双侧股骨头坏死一期换髋与保髋治疗△

王上增，华茂奇，董晓坤，刘湘源，王倩倩

（1.河南中医药大学骨伤学院，河南郑州 450016；2.河南中医药大学，河南郑州 450003）

股骨头坏死（osteonecrosis of the femoral head,ONFH）是导致髋部疼痛、活动受限的常见原因，双侧发病率可达75%［1］，是临床常见的难治性骨科疾患。全髋关节置换术（total hip arthroplasty,THA）虽然是ONFH晚期的有效治疗手段，但ONFH发病多见于青壮年［2］，迫于假体使用寿命的限制，不可避免地面临翻修。ONFH阶梯化治疗理念已被广泛认可［3］，双侧ONFH具有轻重之分，塌陷严重、骨性关节炎形成保髋治疗是没有价值的，THA是必要选择，而塌陷较轻一侧，具有保髋可能性，要坚持能保尽保，不追求双侧同质化的关节置换，以达到双侧发病的精准治疗。目前，对于这类患者，换髋与保髋相结合的治疗措施，临床报道尚少。该研究选取双侧不同质塌陷ONFH患者28例作为研究对象，塌陷较重一侧行THA，另一侧行富血小板血浆（platelet-rich plasma,PRP）联合头颈开窗打压植骨保髋治疗，取得了较好临床效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2018年10月—2019年6月本院收治的双侧不同质塌陷ONFH患者28例，依据ARCO分期标准［4］，双侧病程处于III期或IV期。其中，男19例，女9例；年龄平均（37.32±5.64）岁；体重指数（23.80±3.12）kg/m2；激素性11例，酒精性7例，特发性10例。换髋侧ARCO分期IV期12髋，IIIb期16髋；保髋侧IIIb期4髋，IIIa期24髋。该研究获得河南省中医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 手术方法

换髋侧：后外侧入路，截断股骨颈取出股骨头，暴露髋臼，用髋臼锉以外展40°～45°、前倾10°～15°方向磨挫髋臼，选择适当型号髋臼及衬垫置入。然后行股骨髓腔扩髓，满意后置入合适股骨柄及股骨头假体，复位髋关节，检查髋关节各方向活动度良好无脱位，冲洗关节腔，放置引流管，逐层缝合切口，无菌包扎。

保髋侧：仰卧位，重新消毒铺巾，行直接前入路切口，钝性分离阔筋膜张肌与缝匠肌间隙，切开关节囊并显露前外侧股骨头颈交界部，避免损伤关节盂唇。用骨刀于股骨头颈交界处开窗，大小约1.5 cm×1.5 cm，深度0.5～1.0 cm，取出开窗骨片留用。用刮匙刮除坏死组织至软骨下骨板处。清除完毕后用克氏针多方位穿透硬化带，见骨床均匀渗血后，将换髋侧取出的正常松质骨连同β-磷酸钙颗粒浸润于术前制备好的PRP中，混合后透视下打压植骨，尤其注意重建外侧柱，满意后将开窗骨块回植。放置引流管，逐层缝合切口。

术后第2 d拔除引流管后可下床活动（保髋侧扶拐杖不负重），术后3个月内保髋侧避免负重，3个月后，扶拐逐渐负重行走，半年后可弃拐负重活动，1年内避免剧烈运动。

1.3 评价指标

记录围手术期相关资料。采用疼痛视觉模拟评分法（visual analogue scale,VAS），髋关节屈-伸、内-外旋活动度（range of motion,ROM）及Harris评分评价临床效果。行影像学检查，测量坐骨结节连线至小转子尖的垂直距离（perpendicular distance between ischial tuberosity connecting line and the tip of the lesser trochanter,PDIT）和股骨偏心距（femoral offset,FO）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件进行分析，计量资料以±s表示，数据呈正态分布时，两侧间比较采用配对T检验，不同时间点比较采用单因素方差分析，数据呈非正态分布时，采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床结果

所有患者均顺利完成手术，无血管、神经损伤等严重并发症。临床资料见表1。保髋侧手术时间、切口长度、术中失血量、术后引流量均低于换髋侧，差异有统计学意义（P＜0.05）。所有患者术后切口甲级愈合，无感染及下肢血栓发生。换髋侧1例术后第10 d，活动不当出现髋关节后脱位，经手法整复复位。

表1 28例患者临床结果与比较

术后随时间推移，两侧术后VAS评分较术前均显著降低（P＜0.05），髋屈-伸 ROM、内-外旋 ROM、Harris评分显著增加（P＜0.05）；术前保髋侧VAS评分显著低于换髋侧（P＜0.05），髋屈-伸ROM、内-外旋ROM、Harris评分显著高于换髋侧（P＜0.05）。术后6个月及末次随访时两侧VAS评分及Harris评分差异无统计学意义（P＞0.05），而屈-伸ROM、内-外旋ROM换髋侧均优于保髋侧（P＜0.05）。

随访过程中，所有换髋侧未出现感染、假体松动等不良征象。保髋侧2例病情进展，占7.14%，其中1例关节功能活动尚可，日常生活基本不受限制；另1例塌陷严重，保髋失败，行THA治疗。

2.2 影像评估

影像测量结果见表2。末次随访时，换髋侧PDIT、FO较术前显著增加（P＜0.05），而保髋侧无显著变化（P＞0.05）。术前保髋侧PDIT、FO均高于换髋侧（P＜0.05），末次随访时，两侧PDIT、FO差异均无统计学意义（P＞0.05）。典型病例见图1。

