针刀医学在骨科疾病中的临床应用进展

程 凌 熊 伟 邓昌茂 李华南▲

1.江西中医药大学，江西南昌 330000；2.江西中医药大学附属洪都中医院康复医学科，江西南昌 330000

针刀医学源自传统“九针”，综合镵、鍉、锋、铍、员利等针具特点，利用现代材料、工艺加工而成。20世纪70年代，针刺理论发展迅猛，各地医家对针具进行改良创新，其中典范有“银质针”“新九针”等。在此时代背景下，朱汉章教授发明了“小针刀”[1]，针刀发明是中医药技术现代化的里程碑，标志着传统针刺与现代医学深入结合。经40余年发展，小针刀疗法有了长足的进步，针刀理论也更加丰富扎实，逐步由小针刀疗法发展为系统的针刀医学。诊疗范围由最初的“腱鞘炎”“筋膜炎”等软组织疾患，扩展到多个不同的“骨科疾病”领域，成为“骨科疾病”保守、微创治疗重要的治疗方式，本文查阅2014至2022年文献，就针刀医学在骨科疾病领域的临床应用予以综述。

1 针刀医学的发展过程

1.1 针具历史沿革

我国针刺疗法的源头最早可以追溯到《黄帝内经》，其中“九针”是关于针刺疗法最早的文献描述，说明针刺是祖国医学宝库中的重要组成部分。早在14 000年前，远古人就以砭石为针治疗疾患，《素问·五过论》中有记载：“刺炙砭石、毒药所主，从容人事，以明经道……”[2]。针具形制与用途经过发展，成为“九针”，《灵枢·九针十二原》曰：“九针之名，各不同形”“以镵针、员针、鍉针、锋针、铍针、员利针、毫针、长针、大针合称九针”，是我国针刺治疗理念成熟的标志[3]。随着现代医学兴起，对生理、病理的认识更加充分，针刺所用的方法、理论、针具都得到了发展。临床根据不同疾病特性改良创新了许多针具，制造了不锈钢制的毫针、三棱针、芒针，钨钢制的火针，钢与其他材料共制的梅花针等针具。

1.2 针刀形态演变

针刀发明者朱汉章将9号针头压扁磨制，制作了第一把针刀，取名为“小针刀”，并对一位外伤导致的屈指功能障碍患者进行首例针刀松解，治疗后患者症状立即得到明显缓解[1]。经过多年改进，针刀已经和最初的9号针头有较大差异，常规针刀是一种平刃、直体、葫芦柄的针具，称为“小针刀”或“汉章针刀”，而文献中将所有经皮肤刺入，在患者体内切割、松解、剥离的针具统称为“针刀”。医者根据自身临床经验、理解对常规针刀进行改良，如吴汉卿发明的“水针刀”[4]、王学昌发明的“弧刃针”[5]、田纪钧发明的“刃针”[6]以及拨针刀[7]、激光针刀[8]、针刀镜[9]等。

2 针刀医学在骨科疾病中的临床应用

2.1 腱鞘炎

腱鞘炎是针刀的优势病种，朱汉章教授进行了首例腱鞘针刀松解术[1]。经过多年研究，腱鞘炎针刀治疗技术趋于成熟。各级医院中使用针刀治疗腱鞘炎已成广泛认可的方式。早期的针刀治疗，医师凭针感松解，缺乏对解剖结构的深层次认识，也无可视化操作，虽有疗效，但易造成松解过度、切断肌腱、软组织损伤等医疗风险[10]。申毅锋等[11]研究桡骨茎突解剖学特点，认为针刀切割桡骨茎突应当注意切割角度，防止损伤。牛锋等[12]通过解剖重构针刀松解术，在屈指肌腱狭窄性腱鞘炎的治疗中，取得安全、满意的治疗效果。贺业霖等[13]在超声引导下行针刀结合封闭治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎，可视化针刀操作意外更少，且短期、长期疗效均优于常规针刀。黄雯松等[9]在针刀镜下松解屈指肌腱狭窄性腱鞘炎，松解更为彻底，并显著减少患者疼痛，提高疗效。治疗腱鞘炎的针刀被不断改进，优秀的针刀改良创新成果被相继报道[14-15]。笔者认为，腱鞘炎是针刀优势病种，临床研究中大量证据可证明其疗效。但针刀为闭合松解，易造成医疗意外，通过解剖、影像、针具的发展，能提高其效果，同时降低风险。

