互联网+医院-社区-家庭智慧护理模式在糖尿病足病人居家护理中的应用

刘静雯，杨晓春，张 丽

糖尿病是我国发病率最高的慢性疾病之一，糖尿病可影响靶器官，增加相关并发症发生风险，其中糖尿病足是糖尿病常见的并发症之一[1]。据调查，临床上超过60%的截肢病人是由于糖尿病足而截肢[2]。研究指出，提高糖尿病病人疾病管理能力，积极控制病人血糖水平可有效避免新发足部溃疡，改善病人生活质量[3]。延续性护理对于糖尿病足病人保持健康行为，获得理想预后有重要意义，而建立“医院-社区-家庭”三位一体的护理网络则确保延续性护理有效性的重要基础[4]。与此同时，互联网在医疗服务领域的应用有效打破了时间空间等限制，能够对病人情况做出标准化、系统化、信息化管理，为众多病人提供同质化管理与服务[5]。互联网+医院-社区-家庭在国外已被广泛应用在慢病病人疾病管理中，但在我国发展较慢，目前互联网+医院-社区-家庭主要用于心血管疾病管理中，而在糖尿病足病人中的应用尚缺乏相关报告。本院旨在构建了“互联网+”医院-社区-家庭三位一体的智慧化护理服务，服务对象为糖尿病足病人，旨在通过智能应用程序(APP)和护理门诊为病人提供就近诊疗对接护理，保证护理服务的个体化与针对性，进一步提高糖尿病足病人护理服务质量，以改善病人预后。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年1月—2021年12月收治的96例糖尿病足病人为研究对象。纳入标准：①符合糖尿病足临床诊断标准[6]；②具备良好的表达及沟通能力；③病人对研究内容知情，愿意积极配合。排除标准：①妊娠糖尿病或1型糖尿病；②合并认知功能障碍或精神疾病；③合并恶性肿瘤或器质性病变。将病人随机分为观察组及对照组各48例，两组病人临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组病人临床资料比较

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 行常规性护理指导，责任护士在病人住院期间对其行糖尿病足健康指导，包括饮食指导、血糖监测指导、用药指导、日常生活指导等。病人出院时，由责任护士为病人建立名为“足部护理微信群”，并邀请病人扫码入群。出院后责任护士通过微信群为病人推送糖尿病足护理相关知识，定期追踪病人足部康复情况及血糖控制效果，通过微信督促病人定期回院复查，干预时间为6个月，在每次回院随访时进行干预，每次干预时间为10～15 min。

1.2.2 观察组 在对照组基础上实施 “互联网+”医院-社区-家庭智慧护理服务模式，干预时间为6个月，具体措施如下。

1.2.2.1 组成专业团队 由本院护理部和医务处领导负责牵头、组织与协调，从门诊部糖尿病足护理中心、内分泌科、社区卫生服务中心3个科室共调配6人，针对病人提供医疗照护和身心照护，开展医护一体化管理。糖尿病足护理中心人员的工作职责是接诊病人，对病人的情况做出评估、处理及双向转诊。内分泌科主要职责是回答病人与家属的各种疑问，指导病人接下来的治疗方向，以及根据病人情况进行双向转诊。社区卫生服务中心人员的主要工作职责是配合我院成立糖尿病足门诊，在门诊中必须配备糖尿病足的换药物品与器械，还需要定期组织义诊活动以及健康教育宣传活动。

1.2.2.2 开发糖尿病足护理应用程序(APP) 聘请专业的软件工程师开发糖尿病足护理APP，包括医护在线、护理百科、专家简介3个模块。①医护在线模块的功能是为病人提供在线问诊以及附近就医服务，病人使用时需要填入自身信息，如地点、病情状况等，系统会自动展示临近医院，病人也可以自行选择医生进行问诊。②护理百科模块的主要功能是为病人推送健康知识，如压力性损伤预防、病人日常生活注意事项等。③专家简介模块的功能是向用户展示糖尿病足照护的专业人员特长以及门诊时间。

1.2.2.3 组建微信群 成立“糖尿病足病人管理群”，考虑到部分病人不会操作智能手机或操作不便，病人或家属需加入本群，管理团队成员通过微信群回答病人问题，完成预约诊疗等事项。

1.2.2.4 成立糖尿病足护理门诊 开展医院、社区同质化管理。①实现人员的同质化管理。医院需要选派糖尿病足专科护士下沉社区，对社区护士开展专业培训，包括成立糖尿病足护理门诊的注意事项、器械消毒、病人管理、专科护理等，从而培养一批社区糖尿病足骨干，让社区护理与医院护理处于同一水平。②设备的同质化管理。社区需要引进新型敷料和换药设备，完善糖尿病足健康教育宣传材料。③信息的同质化管理。社区需形成规范化的病人信息录入流程，安排专人进行管理和检查。为病人建立电子档案并录入平台中，医院、社区共享病人信息，实现对病人的全面管理。

1.2.2.5 建立医护协同工作群 由于社区医院外科医疗实力较薄弱，需进一步引入三级甲等医院团队开展远程指导，医护协作建立协同微信群，通过微信群实现在线交流，提出高水平的治疗意见，完善医疗与护理服务质量。

1.2.2.6 开展居家护理服务 社区护士需每周随家庭医生进行居家访视，为活动不便病人提供针对性服务，如病人需多次换药可签约个性化服务包，安排固定人员提供各项护理服务。

