信息术语标准化在某三级甲等医院国际门诊护理实践中的应用效果研究

左珊珊，李 红，禹菲菲，索丽娜

自20世纪90年代以来，护理信息学作为一门学科在国际上被承认。随着护理学科和信息科技的不断发展，护理信息学近些年在国内发展迅速，护理信息学的发展被护理学者认为是护理学科未来的发展方向[1]。而护理信息系统的标准化则是护理信息学发展的基础，也是护理信息系统发展面临的挑战之一[2]。护理信息标准化包括护理术语标准化、护理工作流程标准化、护理数据标准化等。其中，护理信息术语的标准化则是近些年的研究热点。

术语标准化的定义是运用标准化的方法和原理，通过制定术语标准，使之达到一定范围内的术语统一，从而获得最佳秩序和社会效益[3]。而护理标准化术语常包含一些理论架构或者护理相关的概念[4]。护理标准化术语的发展始于1970年，目前美国护士协会(The American Nursing Association，ANA)认可的有12种标准化的护理术语体系，包括界面术语、参数术语及最小的数据集[4]。其中临床照护分类系统(Clinical Care Classification System,CCC)被引入中国，并被中卫护理信息管理研究院翻译成中文[5]。

随着信息术语标准化越来越被重视，信息术语标准化也更多地被应用到临床护理实践当中，很多研究充分体现了术语标准化的信息资源共享性[6]、知识表达一致性[7]以及助力护理决策[8]等作用。正是因为这些多元化的作用，临床照护分类系统(Clinical Care Classification，CCC)作为一个常见的界面术语，被频繁应用到护理管理[9]、电子病历[10]和临床护理实践中[11]，为正确的护理评估和记录提供了一个标准的框架。除此之外，语义的互操作性、知识表达的一致性以及医疗信息资源共享性又是美国医疗卫生信息和管理系统协会(Healthcare Information and Management Systems Society，HIMSS)对于医院信息系统评级的指标[12]。从这一方面来说，护理术语标准化是医院信息系统评级成功与否的先决条件。从病人的角度出发，国外有研究证明护理标准化术语可改善病人管理，节省住院费用[13]，并确保病人安全[14]；对于护理人员来说，标准化术语可有助于临床决策[15]。由此可见，信息术语标准化在护理实践中的作用显著。

但是也有研究表明，有些信息系统使用起来不方便，用户体验较差的信息系统与软件开发人员集成标准化术语的各种方式有关[16]。因此，进一步探索适合临床背景的信息术语标准化集成方式是很有意义的。

近些年，护士的工作压力，包括工作时间负荷和心理负荷都是关注的焦点。有研究表明护士工作时间压力和心理负荷与医院信息系统的操作友好性有关[17]，但是目前极少文章是研究护士工作时间压力与信息标准化术语之间的关系的。因此，本研究将以某国际门诊为背景，探索该门诊信息系统标准化术语的改进与护士工作效率及满意度的关系。评价其对于门诊护士工作效率、国际门诊病人爽约率、门诊护士工作满意度的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究对象是某国际门诊的护士，共15人，门诊开放的诊室共16间，每日出诊医生16～30人次，日门诊量60～100人次。

1.2 方法 本研究使用类实验研究的方法，首先测量2020年9月1日—2020年12月31日期间在前台工作的1名护士每日统计工作量所需时间，精确到分钟。另外，调查在此期间病人的爽约率以及护士的工作满意度，其中满意度量表是科室成立以来自制的量表。在门诊进行信息系统标准化术语的改进之后，于2021年2月1日—2021年5月31日期间，再次测量护士每日统计工作量所需的平均时间，调查病人的爽约率及护士的工作满意度。前后两组数据进行对比来证实信息术语标准化的作用。

1.3 信息术语标准化的具体举措

1.3.1 门诊工作量统计的指标 门诊的工作量是反映门诊运营趋势的重要指标，比如预约率、爽约率、门诊就诊人数等一直是门诊护理研究的热点。那么，对于国际门诊这样一个新兴的科室来说，门诊工作量更是为部门的运营提供改进的线索和指导方向的重要指标。某国际门诊自建立以来，门诊信息系统主要统计的当日工作量指标包括排班专家人数、新增专家人数、实到专家人数、预约病人人数、取消预约人数、预约实际到达人数、现场挂号人数、当日就诊总人数、外籍病人人数等。

国际门诊的信息系统是依托院本部的信息系统，因此，针对这样一个特殊部门，以及特殊的门诊工作量指标，门诊信息系统暂无法精准的、一次性的、自动提取各个指标相应的数据，因此每项数据都是护士通过手动依次提取，门诊前台护士每日统计这些指标时需要很长的时间。并且手动提取的数据无法保证其精准性，反而会对管理方向产生误导。

