复发性卵巢上皮内癌患者通过两次促排卵进行生育力保存后成功获得临床妊娠——病例报道及文献复习

王兰，岳静，徐蓓，李舟，杨柳，靳镭

(华中科技大学同济医学院附属同济医院生殖医学中心，武汉 430000)

一、病例资料

患者，女，31岁，已婚。因发现“左附件囊肿、右附件混合性包块”于2019年11月27日在本院妇科肿瘤专科行腹腔镜下双侧卵巢肿物剥除术+右侧附件切除术+盆腔粘连松解术。术前行三维彩超提示：左附件区可见7.1 cm×5.0 cm无回声，边界欠清晰、壁厚、内部不光滑并不规则附壁稍高回声，未见血流信号显示；右附件区可见9.2 cm×6.7 cm无回声，边界不清晰、壁厚、内可见分隔，一侧囊腔内可见密集细小光点，一侧囊腔内可见附壁低回声及不规则稍强回声，其内可见多个小无回声，均未见血流信号显示。术前行性激素检查：卵泡刺激素(FSH)5.99 U/L、黄体生成素(LH)3.27 U/L、雌二醇(E2)89.69 pmol/L、孕酮(P)2.07 nmol/L、抗苗勒管激素(AMH)6.21 ng/ml。肿瘤标志物检测：糖类抗原125为44.6 U/ml(参考值<35.0 U/ml)轻度升高，甲胎蛋白、癌胚抗原、糖链抗原19-9、糖链抗原72-4均正常。术中探查：盆腔中部可见一约12 cm×10 cm巨大类圆形肿物，主体呈囊性、表面光滑，进一步探查肿物为增大的右侧卵巢，左侧卵巢球形增大，约8 cm×7 cm，左侧输卵管外观正常，子宫及右侧输卵管粘连遮挡不可见。故先行右卵巢肿物剥除术，送快速冰冻切片检查，结果提示：(右侧)卵巢镜下呈肠型交界性粘液性肿瘤。遂行右侧附件切除术。进一步探查发现左卵巢与左侧骶韧带、阔韧带后叶、肠壁及子宫后壁下方相互粘连，钝性分离粘连，剥除左侧卵巢囊肿并送快速冰冻切片检查，结果提示左侧卵巢良性病变。患者术后常规病理检查结果：右卵巢交界性粘液性肿瘤伴局灶上皮内癌，左侧卵巢子宫内膜异位囊肿。考虑患者右侧卵巢病变性质为恶性，于2019年12月6日再次予以腹腔镜下大网膜切除术+阑尾切除术+肠粘连松解术+盆腹腔病灶切除术+右侧卵巢血管高位截断术。术中探查子宫底部可见一直径约1 cm的凸起结节，右侧附件缺如，左侧附件与盆壁及肠管粘连，左侧卵巢呈术后改变，左侧输卵管未见明显异常。肠管表面可见一大小约0.5 cm白色结节，无明显腹水。术后常规病理检查提示：大网膜、阑尾未见特殊，子宫表面病灶为(子宫腺肌瘤)平滑肌组织、肠管表面病灶为囊肿构象，囊壁未见明确上皮被覆，右卵巢血管未见特殊。因患者有强烈的生育需求，手术医生为其保留子宫及左侧附件。术后诊断为右卵巢上皮内癌IC期。患者术后经历两周期化疗，使用的药物为多柔比星、奥沙利铂、捷百舒。化疗结束后仅半年时间，患者因B超发现左卵巢囊肿复诊。妇科三维彩超提示：左附件区可见12.2 cm×10.5 cm无回声，壁厚，边界清晰，内可见粗大不规则分隔，囊壁未见血流信号显示。医生遂为其安排腹腔镜下左卵巢囊肿剥除术+盆腔粘连松解术+肠粘连松解术，术中探查见子宫常大，表面光滑，右附件缺如，左侧卵巢见一巨大囊肿，壁厚，大小约12 cm×10 cm，与子宫后壁、乙状结肠、左侧盆壁粘连，左侧输卵管外观未见异常，部分结肠与右侧盆壁粘连，未见腹水，盆腔未见其他病灶。术中行左卵巢囊肿剥除术后送快速冰冻切片检查提示：左卵巢至少为交界性粘液性肿瘤。术后常规病理检查结果为：左侧卵巢黏液性肿瘤，符合交界性黏液性肿瘤伴上皮内癌改变，局灶呈膨胀性浸润(浸润直径>5 mm)。患者强烈要求保留生育功能，妇科肿瘤医生为其保留子宫及左侧附件并建议其于生殖中心咨询生育力保存事宜。