1.3 观察指标 ①自我管理行为：采用糖尿病自我管理行为量表(Summary of Diabetes Self Care Activities,SDSCA)[7]进行评价，量表包括饮食控制、日常运动、血糖监测、用药、足部护理及吸烟6个维度，共20个条目，每个条目赋值1～5分，所有条目相加获得总评分(20～100分)，得分越高说明病人糖尿病自我管理水平越高。②生活质量：采用孔丹莉等[8]研发的糖尿病特异性生存质量量表(Diabetes-Specific Quality of Life Scale,DSQL)进行评价，量表包括治疗(3个条目)、社会关系(4个条目)、心理/精神(8个条目)、生理(12个条目)维度，共27个条目，每个条目采用1～5级评分，总评分27～135分，得分越高说明病人生活质量水平越高。③血糖控制效果：干预结束时采用血糖仪测定病人空腹时血糖(FBG)和餐后2 h血糖(2 h FPG)，若病人FBG<6.1 mmol/L，2 h FPG<7.8 mmol/L为血糖控制理想。④新发足部溃疡率：统计干预期间病人新发足部溃疡例数。

1.4 资料收集 由2名经统一培训的责任护士收集两组干预前、干预6个月以现场问卷调查的形式收集自我管理行为及生活质量相关数据，调查前由责任护士向病人讲解本次调查目的及相关量表填写方法，病人知悉后向其发放量表，病人填写完毕后当场回收。本次共发出问卷96份，有效回收96份，有效回收率100%。同时由专科护士记录两组随访结束时血糖控制效果及新发足部溃疡率。

2 结果

表2 两组病人干预前后自我管理行为评分比较 单位：分

表3 两组病人干预前后生活质量评分比较 单位：分

表4 两组病人血糖控制有效率及新发足部溃疡率比较 单位：例

3 讨论

3.1 互联网+医院-社区-家庭智慧护理模式可提高糖尿病足病人自我管理行为 糖尿病足病人溃疡面愈合与病人血糖控制效果有密切的关系，糖尿病足病人居家期间良好的自我管理行为对血糖的控制有积极的意义[9]。常规性护理随访受病人时间及居住地点影响，不仅增加医护人员工作量，而且影响病人随访依从性，不利于病人疾病管理[10]。互联网+医院-社区-家庭智慧护理模式以互联网为依托，充分整合了社区和医院的医疗卫生服务资源，与传统延续护理模式相比，该模式能为病人提供线上与线下结合的护理服务，确保病人出院后仍能获得护理指导，提高病人疾病认识及自我管理能力[11]。本研究结果显示，观察组病人干预后自我管理行为评分较对照组显著提升(P<0.05)，说明互联网+医院-社区-家庭智慧护理模式可提高糖尿病足病人自我管理行为，研究结果与韩雪等[12]研究结果相似。分析可能由于互联网+医院-社区-家庭智慧护理模式可以通过线上平台，为病人及其家属提供随时随地学习糖尿病足知识的机会，如在线学习糖尿病足护理知识、观看换药护理等相关视频，通过让病人观看视频，能让病人对疾病管理有直观、全面的认知及了解[13]。此外，病人遇到问题时可通过在线问诊获得专业指导，从而提高病人的自我管理能力[14]。

3.2 互联网+医院-社区-家庭智慧护理模式可有效控制糖尿病足病人血糖控制率，减少新发足部溃疡的发生 本研究结果显示，观察组病人新发足部溃疡率低于对照组(P<0.05)，血糖控制有效率高于对照组(P<0.05)，表明互联网+医院-社区-家庭智慧护理模式可有效控制糖尿病足病人的血糖，避免病人病情进一步恶化。这是因为互联网+医院-社区-家庭智慧护理模式通过利用信息化技术，确保了病人出院后仍能获得系统化健康指导，提高了病人自我管理能力，有助于病人建立健康行为，使血糖得到有效控制[15]。糖尿病足新发足部溃疡的发生与血糖控制不佳有密切的关系，积极控制病人血糖是预防新发足部溃疡的有效措施，而互联网+医院-社区-家庭智慧护理模式可有效控制糖尿病足病人血糖水平，从而避免新发足部溃疡的发生[16-17]。

3.3 互联网+医院-社区-家庭智慧护理模式可有效提高糖尿病足病人生活质量 本研究结果显示，观察组病人干预后DSQL总评分及相关维度评分均高于对照组(P<0.05)。提示互联网+医院-社区-家庭智慧护理模式可有效提高糖尿病足生活质量。这是因为互联网+医院-社区-家庭智慧护理模式可利用社区资源不断完善糖尿病足病人健康教育资料，通过定期对病人开展健康宣教活动，并安排家庭随访等个体化护理服务，实现对病人的网格化管理，为病人提供了高质量的延续性护理服务，从而有效提高了病人自我管理能力，有助于病人血糖控制，避免新发足部溃疡，改善病人生活质量[18-20]。

4 小结

互联网+医院-社区-家庭智慧护理模式能有效提高糖尿病足病人居家期间自我管理能力，有利于血糖控制，避免新发足部溃疡，有效改善病人生活质量。但本研究存在一定不足之处，纳入病例均由本院内分泌科提供，缺乏大样本随机抽样，导致研究结果存在一定偏差，今后需要扩大样本量进一步探讨。