维奈克拉联合阿扎胞苷治疗复发难治性急性髓系白血病4例

张 娟 柴俊月

北京市第六医院血液科，北京 100007

急性髓系白血病（acute myeloid leukemia，AML）是一组具有高度异质性的血液系统恶性肿瘤，随着治疗方式的不断改进，白血病的缓解率及生存期均有所提高。但复发难治性AML对普通化疗药物反应不敏感，疗效较差。随着分子生物学的发展，发现B细胞白血病/淋巴瘤因子-2（B-cell leukemia/lymphoma-2，BCL-2）是内源性细胞凋亡通路的重要调控蛋白，其在血液系统恶性肿瘤中过度表达，并与化疗耐药性的形成相关。Pan 等[1]研究发现，BCL-2抑制剂维奈克拉（venetoclax）可介导凋亡过程，促进白血病细胞凋亡并克服耐药性。Konopleva等[2]最早启动维奈克拉单药治疗复发难治性AML的临床试验，在32例可评价疗效的患者中，2例获得完全缓解（complete response，CR），4例患者获得完全缓解伴血液学不完全恢复Cri（CR with incomplete hematologic recovery，Cri），总有效率（overall response rate，ORR）仅为19%。2018年，Muller等[3]研究发现维奈克拉可显著提高白血病细胞对去甲基化药物的敏感性，这为BCL-2抑制剂与去甲基化药物的联合应用开辟了可能性。Aldoss等[4]采用维奈克拉联合去甲基化药物治疗33例复发难治性急性髓系白血病患者，结果显示，10例患者达到CR，7例患者达到CRi，4例患者达到形态学无白血病状态（MLFS），总有效率为64%，该研究证实了药物联合应用的缓解率高于单药治疗。本研究回顾性分析北京市第六医院2017年12月至2022年3月收治的4例应用BCL-2抑制剂维奈克拉联合去甲基化药物阿扎胞苷治疗的复发难治性AML患者的临床资料，探讨联合用药的临床效果。

1 病例资料

1.1 病例1

患者女，43岁，2017年12月初因低热就诊当地医院，血常规：WBC 61.15×109/L，Hb 88g/L，PLT 217×109/L，骨髓象：增生Ⅰ级，原始粒细胞占67%。染色体46，XX[20]。免疫分型：异常髓系表型，P3占56%，表达CD7、CD117、CD34、CD38、CD33、CD13dim、CD123、HLA-DR、MPO，部分细胞表达CXCR4，不表达CD10、CD11c、CD11b、CD64、CD15、CD56、CD14、CD36、CD300e、CD4、CD2c、CD3，为异常髓系幼稚细胞。基因突变示：WT1阳性；NPM1阳性；FLT3-ITD阳性。诊断：急性髓系白血病AML-M2。2017年12月行第1个周期TA（吡柔比星+阿糖胞苷）方案后复查骨髓穿刺疗效评估为完全缓解，后经3次TA、2次中剂量阿糖胞苷等5个周期巩固治疗，2018年10月复查骨髓穿刺，评估疗效为 CR。2019年7月，患者查血常规示WBC 22.15×109/L，Hb 103 g/L，PLT 136×109/L，骨髓穿刺：形态正常，免疫残留阳性。考虑白血病分子水平复发。2019年7月至2019年11月给予2次TA方案及1次TAG（吡柔比星+阿糖胞苷+粒细胞刺激因子）方案化疗，骨髓穿刺评估疗效均为CR。2020年3月24日行中剂量阿糖胞苷方案化疗，2020年6月16日复查骨髓提示原始细胞占17.5%，免疫分型：异常髓系表型，幼稚细胞占9.29%。基因突变示WT1阳性；NPM1阳性；TP53阴性；FLT3阴性；考虑白血病再次复发。2020年6月18日至2021年3月2日先后给予2次阿扎胞苷联合CAG（阿克拉霉素+阿糖胞苷+粒细胞刺激因子），2次阿扎胞苷联合AA（阿柔比星+阿糖胞苷），1次阿扎胞苷联合IA（伊达比星+阿糖胞苷），2次阿扎胞苷联合AE（阿糖胞苷+依托泊苷）方案等7个周期巩固化疗，骨髓穿刺评估疗效均为CR。此后患者定期复查血常规未见明显异常。2021年8月2日复查骨髓提示原始细胞占8%。考虑为复发难治性AML。2021年8月16日给予维奈克拉联合阿扎胞苷（Venetoclax100 mg，d1～28，QD，口服，阿扎胞苷100 mg，d1～9，QD，皮下注射)。因经济原因，与患者沟通后开始接受伏立康唑200 mg，Q12 h，口服提升维奈克拉药物浓度。2021年9月24日复查骨髓穿刺：增生活跃，未见原始粒细胞，免疫残留CD34+CD117+原始髓细胞占0.27%，比例不高，表达CD34、CD117、CD33、CD38、HLA-DR，不表达CD7，表型正常，CD34-、CD117+髓系幼稚细胞在有核细胞中占0.97，比例表型均未见异常。分别于 2021年 9月24日、11月1日、2022年1月22日行第2、3、4个周期维奈克拉联合阿扎胞苷治疗，期间复查骨髓穿刺，评价疗效均为CR，MRD阴性，未见复发倾向。治疗过程中，患者口服维奈克拉后出现轻度恶心，给予对症处理后不适可缓解。

