会保险法》的表述，强制参保对象是“职工”，弹性参保对象是“无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员”。《“十四五”医疗保障规划》提出：“灵活就业人员可根据自身实际，以合适方式参加基本医疗保险。完善灵活就业人员参保缴费方式，放开对灵活就业人员参保的户籍限制。”

根据上述法律及政策文件的规定，职工医保强制参保对象明确，即“职工”。但是“职工”究竟包括哪些人群是不明确的。职工这个概念不同于就业者、雇员，具有中国特色，体现一定的权利、归属、主人翁内涵，是沿用计划经济时代语言习惯的一种表达。《工会法》中明确使用了“职工”的概念，根据上下文理解，职工指的是“在中国境内的企事业单位、机关中以工资收入为主要生活来源的体力劳动者和脑力劳动者”。简言之，职工的范围是有用人单位或者雇主的全日制就业人员。除此类群体之外的就业人员均属于弹性参保的范畴。

在职工医保制度中区分了强制参保和弹性参保两类群体，主要是考虑到部分就业者稳定性差，收入相对较低等特点，力求平衡促进就业与提供基本医疗保障的关系。对于弹性参保对象，政策对其参加职工医保一直持支持、鼓励态度。《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）统一覆盖范围部分规定：“农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，有困难的可按照当地规定参加城乡居民医保。各地要完善参保方式，促进应保尽保，避免重复参保。”2021年6月公布的《医疗保障法》（征求意见稿）中指出“鼓励无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员参加职工基本医疗保险”。然而，由于“鼓励”不具备强制性，因此也难以发挥政策目标效果，形式意义大于实质意义。

强制参保和弹性参保的两类群体在参保方式上有所不同，前者依托单位参保，后者以个人身份参保。不少地区对灵活就业人员以个人身份参加职工医疗保险仍设置了一些特殊规定，事实上构成了此类群体参加职工医保的障碍。

城乡居民医保由新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）和城镇居民医保合并而来，被视为弥补了全民医保的最后一块制度“短板”，具有“包容性覆盖”和户籍地参保的双重特征。城乡居民医保采用继承式和排除式的方法规定参保对象为现有城镇居民医保和新农合的应参保（合）对象，即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）明确规定：“农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，有困难的可按照当地规定参加城乡居民医保。各地要完善参保方式，促进应保尽保，避免重复参保。”

基于职工医保的弹性参保规定以及城乡居民医保覆盖对象的包容性特征，灵活就业人员在参加基本医疗保险时具有自主选择权。“无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员”可以选择参加职工医保或城乡居民医保。农民工也有类似的参保选择权。2009年《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（以下简称“《意见》”）明确指出，签订劳动合同并与企业建立稳定劳动关系的农民工，要按照国家规定明确用人单位缴费责任，将其纳入职工医保；其他农民工根据实际情况，参加户籍所在地新农合或务工所在地城镇居民医保。据此规定，农民工可以参加职工医保、新农合以及务工地城镇居民医保三种类型的医疗保险。2014年发布的《国务院关于进一步做好为农民工服务工作的意见》提出：“依法将与用人单位建立稳定劳动关系的农民工纳入城镇职工基本养老保险和职工医保，研究完善灵活就业农民工参加基本养老保险政策，灵活就业农民工可以参加当地城镇居民基本医疗保险。”虽然农民工参加职工医保是政策导向，但没有得到落实。职工医保和城乡居民医保的参保对象存在不同程度的交叉，加剧了制度实施的难度。①申曙光：《全民基本医疗保险制度整合的理论思考与路径构想》，《学海》2014年第1期。由于职工医保保费较高，职工医保和居民医保的待遇差距逐渐缩小，弹性参保对象总体上更倾向于参加居民医保，健康状况较差的弹性参保对象则倾向于参加职工医保。