1.3.2 明确需要标准化的内容 本文中所指的标准化术语，不是大家熟知的NANADA、CCC等记录护理诊断或护理照护内容的标准化界面术语，也不是基于某个护理理论或者护理概念的术语，而是借助了标准化术语的精髓和功能，可以说成是标准化术语的第三种形式，即最小的数据集，亦或者说它是计算机语言元数据的表达方式。本文中所指的标准化术语是医务工作者需要从信息系统中提取的有关门诊工作量指标的数据。相当于对于门诊病人的到达情况进行结局分类，共分为5项：预约病人人数、取消预约人数、预约实际到达人数、现场挂号人数、当日就诊总人数。而电脑系统上出现的术语有8种，分别是预约、取消、预约(到达)、到达、到达(0元，免挂号费)、就诊(等候)、就诊(已退号)、已退号等。这8个数据与系统首页的统计数据不完全一致，也不能与科室所需要的工作量数据指标进行完全对应，这些就是需要标准化的内容，并且需要和工作量数据指标进行公式化的对应。数据提取公式计算方式是由护士提出，具体如下。指标1：预约病人人数=预约+取消+就诊(已退号)+就诊(等候)+就诊(到达)；指标2：取消预约人数=预约+取消+就诊(已退号)+就诊(等候)；指标3：预约实际到达人数=就诊(到达)；指标4：现场挂号人数=到达-到达(0元，免挂号费)；指标5：当日就诊总人数=指标3+指标4=就诊(到达)+ 到达-到达(0元，免挂号费)。

接下来信息护士与信息工程师沟通，将数据公式嵌入到系统，并在查询一栏的下拉菜单里添加“日工作量查询”项目，此项目生成的数据表格即是当日工作量，并且在保证数据安全的情况下，此表格可以导出至内网电脑。

1.3.3 与信息中心协作改进门诊信息系统 如上文所说，基于某国际门诊的特点和一些特殊的门诊工作量指标，信息护士与信息中心提出了相应的信息化改进需求，即需要标准化的术语，即术语代表的公式。经过信息护士、工程师、信息科进行多学科团队的合作，工程师将信息化的需求转变成切合实际的具体改进措施。比如将这些工作量指标标记成计算机语言，将数据的提取路径也标准化，改进后数据提取的结果基本即是当日门诊工作量，以此来尽量减少护士统计工作量的时间。

1.3.4 利用数据的导向作用 信息术语标准化的实施有利于医务人员快速地从信息系统中提取相关数据，做成月报表来呈现该国际门诊的运营情况。比如，数据显示爽约率高是突出的问题，医务人员和管理者根据数据找出哪一个工作日爽约率最高，哪个专科爽约率最高等等，并根据这些特点完善门诊的工作制度和流程，并与信息中心协作改进门诊预约系统等。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0软件对数据进行统计学分析，工作时间对比采用t检验，爽约率对比采用χ2检验。干预前后满意度比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 门诊护士统计当日工作量所需时间 实施改进之前，即在2020年9月1日—2020年12月31日的工作日期间，每日下午前台1名护士完成工作量统计所需平均时间为(22.30±3.70)min，经过信息术语标准化的改进之后，在2021年2月1日—2021年5月31日期间，再次测量前台1名护士完成当时工作量统计所需平均时间为(15.15±2.27)min。前后两组数据对比差异有统计学意义(P<0.00)，见表1。

表1 信息术语标准化的改进前后护士完成当日工作量统计所需时间比较 单位：min

2.2 国际门诊病人爽约率 经过信息术语标准化的改进，以及数据的指引下践行的改进措施，国际门诊病人的爽约率也有明显的下降，由28.94%降至20.35%。见表2。

表2 信息术语标准化改进前后国际门诊病人爽约率比较

2.3 国际门诊护士工作满意度 信息系统改进使门诊的运营更加顺利，门诊护士的工作效率更高，减少了护士们加班的概率，提高了门诊护士的工作满意度。数据显示，护士的工作满意度从87.67%提高至95.33%。见表3。

表3 信息术语标准化的改进前后国际门诊护士工作满意度比较 单位：%

3 讨论

3.1 实施信息术语标准化提高了工作效率 信息化建设是医院护理工作的一项重要内容，其中信息术语标准化则是医院信息化建设的基础。尽管本文所指的护理信息术语并不是CCC或者是NANADA中的护理照护结局或者护理诊断，但是这些门诊的信息术语正是工作量统计时的最小数据集或计算机语言，对于这些元数据进行标准化的编码，也可以优化护理工作。本研究正是应用了术语标准化的统一表达作用，其结果也验证了这些门诊信息术语的标准化缩短了护士统计工作量的时间，提高了护士的工作效率。对比以往的研究，发现相似的研究结果，比如，姜杰等[18]的研究把标准化术语应用到胸外科的电子病历时间中，通过结构化的电子病历改进，提高了临床工作效率，减轻了劳动负荷，并且降低了病历录入的出错率。