2.2 跟痛症

跟痛症又称足底筋膜炎、足跟痛，发病人群主要是中老年与肥胖人群，目前认为其致病因素主要有跟骨骨刺、跖筋膜炎、足底脂肪垫炎等[16]。任树军等[17]运用冲击波配合针刀治疗跖筋膜炎型跟痛症，总有效率约91.72%，优于对照组。金国强等[18]将150例患者分为局封与针刀配合局封两组进行试验，结果显示针刀配合局封组效果优于局封组。笔者认为，跟痛症的发生与足跟特殊结构密切相关，足底韧带常年受压、摩擦，反复创伤导致局部张力增高，针刀对局部松解可改善局部高张力状态，配合辅助治疗能最大程度地改善跟痛症症状。

2.3 颈椎病

颈椎病临床分型包括“神经根型”“颈型”“椎动脉型”“脊髓型”“交感神经型”“混合型”[19]。伍紫炫等[20]从腋神经走向、手太阳经络循行角度，利用针刀治疗神经根型颈椎病，总有效率为89.7%，疗效确切。刘洪等[21]认为针刀与超声可视化针刀组均对颈型颈椎病有效，且超声可视化针刀组疗效明显优于针刀组。江陟郝等[22]比较超声引导下针刀与盲刺对椎动脉型颈椎病的疗效，结果显示超声引导下针刀治疗后患者动脉供血、颈部残障指数等方面均优于盲刺组。笔者认为，针刀松解、减压、镇痛等作用能改善颈椎病病理状态，对各型颈椎病均有效果。但颈椎位处中枢，操作不当易导致医疗事故，颈椎的针刀治疗应当以熟悉解剖为前提，使用超声、针刀镜等可视化技术手段以确保治疗安全性。

2.4 腰椎病

腰椎病包括“腰椎间盘突出”“慢性下背痛”“第三腰椎横突综合征”等，随着工作生活习惯改变，腰椎病发病率逐年上升[23]。宋翔等[24]研究结果显示压痛点治疗腰椎间盘突出症疗效较好。张书彪等[25]使用银质针与针刀治疗慢性下背痛患者，结果显示银质针导热配合针刀对于慢性下背痛疗效更佳。徐文嵩等[26]以经筋理论为指导使用DSA针刀治疗第三腰椎横突综合征，疗效明显优于传统针刀。笔者认为，腰椎病多由于现代社会工作生活习惯改变，久坐、久站、缺乏运动导致脊柱旁软组织粘连、增生、发炎，进而出现疼痛、麻木等症状。通过针刀松解、减压机制，可改善椎旁筋膜张力，从而治疗疾病。

2.5 肩关节疾病

肩关节疾病包括“肩袖损伤”“粘连性肩关节囊炎”“肩峰下滑囊炎”“肩峰下撞击综合征”等。李梓宸等[27]认为针刀松解后，患者局部血液循环和组织张力得到改善，利于药物吸收，对NeerⅡ期肩袖损伤临床效果更好。尹晶等[28]超声引导针刀治疗粘连性肩关节囊炎，患者疼痛、功能均明显改善，且远期疗效稳定。任树军等[29]使用超声引导下针刀结合臭氧治疗肩峰下滑囊炎，有效率达92.50%。葛林璞等[30]使用超声引导下针刀治疗肩峰下撞击综合征，较传统针刀疗效更佳。笔者认为，肩关节疾病临床以肩关节疼痛及活动受限为主，更有甚者疼痛可影响睡眠，肩周肌肉韧带粘连是导致肩周疾病最主要的因素，针刀松解粘连有明显优势。