（二）经济社会环境：就业总量目标优于就业质量

就业是最大的民生问题，促进就业是宏观经济管理的一个重要目标。在中国，由于劳动力供大于求的总量性矛盾长期存在、就业的结构性矛盾日益突出、农村劳动力转移就业规模庞大等原因，就业形势面临着巨大压力。促进就业、稳定就业的战略性地位更加凸显，成为各级政府的重要任务。职工医保建立和推广的过程恰好与上述劳动力市场变迁历程高度重合，而且与中国市场经济改革、财政分权改革相伴而生。在这个过程中，私营企业、外资企业、合资企业日益增多，第三产业蓬勃发展，非公有制经济和第三产业逐渐成为吸纳就业的主力军。相对而言，在这些企业和产业就业的劳动者面临更多的市场风险，更少的劳动者权益保护。在财政分权和官员晋升机制的制度逻辑下，地方政府为招商引资给予资方各种“优惠条件”，一定程度放松了对劳动力的保护，将稳定就业的目标置于规范参加职工医保之前，造成了“应参保未参保”现象。②杨俊、廖尝君、邵汉华：《经济分权模式下地方政府赶超与劳动收入占比——基于中国省级面板数据的实证分析》，《财经研究》2010年第8期。“应参保未参保”劳动者大部分具有低技能、高替代性的特点，相对处于弱势地位，自我维权意识和议价能力不强，只能被动接受现状。此外，社会保险五险统一参保的规定使得社保缴费率较高，劳动密集型企业用工成本显著提高，低收入劳动者可支配收入减少，使得雇佣双方在参加职工医保的决策上达成“共识”。③赵静、毛杰、张磊：《社会保险缴费率、参保概率与缴费水平——对职工和企业逃避费行为的经验研究》，《经济学》（季刊）2016年第1期。职工医保“应参保未参保”的现象，从表面上看是强制参保执行不到位的结果，从根本上看与中国特定的政治经济社会环境密切相关。④刘军强：《社会医疗保险发展的逻辑：中国城镇职工基本医保覆盖面的跟踪研究》，《经济社会体制比较》2012年第1期。

（三）就业形式变迁：从“单位人”到“社会人”，从“稳定就业”到“就业流动”

职工医保制度建立于20世纪90年代，是基于当时以国有企业为市场主体，以单位就业、正规就业、标准就业为主要就业形式的劳动力市场状况设计的，而如今劳动力市场发生了深刻的变化，原有的制度安排越来越难以适应中小企业、新业态从业人员和农民工的参保需求。①何文炯、潘旭华：《基于共同富裕的社会保障制度深化改革》，《江淮论坛》2021年第3期。

伴随着移动互联网、云计算等新技术应用，产业升级以及大众创业万众创新的深入推进，越来越多的就业者从“单位人”转变为“社会人”，以个体经营、非全日制以及新就业形态为主的灵活就业规模大幅增长，依托单位的组织化管理优势推行职工医保越来越难以维系。灵活就业正成为扩大就业、增加收入、提升经济活力的重要渠道，其规模将持续增长。与常规就业相比，新业态灵活就业非标准化程度高、流动性大、去雇主化特征明显，传统的“雇主—雇员”式的劳动关系逐渐被“平台—个体”的合作关系取代，基于劳动关系基础上的职工医保相关规定适用性不足。长此以往，以劳动关系为基础的社会保险制度的惠及范围与劳动者范围的差距将逐渐增大。②何文炯：《数字化、非正规就业与社会保障制度改革》，《社会保障评论》2020年第3期。“灵活有余保障不足”成为灵活就业群体特征的真实写照，有参加职工医保意愿的灵活就业人员因单位不愿承担缴费责任或无法以个人身份参保，从而事实上被排除在职工医保之外。

另一方面，由于劳动力市场结构变迁、劳动力价值观改变、新经济发展等因素，劳动力就业流动性整体偏高，在城市间、行业间、企业间更换工作的情况非常普遍。制造业的蓝领工人、服务业的从业人员、新生代农民工高换工频率、短工作时长的高流动性特征对企业的生产经营产生了一定影响，也对参加职工医保形成了客观阻碍，无论是就业者还是雇主都不愿意参保。2018年一项调研结果显示，除去电子通讯类企业，中国互联网公司员工的平均司龄在1—3年之间，百度、携程、京东等大型互联网公司员工平均司龄也仅有2年左右。③《中国TMT员工司龄大PK：阿里人比腾讯人更忠诚》，https：∥finance．sina．com．cn／chanjing／cyxw／2018－05－16／doc－iharvfht7664403．shtml，最后访问日期：2022年4月26日。2016年中国95后蓝领工人平均每3．4个月换一次工作，职业门槛越低、年龄越低，人更换工作越频繁。④赶集网、数字100·市场研究：《95后新蓝领现状报告》，最后访问日期：2022年4月26日。