图1 患者，男，43岁，双侧股骨头坏死 1a,1b:术前X线片及CT示双侧股骨头不同质塌陷，左侧IIIB期，右侧IIIA期；行左侧THA，右侧保髋手术 1c:术中显露右侧股骨头颈部，开窗刮除坏死骨组织 1d:回植健康骨移植混合物，打压夯实 1e,1f:术后2年正位与蛙式位X线片示左侧假体位置良好，右侧股骨头形态良好

表2 28例患者影像测量结果（±s）与比较

表2 28例患者影像测量结果（±s）与比较

images/BZ_75_207_1896_668_1963.pngPDIT（mm）images/BZ_75_668_1896_1033_1963.pngimages/BZ_75_1033_1896_1447_1963.pngimages/BZ_75_1447_1896_1921_1963.pngimages/BZ_75_207_2029_668_2095.pngimages/BZ_75_668_2029_1033_2095.pngimages/BZ_75_1033_2029_1447_2095.pngimages/BZ_75_1447_2029_1921_2095.png术前-0.25±1.800.68±1.310.031images/BZ_75_1921_1896_2274_1963.pngimages/BZ_75_1921_2029_2274_2095.pngimages/BZ_75_668_2161_1033_2227.pngimages/BZ_75_207_2161_668_2227.pngimages/BZ_75_1033_2161_1447_2227.pngimages/BZ_75_1447_2161_1921_2227.pngimages/BZ_75_1921_2161_2274_2227.png0.471 P值末次随访images/BZ_75_668_2293_1033_2359.pngimages/BZ_75_207_2293_668_2359.pngimages/BZ_75_1033_2293_1447_2359.png0.018 37.57±1.23images/BZ_75_1447_2293_1921_2359.png0.808 37.79±1.03images/BZ_75_1921_2293_2274_2359.png

3 讨论

ONFH是一种常见的高致残性疾病，发病具有隐匿性，出现疼痛症状往往意味着股骨头已处于围塌陷期［5］。THA作为ONFH晚期治疗方案虽然具有很好的临床疗效，但是，由于假体使用寿命有限，青壮年患者THA术后远期具有较高的翻修风险［6］。近年来，随着对ONFH自然进程了解的深入及保髋技术的提高，中晚期ONFH保髋治疗取得长足进步［7，8］。对于青壮年患者双侧ONFH不同质发病，一侧塌陷重，另一侧塌陷轻，行双侧TKA过于激进。而双侧均行保髋手术，术后需长期卧床，不利于功能恢复，难以阻挡病程进展。对于该类患者采取换髋与保髋相结合的方案更契合精准医学、阶梯化治疗的理念。

ONFH塌陷早期保髋治疗的关键在于恢复头内稳定，阻止病情进展。本研究中，术后两侧VAS及Harris评分均优于术前，两侧对比无明显差异，这表明治疗后两侧疼痛缓解，功能改善，保髋侧取得了与换髋侧类似的临床疗效，其原因在于PRP联合头颈开窗打压植骨治疗围塌陷期ONFH具有优势。刘松等［9］报道对18例（22髋）围塌陷期ONFH患者采用该术式治疗，优良率为90.91%。此术式能够直视下清除坏死骨组织，打压植骨也更充分［10］。孙海忠等［11］临床研究表明，对于股骨头塌陷较重的患者，髋关节外科脱位头颈开窗打压植骨术相比髓芯减压支撑植骨术具有更高的生存率。β-磷酸钙颗粒与PRP混合应用既可以提供力学支撑，又能够促进坏死区修复，笔者前期将其作为早中期ONFH的回植材料，发现其能够加速新生骨生长矿化、促进与自身宿主骨的融合［12］。此外，术前准确测量评估，采取个体化手术方式，纠正双下肢长度差异，优化换髋侧FO，进而对增加外展、外旋肌力、稳定关节、改善功能发挥了良好作用。单侧THA术后双下肢不等长，是对侧ONFH塌陷的危险因素［13］。本研究中，术后6个月及末次随访时保髋侧髋屈-伸ROM、内-外旋ROM虽低于换髋侧，但患者自我感觉两侧功能无明显差异，这说明两侧髋关节屈伸、旋转活动的差异对于患者日常活动的影响并不显著。分析可能与术后两侧PDIT得到纠正，换髋侧FO得到重建，术后活动过程中，换髋侧对保髋侧负重具有代偿作用，保髋成功使患者对双下肢的功能要求渐趋一致有关。

一期换髋与保髋治疗双侧非同质塌陷ONFH具有以下优势：（1）一次手术解决双髋病变，两侧可同步功能锻炼，换髋侧可代偿保髋侧负重，提高保髋成功可能性；（2）换髋侧的正常松质骨可作为保髋侧的植骨材料，相比分期手术可以缩短康复及住院时间，节省治疗费用；（3）相比双侧置换，手术创伤小，治疗精准，保髋成功能够延缓甚至避免一侧THA，即使远期保髋失败，该研究所用的保髋术式亦不增加THA手术难度。

综上所述，对于双侧不同质塌陷ONFH患者，采用一期换髋与保髋相结合的治疗方案，保髋侧可以获得与换髋侧相当的近期临床效果，能够延缓甚至避免关节置换。