1.2 病例2

患者女性，48岁，2018年3月24日诊断为AML，初诊血常规：WBC 116.3×109/L，Hb 114 g/L，PLT 29×109/L。骨髓形态：原始粒细胞占41%，白血病免疫分型可见大量髓系原始细胞，表达CD34、CD117、MPO、CD123、CD7。基因学FLT3-ITD阳 性，NPM1阳 性。染色体：46，XX，del（20）（q11.2，q13.1）[1]/46，XX[19]。3月26日起给予DA方案化疗[柔红霉素90 mg/（m2·d） ，d1～3，阿糖胞苷100 mg/（m2·d）， d1～7]，化疗1周期后复查骨髓穿刺，结果回报CR。2018年5月2日、6月12日、7月26均给予大剂量阿糖胞苷（3 g/m2， q12 h，d1～d3）巩固化疗。化疗后复查骨穿，结果提示骨髓形态、残留、基因均阴性。2018年9月行造血干细胞移植 （男供女、血型O型阳性供B型阳性，HLA配型5/10相合）。2019年11月5日患者发现左下肢近端肿块，手术切除后病理结果提示白血病髓外累及。2019年12月9日给予HAA方案化疗（高三尖杉酯碱+阿糖胞苷+阿克拉霉素）1次，后监测骨髓穿刺均未见异常。2020年9月18日复查骨穿，免疫残留可见0.03%的异常髓系原始细胞，WT1 2.4%。行供者细胞回输。2020年10月12日再次给予HAA方案化疗1次，2021年3月24日复查骨髓穿刺提示白血病缓解状态。2021年4月1日开始应用干扰素8次。2021年4月29日复查骨髓穿刺，涂片：原始细胞占75%，考虑白血病复发。2021年4月30日开始给予维奈克拉联合阿扎胞苷方案（Venetoclax100 mg，d1，200 mg，d2～28，QD，口服，阿扎胞苷100 mg，d1～7，QD，皮下注射)。化疗后复查骨髓穿刺，结果提示骨髓形态、免疫残留、基因均为阴性。在治疗过程中患者无不良反应，但患者在经过2次维奈克拉联合阿扎胞苷治疗后失访，未能对患者的病情进一步评估。

1.3 病例3

患者男性，67岁，2020年9月15日体检时发现血象异常，白细胞计数2.40×109/L，血红蛋白97 g/L，血小板计数68×109/L，当时无发热、皮肤瘀斑等不适，未重视及治疗。患者逐渐出现全身乏力，活动后加重。2021年5月就诊当地医院，血常规：白细胞计数2.77×109/L，血红蛋白88 g/L，血小板计数62×109/L，外周血分类：原始细胞占1%。骨髓穿刺示：增生Ⅱ级，原始细胞占21.5%，计数100个有核细胞可见核浆发育不平衡、Pelger细胞、颗粒减少现象等病态造血累计>10%（<50%）。红系原红以下可见，计数100个有核红细胞可见巨幼样改变及核浆发育不平衡现象等病态造血累计<10%，成熟红细胞大小不等，可见大红细胞。全片见颗粒巨47个，可见小巨核，多圆核、高分叶核巨核细胞，血小板散在可见。POX：-34+7++9/50。铁染色：外铁-，内铁-36+36+13+++1/50，偶见噬血现象。免疫分型：幼稚细胞占9.45%，表达CD117、CD34、CD38、CD13、CD45、CD71，部 分 表 达CD33、HLA-DR、CD15，为异常幼稚髓细胞。粒细胞占60.68%，CD11b细胞比例增高占29.47%，CD13/CD16图形异常，不除外MDS-EB/AML。染色体46，XY[20]。白血病融合基因：PRAME 0.62%。MLL-PTD、WT1、EVI1表达正常。二代测序示ASXL1 18.6%，IDH2 16.9%，SRSF2S 16.8%，STAG2 34.9%，CREBBP 38.1%，SH2B3 7%。考虑AML诊断成立。2021年6月30日给予阿扎胞苷联合CAG（阿糖胞苷+阿克拉霉素+粒细胞刺激因子）方案化疗。化疗后出现发热，胸部CT可见间质性改变，先后给予亚胺培南、万古霉素、利奈唑胺，伏立康唑、磺胺甲噁唑治疗后体温恢复正常。监测患者血象始终未恢复，需反复输血及输血小板支持治疗。2021年9月3日复查骨穿示：增生Ⅲ级，原始细胞占18.5%，早中幼粒细胞比值偏高，计数100个中性粒细胞，可见核浆发育不平衡、脱颗粒及颗粒减少等病态造血累计>10%且<50%。红系未见明显病态造血。全片见巨核细胞8个，可见多圆核巨核细胞，血小板散在可见。免疫残留示CD34+CD117+髓系原始细胞占5.20%，比例增高，表型为CD34+、CD117+、CD33+、CD13+、CD38+、CD123+、HLA-DR+、BCL-2+。WT1 0.30%。2021年9月28日给予维奈克拉联合阿扎胞苷（Venetoclax100 mg，d1-28，QD，阿扎胞苷100 mg，d1-10，QD，皮下注射）方案治疗。治疗中患者出现严重骨髓抑制，骨髓抑制期中性粒细胞绝对值0.05×109/L，且需反复输血、输血小板治疗，胸部CT示右肺上叶后段胸膜下结节。右肺下叶背段、后基底段及中叶内侧段胸膜下多发斑片索条影，嘱患者规律服用伏立康唑200 mg，Q12 h抗真菌感染治疗。2021年11月03日复查WBC 1.10×109/L， Hb 76 g/L，PLT 32×109/L，骨髓形态示提示增生尚可，未见原始细胞。MRD阴性。2021年11月22日复查血常规提示三系恢复，WBC 3.20×109/L，Hb 86 g/L，PLT 67×109/L，骨髓形态提示未见原始细胞，考虑疾病缓解，目前继续维奈克拉联合阿扎胞苷（Venetoclax100 mg，d1～28，QD，阿扎胞苷100 mg，d1～10，QD，皮下注射）方案治疗中。