四、实施各参其保的理论基础和现实需要

（一）优化基本医疗保险参保结构，加快制度整合

职工医保与城乡居民医保二元化的制度安排在筹资机制、筹资水平、保障水平方面差异明显，呈现“剪刀差”发展态势，两项制度高度不平衡且城乡居民医保不充分。⑤李珍：《迈向高质量全民统一覆盖的医疗保险制度》，《中国卫生政策研究》2020年第1期。但受制于基本医疗保险的参保结构、城乡居民医保筹资结构和财政补贴能力，依据现有制度发展趋势，两项制度的差距将无法自然消弭。如图2所示，2015—2019年间两项制度呈现出稳定的“剪刀差”趋势，2019年职工医保人均筹资水平是城乡居民医保人均筹资水平的5．75倍，职工医保参保人人均医疗费用是城乡居民医保人均医疗费用的2．59倍。⑥2020年新冠疫情爆发以来，职工医保和城乡居民医保的就医需求都受到了一定程度的抑制，2021年疫情防控常态化以后，职工医保的就诊恢复明显，人均医疗费用快速增长，但是城乡居民医保就诊恢复却比较缓慢，城乡居民医保的人均医疗费用甚至出现下降趋势。这也从另一方面显示出城乡居民医保保障水平相对不足的问题。虽然城乡居民医保的筹资水平和保障水平总体稳步提高，但是2015—2019年间人均筹资水平始终低于人均医疗费用。

图2 职工医保和城乡居民医保的人均筹资与人均医疗费用（2015—2019年）（单位：元）

由于职工医保弹性参保、选择性参保和城乡居民医保包容性覆盖的特点，城乡居民医保人数过多且覆盖了大量的就业者，进而导致财政补贴规模持续上涨却难以持续。城乡居民医保待遇水平提高的制度需求与城乡居民医保筹资的可持续发展形成两难，待遇水平提高且财政筹资为主进一步强化了参保人选择城乡居民医保而非职工医保。在不改变参保选择的情况下形成恶性循环，固化了城乡居民医保和职工医保的二元分立格局，加大了两个制度的差距。实现各参其保，将提高职工医保参保人数，降低城乡居民医保参保人数，从根本上扭转基本医疗保险的参保结构。这将降低城乡居民医保财政补贴负担人数，将财政补贴更有效地补贴于城乡居民医保，逐渐缩小两项制度之间的筹资和待遇差距，为制度整合做好准备。①李珍、张楚：《论居民医保个人筹资机制从定额制到定比制的改革》，《中国卫生政策研究》2021年第7期。

（二）推动医疗保险体系的高质量发展

我国基本医疗保险制度体系的建立过程体现了“单兵突进”“单独建制”的特色，无论是职工医保还是城乡居民医保都是在特定的历史阶段解决实际问题的产物，在“扩面”过程中一定程度上牺牲了参保规范性。基本医疗保险参保非规范性若持续下去必将威胁制度的可持续发展。大量应当参加职工医保的就业人员游离于职工医保之外，造成两个不利的结果：一方面，应该参加职工医保却参加了城乡居民医保的人群，难以享受较高水平的医疗保障。参保的不规范进一步催生了道德风险和逆选择，加剧了职工医保基金的支出压力。选择性参保导致了待遇享受与缴费责任的错位，而社会医疗保险区别于商业健康险的显著特征之一就是通过缴费端“按能缴费”，待遇端“按需供给”实现疾病风险的分担，体现社会公平的理念。②李珍、黄万丁：《全民基本医保一体化的实现路径分析——基于筹资水平的视角》，《经济社会体制比较》2017年第6期。职工医保以工资基数与缴费率的乘积缴费，恰恰体现了“按能缴费”的思想：高收入者相对缴费更多，低收入者相对缴费更少。待遇享受环节不考虑实际缴费多少，而是从医疗服务需求本身出发，可以实现高收入者支持低收入者、健康者支持患病者的目的。城乡居民医保采用定额缴费方式，个人缴费负担轻，财政补贴规模大。应参加职工医保的参保人参加了居民医保，降低了财政补贴的精准度和效率，导致权责不清、责任失衡。③郑功成：《面向2035年的中国特色社会保障体系建设——基于目标导向的理论思考与政策建议》，《社会保障评论》2021年第1期。城乡居民医保筹资的70%依赖于财政补助，2019年河南等5个省份的城乡居民医保当期“穿底”，预计“十四五”时期财政收支矛盾会加剧城乡居民医保筹资压力，可能有更多省份面临“入不敷出”的困境。①关博：《“十四五”时期“全民医保”的风险挑战与改革路径》，《宏观经济管理》2021年第3期。