经妇科肿瘤科、生殖医学科等多学科讨论决定，先通过辅助生殖技术为患者冻存胚胎后再行手术切除左侧附件。卵巢储备功能的评估：AMH=0.2 ng/ml，窦卵泡数=0(右侧缺如)+2。2020年10月患者行第一次促排卵，使用拮抗剂方案，促性腺激素(Gn)为注射用人重组FSH，启动剂量150 U/d，3 d后根据卵泡生长情况调整为225 U/d，共促排卵14 d，Gn总量为2 925 U。促排卵第9天开始添加促性腺激素释放激素拮抗剂(GnRH-ant，思则凯，百特肿瘤制药，德国)，剂量为0.25 mg/d，使用注射用重组HCG(艾泽，默克雪兰诺，德国)扳机，整个促排卵过程中添加来曲唑，剂量为2.5 mg/d。HCG日外周血E2浓度2 231 pmol/L。共获得卵母细胞4个，受精后发育到卵裂期胚胎4个，冷冻1个8细胞的卵裂期胚胎，其余进行囊胚培养，冷冻5BB囊胚(第6天)1枚。考虑到患者目前仅有两枚胚胎，若此时切除左侧卵巢后妊娠几率较低。多学科再次商讨，充分评估第二次促排卵的风险，并与患者及家属详细沟通后，决定于2020年11月再次使用人工黄体期方案为该患者促排卵，Gn启动剂量为225 U/d，之后继续维持225 U/d，共促排卵8 d，同时口服醋酸甲羟孕酮片(10 mg/d)，促排卵第8天加用GnRH-ant，使用注射用重组HCG扳机，HCG日外周血雌二醇浓度3 773 pmol/L。获得卵母细胞3个，受精后发育到卵裂期胚胎3个，冷冻1个8细胞的卵裂期胚胎，其余进行囊胚培养，冷冻4AC囊胚(第5天)1枚。患者完成两次促排卵后，共冻存4枚胚胎。患者整个治疗周期中多次复查妇科三维彩超、乳腺B超、腹部肝胆脾胰双肾B超等，未发现肿瘤的复发及转移。完成生育力保存后，患者遂于妇科肿瘤专科进行手术切除左侧附件，保留子宫，术中盆腔未发现肿瘤细胞的播散及转移。

患者完成肿瘤的治疗方案后，在我中心使用人工周期进行内膜准备19 d后，于2021年8月复苏移植4AC囊胚1枚，移植后第11天查血HCG 688 U/L，移植后4周行B超提示宫内妊娠，胚胎存活。目前患者常规产检(包括胎儿颈后透明带厚度、胎儿无创DNA检测、胎儿四维B超排畸)未发现胎儿畸形，2022年1月7日胎儿B超提示中央型前置胎盘，余未见特殊。随访至2022年1月，患者未见肿瘤复发及转移。

二、讨论

随着肿瘤早期诊疗技术的日益发展和全民健康体检意识的提升，肿瘤的发病率逐年呈现年轻化的趋势[1]。近年来，随着肿瘤的早期诊断及医疗技术的发展，肿瘤患者的五年生存率得到了显著的提高，但肿瘤治疗过程中的放化疗等医疗技术往往会对女性卵巢功能产生不可逆的影响，因此，越来越多的年轻肿瘤患者在配合医生进行肿瘤治疗的同时，也意识到了生育力保存的重要性[2-5]。

目前对于恶性卵巢癌患者生育力保存的安全性尚存在争议。2017年，哈佛大学布莱根女子医院发表的一项对全美生殖科医生的调查研究表明，55%的生殖科医生认为，在肿瘤科医生评估通过的前提下，是可以为恶性卵巢癌患者进行促排卵和采卵的；而32%的生殖科医生认为，即使肿瘤科医生评估同意，也不应为恶性卵巢癌患者进行促排卵和采卵；余下13%的生殖科医生针对该问题未发表意见[6]。也有学者认为，对于恶性卵巢癌患者进行卵巢组织冷冻应特别慎重，需充分评估冷冻卵巢组织再移植过程中的肿瘤回植及播散风险[7]。针对这个问题，目前大部分相关的队列研究及临床对照研究仅局限在交界性卵巢肿瘤患者的肿瘤治疗及生育力保存方面，而对于恶性卵巢癌患者进行生育力保存的安全性，尚无大规模的队列研究数据予以支持[8-11]。Pouly等[12]在1997年报道了1例患者因“不孕症”行腹腔镜探查时发现为浆液性卵巢癌IC期，紧急IVF促排卵并收集卵母细胞，再行保留子宫的卵巢癌分期手术并进行化疗治疗，综合治疗结束两年后再次手术探查未发现肿瘤复发及转移，遂将冷冻胚胎复苏移植，未妊娠，之后使用赠卵移植后成功活产。Abu-Musa等[13]报道了1例卵巢腺癌IC期、一侧附件切除术+化疗后的患者，进行了IVF促排卵及胚胎冷冻，之后复苏胚胎并获得活产，剖宫产时进行腹腔探查及腹腔冲洗，未见肿瘤组织及肿瘤细胞，随访7年未见卵巢肿瘤复发。一项小样本的回顾性研究报道了90例妇科恶性肿瘤患者进行了生育力保存，其中45.6%的患者进行了促排卵治疗，结果发现与未进行促排卵的妇科恶性肿瘤患者相比，进行促排卵的患者复发率和死亡率不会增加[14]。为了避免卵巢组织解冻后回植带来的肿瘤播散风险，以及促排卵采卵带来的相关风险，也可以采取切除卵巢组织后体外分离未成熟卵母细胞进行卵母细胞体外成熟培养(IVM)再冷冻卵母细胞/胚胎的方式进行生育力保存[15]。2014年，Prasath等[16]报道了世界第一例通过这种方式进行生育力保存后成功获得活产的卵巢癌患者的案例。