2.6 骨关节炎

骨关节炎是致残最主要的疾病之一，中老年人发病率高达70%，肥胖、老化退变、外伤是骨关节炎发生的主因，随着世界人口老龄化加快，骨关节炎发病显著增长[31]。张良志等[32]将“针刀+”融入膝骨关节炎诊疗，显著改善症状，取得理想疗效。刘道兵等[33]对59例2～4级髋关节骨关节炎患者麻醉后行针刀关节囊松解术，取得满意疗效。笔者认为，中老年的骨关节炎发生率极高，针刀治疗能有效缓解疼痛，又能对局部生物力线进行微调，矫正受力部位，使患处受力点改变，从而达到治疗效果。

2.7 创伤后关节功能障碍

创伤后关节功能障碍是骨科常见后遗症，由于暴力损伤关节周围软组织，组织恢复过程中产生炎症、渗出，导致骨折虽然愈合，但遗留关节僵硬、关节挛缩等后遗症。针刀医学理论认为针刀治疗可帮助软组织恢复部分弹性，加快关节功能康复速度[1]。杨贵尊等[34]使用针刀松解膝关节伸直位僵硬患者，并随访6个月，均得到满意疗效。黄宝龙[35]使用针刀治疗骨折后腕关节背伸障碍，总优良率达90%。王建[36]使用中药熏洗配合针刀治疗外伤致肘部骨化性肌炎，针刀松解后患者肘部功能显著改善。笔者认为，关节功能障碍是严重的外伤后遗症，外伤后正常肌肉、韧带出现畸形愈合，其纤维结构不能完全恢复正常状态。通过针刀进行闭合松解，将粘连组织剥离，配合康复运动可促进软组织修复，使关节功能恢复正常。

2.8 其他骨科杂病

随着针刀医学理论研究深入，有学者在针刀医学理论指导下对一些骨科杂病进行探索性治疗。佟颖等[37]采用针刀配合痹宁汤治疗痛风性关节炎，治疗后患者红、肿、热、痛等症状较前明显缓解。袁红丽等[38]将类风湿性关节患者分为针刀组及常规组，治疗后针刀组改善明显优于常规组。李芳芳等[39]使用超声引导针刀松解肱骨外上髁炎，治疗后患病患处肌腱厚度较治疗前显著减少。付解辉等[40]在踝关节扭伤治疗中加入针刀跗骨窦减压，针刀治疗后患者踝关节功能恢复更好。

3 讨论与展望

通过40余年的发展，针刀医学理论基础得到各地针刀从业者扩展与填充，从理论基础到临床实践均有明显提高。针刀的形态由9号针头逐步发展出水针刀、弧刃针刀等系列针刀，操作方式由单纯凭借医师手感逐步发展为针刀镜、超声引导等可视化辅助操作，其安全性、操作性均得到提高。针刀医学是典型的中西医结合医学，既有中医整体思想、辨证论治，又有西医手术切割、分离，中医强调天人合一、整体观念，西医强调精准治疗，因此，集二者之所长的针刀医学具有广阔发展空间，但针刀医学真正出现不过40余年，发展仍然任重而道远。通过查阅文献可以看出，针刀医学临床研究报道较多，但高质量临床随机对照试验较少；针刀医学实验室研究开展较少，且缺乏对针刀原理深层次的剖析和探索；说明针刀医学的发展仍需大量研究工作。作为一个中西医结合的治疗工具，完善针刀医学理论、作用机制，明确针刀医学的适应证、禁忌证，制订相应的治疗指南，规范化地进行针刀医学发展，才是符合现代医学科学理论体系的，也是针刀医学发展的必经之路。

发展针刀医学，第一要厘清针刀医学作用机制，加大对实验室研究的投入，改变目前理论研究与临床脱节的现状；第二要在临床上进行高质量随机对照试验，提供高质量循证医学证据，打破目前临床研究质量普遍偏低的现状；第三要加快针刀与现代科技结合，将一些创新科学技术与针刀相结合，如肌骨超声定位、针刀镜等，将针刀医学可视化作为发展方向；第四要规范针刀使用方法，建立权威性专家共识，制订针刀医学临床应用指南。针刀医学具有广阔发展前景，随着各方面研究的不断深入，针刀医学发展必将进入一个新阶段，更好地造福广大患者。