另一方面，不利于全体就业者享受同等的医疗保险保障权利，公平地享有发展的权利。根据马克思社会扣除理论，基本医疗保险基金属于“用来应付不幸事故、自然灾害等的后备基金或保险基金”的扣除内容，是劳动力成本的必要组成部分。参加职工医保是全体非农就业者的权利，不因户籍、年龄、受教育水平、就业类型等因素而有所差别。

在实现了制度全覆盖、基本实现全民医保之后，需要以系统集成、协同高效为原则对制度体系进行“存量改革”，更加关注基本医疗保险制度体系整体的有机联动和高质量发展，发挥基本医疗保险公平普惠的主体保障制度功能。②李滔：《建设高质量发展的全民医保制度》，《中国党政干部论坛》2021年第6期。第一，在巩固并进一步扩展基本医疗保险覆盖面的同时，要重视参保质量，关注参保的连续性、规范性、稳定性，实现从人人参保到人人公平参保的转变。③仇雨临：《中国医疗保障70年：回顾与解析》，《社会保障评论》2019年第1期。要厘清城乡居民医保和职工医保的覆盖对象，有步骤地减少“弹性参保”“选择性参保”，推动非农就业者参加职工医保，减少参保环节的逆向选择。取消农民工捆绑参保新农合（城乡居民医保）④2016年以来，新农合和城镇居民基本医疗保险整合为城乡居民基本医疗保险，但各地整合进度不一。的做法。第二，减少重复参保、漏保、挂靠参保，摸清参保底数，减少财政补贴资金的浪费，提高基本医疗保险的管理水平，促进高质量全民医保的实现。第三，推动流动就业人员在常住地参加职工医保，这样可以显著减少因参保地和常住地分离产生的异地就医行为，减少异地就医费用结算工作量，减少异地就医产生的过度医疗、医患共谋等监管难题。

（三）适应人口流动性和就业形态多样性，促进共同富裕

为全体国民提供高水平、高质量的基本公共服务是共同富裕的重要内容之一。⑤李实、杨一心：《面向共同富裕的基本公共服务均等化：行动逻辑与路径选择》，《中国工业经济》2022年第2期。基本医疗服务是基本公共服务的组成部分，影响着人力资本和劳动力素质。《“十四五”全民医疗保障规划》提出了建设公平医保的发展目标：“基本医疗保障更加公平普惠，各方责任更加均衡，保障范围与经济社会发展水平更加适应，公共服务更加可及，制度间、人群间、区域间差距逐步缩小，医疗保障再分配功能持续强化。”立足新发展阶段，需要顺应人口流动性和新就业形态的时代变迁，破解基本医疗保险参保难题，在发展中保障和改善民生，为可持续的经济发展提供坚实基础，促进共同富裕。

人口流动规模大、流动频繁是当下中国经济社会环境的一大特点。“七普”数据显示，以务工经商为目的的流动人口是流动人口主体。流动就业人员如果参加了户籍地的城乡居民医保或是职工医保，而在常住地没有基本医疗保险，则会产生参保地和常住地分离的情况，导致医疗服务利用不足、有保险无保障、有保险低保障等难题。流动就业群体如果未参加任何一种基本医疗保险，则属于全民医保的未参保对象，游离在基本医疗保障的安全网之外，一旦发生疾病风险，只能风险自留，极易陷入“因病致贫”“因病返贫”的困境。流动就业人员参加常住地职工医保符合医疗服务消费即时性、属地性、不可移动性的特点，即在哪里就业，就在哪里参保，就在哪里看病就医、获得医保报销。这将有利于提升流动就业人员享受医疗服务的可及性、便捷性，促进其提高健康水平，增强其抵御疾病风险的能力，促进其社会融入和收入积累。流动就业人员为流入地城市发展和建设贡献了劳动力资源，带动了当地消费和经济增长。人口流入地享受了流动就业人员带来的人口红利，按照权责利一致的原则，理应消除其参加职工医保的制度门槛和隐性障碍，以负责任的态度推进其参加职工医保。流动就业人员在流动中共享经济发展成果，有利于实现劳动力的优化配置，有利于劳动者收入和财富的增加。⑥陈友华、孙永健：《共同富裕：现实问题与路径选择》，《东南大学学报》（哲学社会科学版）2022年第1期。保障流动就业人员参加职工医保的权利，有利于促进其社会融入和长期居留，有利于促进城镇化质量和水平的提高。