目前大多数研究是把标准化信息术语应用到电子病历中来提高电子病历记录的正确率[19]以及减少护理不良事件的发生[20]，从而提高护理质量。本研究聚焦于门诊护理工作，因此把工作效率作为衡量标准化改进的指标，并得出了相似的结果。

3.2 信息术语标准化有利于大数据的建立与分析 本研究的另一结果表明，通过术语标准化的改革，医务人员提取的数据不但更加精准，并且数据更具有可比性、共享性，比如，管理者能找到爽约率的峰值、日期等等，就像建立了一个“数据库”，这些大数据的对比分析结果指导管理者施行相关的改进措施。有学者把信息术语标准化应用到骨科临床护理实践中，用于规范骨科护理的常用措施，从而统计每项护理内容的频率和次数，指导骨科护理实践[11]。国外也有类似的研究将标准化的信息术语应用到信息系统中来规范疼痛、跌倒和压疮的表达，结果表明可以使提取的数据更加清晰准确，并且数据具有可比性、共享性，继而护理质量也得到了提高[21]。由此可见，高质量的数据对于临床护理质量是至关重要的，实现高质量数据的提取离不开护理标准化术语的支撑。

3.3 信息术语标准化提高了国际门诊护士的工作满意度 本文研究结果还表明了信息术语标准化的推进提高了护理人员的工作满意度。前两项结果表明，因为标准化术语的推进，护士的工作效率明显提高了，而系统中提取的数据也有很高的质量和指导作用。因此，高效率、高质量的护理工作给门诊护士带来更强的工作成就感，从而提高了护理人员的工作满意度。另外，在信息化建设的过程中，护理人员在多学科团队中的参与和变现都增加了护理人员的职业价值和认同感，这也间接地提高了护理人员的满意度。以往也有研究表明，信息术语标准化的推进提高了护理人员对于职业价值的认同[22]。国外一项量性研究调查了护理人员对于电子病历系统或术语标准化的认知以及看法[16]，研究表明适用的、便于操作的电子病历系统给护理人员的工作提供了更多的支持，护士的满意度更高。这也与本文的研究结果一致。因此，信息术语标准化不但提高了临床工作效率，为临床护理工作提供高质量数据的支撑，且能提高护理人员的工作满意度。

4 小结

基于信息术语标准化对护理学科的重要意义，更为解决实际工作对与标准化术语的迫切需求，该国际医疗中心与医院信息中心及软件方进行多学科的合作，对门诊信息系统进行了术语标准化改进的尝试，改进后的门诊信息系统减少了护士手动统计工作量的麻烦和不精确，很大程度上提高了护士工作的效率，精确的数据提取也有利于对于新机构的运营指标进行分析，改进了门诊爽约率高的情况。最终，该次信息化建设的改进提高了门诊护士在多学科团队中的参与感和职业价值感，提高了工作满意度。总之，本次信息术语标准化的改进是一次成功的信息化建设尝试。

5 临床启示

信息术语标准化是医院信息化建设的根本，也是促进护理学科发展的重要环节。近些年，标准化信息术语的作用越来越显现出来，也被众多学者开始重视。很多标准化术语被引入国内，部分被翻译成中文。但是，有些术语可能并不适合中国的护理环境和背景，因此，根据中国国情，建立符合我国临床护理实践需求的标准化护理术语体系是一项艰巨的任务。有的学者开始针对某一护理专科尝试建立术语标准库来促进某护理专科发展，这给其他的护理从业者指引了很好的方向。本研究也是基于这样的初衷开展，诚然，本研究的样本量和研究主题较小，但是改进的全过程却很好地诠释了信息术语标准化改革的目的和内涵，也给下一步工作的开展提供了很好的线索。另外，本研究没有涉及有关信息共享，信息互操作性方面的操作效果，信息术语标准化的几项重要作用没有全部体现出来，这将是下一步需要研究的问题。

其次，信息化的建设离不开信息护士。本研究源于护理术语标准化给予的启发，继而，信息护士与信息科和软件方经过多学科的合作，最终达到了理想的效果。从这个角度出发，信息护士在软件开发和信息化改进中的主导作用需要加强，并且多学科的有效合作至关重要。另一方面，信息护士的素养是需要培养的，信息护士也应该对自己的角色有清楚的认知，这样才能积极发现临床工作中的问题并积极寻求解决。因此，管理者应该更加重视对于信息护士的培养，他们是医院信息化建设的主力军。

总之，标准化信息术语的建设是护理信息学发展的基础，是护理学科发展的保障，作为健康从业人员，我们都有责任推动标准化术语的发展，积极投入到信息化建设工作当中，以此为杠杆，减轻护理人员的工作负荷，提升护理服务质量和效率。