在进行生育力保存前卵巢功能评估时发现一些恶性卵巢癌患者的卵巢功能由于种种原因已经处于相对低下的水平。曾有学者报道了对恶性肿瘤患者可使用“双刺激方案(DuoStim)”，即第一次促排卵、收集卵母细胞完成后紧接着在黄体期进行第二次促排卵及收集卵母细胞，以加快肿瘤患者生育力保存治疗的效率，为肿瘤的治疗争取时间[17-18]。但是，文献报道中使用过这种双刺激方案的肿瘤患者主要乳腺癌、肠癌、黑色素瘤等非卵巢恶性肿瘤，不需要考虑两次促排卵对肿瘤播散及转移的风险。那么，对于卵巢功能低下的恶性卵巢癌患者是否可以进行多次促排卵及收集卵母细胞的治疗，成为了本病例中医生及患者关注的焦点。目前针对这个问题尚缺乏高质量、高证据等级的临床数据支持。Alvarez等[19]报道了1例粘液性卵巢癌IC期、左附件切除术后进行生育力保存的病例，该患者使用拮抗剂方案进行了两次促排卵及卵母细胞收集，共冷冻了14枚成熟卵母细胞，遂行保留子宫的卵巢癌分期手术后复苏卵母细胞并进行体外受精，获得4枚可用胚胎，移植2枚胚胎获得活产，随访至一年半，未发现肿瘤复发。还有一项研究报道了1例31岁的IC期子宫内膜样卵巢癌患者在7周的时间内通过3次促排卵及收集卵母细胞，最终获得了9枚可用胚胎，保存生育力之后行双侧附件切除术+盆腔淋巴清扫术+大网膜切除术，但该患者至文章发表时尚未完成肿瘤的后续治疗，因此尚未进行胚胎移植[20]。

本病例中，该患者为复发的卵巢上皮内癌IC期患者，由于生育力保存之前经历了一侧附件切除术+两周期的化疗，卵巢功能已经处于相当低的水平。首次促排卵结局并不理想，仅获得2枚可用胚胎。通过与患者详细沟通，充分告知利弊之后，进行了第二次促排卵，一共冻存了4枚可用胚胎(包括3枚囊胚及1枚卵裂期胚胎)后方行残存附件切除术。术后随访半年余未见肿瘤复发，遂于本中心行人工周期复苏胚胎移植。移植1个囊胚后成功获得临床妊娠，目前常规产检未发现异常。密切随访至该患者采卵术后1年余，未见肿瘤复发及转移。

由于性腺毒性治疗不仅对于女性的卵巢功能有所影响，还可能会影响到子宫的功能以及全身其他脏器(如心脏、肺等)的功能，因此，建议对接受性腺毒性治疗后打算怀孕的女性应进行充分的孕前咨询和产科监测[21-23]。建议化疗完成后至少间隔一年的时间再考虑妊娠，以降低产科并发症的风险[5，24]。盆腔放疗会增加妊娠并发症的风险，这种风险的增加与年龄有关，并且具有剂量依赖性[25-26]。有研究表明，经过盆腔放疗后，女性在生产时子宫肌层会更薄，甚至发生子宫基层的纤维变性，早产率和低出生体重率也会显著增加[27]。因此盆腔放疗后的患者妊娠应视为高危妊娠，需加强产检。

综上所述，对于有生育力保存需求的复发性恶性卵巢癌患者，若卵巢储备功能低下，在充分评估病情及风险告知的前提下可尝试两次促排卵及收集卵母细胞，尽可能为患者保存更多的卵母细胞或胚胎以增加生育力保存的成功率。