灵活就业群体包括两类，第一类是传统的灵活就业人员，包括个体经营者、非全日制用工人员等，第二类是新就业形态的灵活就业人员。依照社会保险法的相关规定，传统的灵活就业人员可以个人身份参加职工医保。通常来看，以个人身份参保，缴费比例和基数相对更低，因此部分城市对以个人身份参加职工医保设置了户籍、档案等要求，使得部分有参加职工医保需求的灵活就业人员被排除在外。新就业形态的灵活就业人员参加职工医保的难题包括多重劳动关系下社会保险单位缴费责任主体难以判断、平台经济从业人员劳动关系难以认定、部分从业人员收入较低等等，现有的职工医保相关规定难以适应新就业形态下就业者参保的需求，亦无法引导就业相对稳定、收入较高的灵活就业人员参加职工医保。伴随着新经济和创新创业的蓬勃发展，预计未来非标准就业、灵活就业、兼职从业等多样化的新就业形态规模将继续扩张。基本医疗保险制度需要积极主动地做出适应性改革，保障灵活就业人员的参保权利。流动就业人员和灵活就业人员是实现共同富裕“提低”“扩中”的重点群体，推动这两类群体参加职工医保，有利于其公平共享基本医疗服务，增进民生福祉。①朱迪：《新业态群体的成长与共同富裕》，《学海》2022年第1期。

五、实施基本医疗保险各参其保的改革建议

当前我国基本医疗保险制度已经进入系统集成、协同高效阶段，实行基本医疗保险各参其保有利于扩大基本医疗保险覆盖面，有利于促进职工医保和城乡居民医保整合为全民统一的基本医疗保险，有利于保障流动就业人员、农民工、灵活就业人员、新业态就业人员的合法权益，提高其抵御风险的能力。实行基本医疗保险各参其保的核心是提高参保质量，规范参保行为，促进参保结构的优化。本文建议如下：

第一，巩固职工医保参保状况，落实应保尽保。

对于已参保职工医保的企业和员工，要进一步巩固参保状况，夯实职工医保基本面。参加了职工养老保险的参保人员应同步参加职工医保。单位职工（无论是否为流动人口，是否为农村户籍）必须参加就业地的职工医保，由个人和用人单位共同缴费，即这类群体需要强制参保职工医保。这并不是新的建议，而是要增强执行效果，切实落实应保尽保。建议分阶段、分步骤推动改革落实，依法保障职工的社会保险权利。按照从业人员数量对单位进行分类，按照单位从业人员数量先大后小逐步推进职工医保应保尽保。第一阶段（2年左右时间）在大中型企业实行各参其保，凡是与其建立劳动关系的雇员都需要参加就业地的职工医保。第二阶段（3年左右时间）在小型企业实行各参其保，凡是与其建立劳动关系的雇员都需要参加就业地的职工医保。第三阶段（3年左右时间）在微型企业和有雇工的个体工商户实行各参其保，凡是与其建立劳动关系的雇员都需要参加就业地的职工医保②《统计上大中小微型企业划分办法（2017）》（国家统计局）对不同行业大型、中型、小型企业的划分标准有明确规定。，用8年左右时间实现职工医保应保尽保口径的参保率从当前的61%提高到80%左右。

第二，全面放开灵活就业人员以个人身份参加职工医保的各类限制，逐步推动灵活就业人员参加职工医保。

考虑到无雇工的个体工商户、灵活就业人员等就业者目前不属于强制参保对象，以及其缴费能力较弱和流动性较强的特点，建议短期内该类人群（无论是否为流动人口，是否为农村户籍）可以参加就业地的职工医保，也可以参加户籍地的城乡居民医保。引导、鼓励收入稳定的此类群体以个人身份参加就业地的职工医保。各地需要放开以个人身份参加职工医保的各种限制条件。长期看，收入超过社会平均工资60%的灵活就业人员均应参加职工医保，实行各参其保，减少城乡居民医保的参保规模，减少选择性参保。微信、支付宝等移动支付方式可以较为真实、全面地体现灵活就业人员的收入状况。建议修订《社会保险法》，明确规定全民强制参保，要求灵活就业人员尤其是新业态从业人员参加职工医保。同时，设置未参保人员的法律责任，如对没有及时参保缴费的个人、没有按要求给本单位职工参保缴费的企业，按照逃费、漏费等相关规定给予经济惩罚。

第三，以“劳动关系三分法”为依据促进新业态灵活就业人员参保。

当前我国平台劳动者处于“灵活失衡”和“保障不足”的不利局面，新业态下的灵活就业人员劳动者权利弱势地位更加凸显。①于萌：《在灵活性与保障性之间：平台劳动者的社会政策保护》，《南京社会科学》2021年第8期。当前新业态灵活就业人员参保的困境主要体现在劳动关系认定难、雇主不明确、多样就业身份等特点难以简单适用职工医保的参保模式，然而灵活和创新不能成为豁免用工成本的理由，基本医疗保险制度需要根据人口、就业、经济等外部要素的变化做出适应性改革。②魏巍、冯喜良：《零工经济中的工作关系研究与政策优化》，《经济与管理研究》2020年第9期。2021年八部委发布的《关于维护新就业形态劳动者劳动保障权益的指导文件》（人社部发〔2021〕56号）把新就业形态分成了三种类型：一是符合确立劳动关系情形的，企业应当依法与劳动者订立劳动合同；二是不完全符合确定劳动关系情形但企业对劳动者进行劳动管理，指导企业与劳动者订立书面协议，合理确定企业与劳动者的权利义务；三是个人依托平台自主开展经营活动、从事自由职业等，按照民事法律调整双方的权利义务。此项文件确认了“劳动关系三分法”，其中第一种关系，按照现行规定，雇主和劳动者参加企业职工医保，不存在制度适用性方面的争议。第三种关系，可以比照当前以个人身份参保的自由职业者，例如在淘宝网开店的店主，主要需解决以个人身份参保的隐性障碍和便捷性问题。第二种关系是新业态灵活就业人员各参其保的难点。以劳务分包、转包、众包等新型关系为特点组织生产经营的平台企业利用法律漏洞模糊了劳动关系，需要考虑工作时长、收入标准、订单数等多种因素合理规范确定平台企业与劳动者的劳动关系，明确平台企业参保职工医保的相应责任。③杨伟国：《从工业化就业到数字化工作：新工作范式转型与政策框架》，《行政管理改革》2021年第4期。

例如，需要讨论每月工作时长与标准工作时间、实际收入与医保缴费基数下限之间达到什么关系时，平台企业及其人力资源服务公司等劳务中介机构即需要为劳动者承担职工医保的单位缴费，未达到此标准的劳动者可以以个人身份参保，平台企业根据工作年限、工作时长等因素给予适当的保费补贴，促进稳定就业，减少道德风险。④建议劳动者上月工作时间达到标准工作时间的一半以上（每周二十小时，每月八十小时），且收入达到医保缴费基数下限，则平台企业应在下月为其承担职工医保的缴费部分。为了化解平台企业过重的人工成本负担与平台企业逃避责任之间的冲突，此标准的制定需要多部门、多主体间共同协商，积极稳妥推进新业态灵活就业人员各参其保。其他的配套措施包括：加快建立分类别的平台企业行业公约，由政府、就业者和平台三方协商确定用工标准、薪酬待遇、劳动保护等标准，促进行业整体用工规范。

第四，借助现代信息科技、大数据功能增强部门协同，提高服务水平和治理效能。

实施各参其保，还需要明确参保人就业状态、参保状态和收入情况。建议强化公安、民政、交通、卫生等部门的数据共享机制，通过智能APP、移动通讯等工具对流动人口进行监测，识别非农就业者和流动就业人员，规范其参保行为，做好职工医保和城乡居民医保的制度衔接。结合全民参保计划，在实现全国参保信息互联互通、动态更新、实时查询的基础上，准确掌握实际参保群体、未参保群体、重复参保群体信息，纠正重复参保、推动各参其保、促进全民参保及连续参保。加强与税务部门的协同，个体工商户雇佣时间超过一定期限（如3个月）的人员应参加职工医保。加强与市场监管部门及人社部门的协同，解决平台经济就业人员的参保问题。在技术层面，互联网平台掌握所有新业态灵活就业人员的收入明细，应赋予税务机关获取互联网平台公司（如美团、淘宝、京东、滴滴、抖音等）从业人员收入数据的权限。针对新业态灵活就业人员的社会保险参保，不强制“五险”①五险指的是面向就业者的职工养老保险、职工医疗保险、失业保险、工伤保险和生育保险。2019年开始医疗保险和生育保险合并实施，各地进度不一。同时参保，优先参保工伤保险和医疗保险。加强与民政部门的协同，通过社区摸排低收入群体家庭中灵活就业人员的信息，弥补税务、市场监督管理和人社部门信息的不足，实现查无遗漏。对于因失业中断职工医保缴费的灵活就业人员，通过短信提醒和社区便捷服务协助其及时参保城乡居民医保，避免保障中断。运用技术手段简化参保流程，提供便捷的登记、缴费及查询渠道，减少平台企业的事务性负担。