1.4 病例4

患者女性，82岁，因乏力伴发热于2022年1月入我科。2021年12月患者无明显诱因出现乏力、食欲减退、头晕、发热，最高体温39.7℃，遂就诊于当地医院。血常规示：白细胞计数1.91×109/L，血红蛋白84 g/L，血小板计数71×109/L。骨髓细胞形态学示：原始粒细胞75%，早幼粒细胞12%，AML-M2骨髓象。免疫分型示：约82.3%的异常髓系原始幼稚细胞，表达CD34、CD117、HLA-DR、CD13、CD38，部分表达CD33，不表达CD56、CD19、CD10、CD7、CD64、CD10、CD20、CD16、CD11b、CD4、CD36。基因筛查示：WT1、AML1-ETO、MLL、P53均阴性。染色体核型：46，XX[13]。明确诊断为AML-M2。入院患者血常规示：白细胞计数0.78×109/L，中性粒细胞计数0.34×109/L，血红蛋白57 g/L，血小板计数56×109/L。降钙素原1.59 ng/ml。入院后患者持续高热，最高体温39.8 ℃，考虑患者重度粒细胞缺乏伴发热，全血细胞减少，身体状况较差，无法耐受标准剂量联合方案化疗，与患者家属充分沟通后，2022年1月16日予以维奈克拉联合阿扎胞苷方案治疗（Venetoclax100 mg，d1～2，QD，Venetoclax200 mg，d3～28，QD，阿扎胞苷100 mg，d1～7，QD，皮下注射），治疗过程顺利。2022年3月12日入院查骨髓细胞形态学示：原始粒细胞+早幼粒细胞2%，为CR骨髓象。微小残留病（MRD）检测：CD34+CD117+细胞占有核细胞比例约为0.2%，未见明显异常表型的白血病残留细胞（<104）。2022年3月16日开始第2次维奈克拉联合阿扎胞苷化疗。治疗过程中患者出现便秘，给予中药口服调理胃肠道后症状缓解，患者耐受性良好。

2 讨论

细胞凋亡是一种受调节的细胞自杀机制，BCL-2等抗凋亡蛋白过度表达[5]，是肿瘤细胞凋亡受阻以及耐药的重要原因之一。维奈克拉是一种强效口服靶向 BCL-2的小分子抑制剂，能够通过调控相关基因促进炎症因子释放，进而修复肿瘤细胞的凋亡途径[6-7]。维奈克拉是中国首个且唯一获批的BCL-2抑制剂，已被批准用于不能耐受强化疗的初诊AML的诱导及巩固治疗。目前，对于复发难治性AML的挽救治疗，维奈克拉亦有一定的疗效。本研究中均为复发难治性AML，病例1是FLT3-ITD、NPM1阳性的AML患者，对多种治疗无效，但使用维奈克拉联合阿扎胞苷1个疗程后，疾病达完全缓解。在2021年NCCN指南中，已将该联合用药方案列为伴FLT3基因突变不适合强化疗的AML优先推荐治疗方案。2020年，Byrne等[8]报道了21例应用维奈克拉治疗异基因移植后AML复发患者的治疗情况，其中6例既往存在血液学恶性肿瘤、6例具有染色体复杂核型，5例存在TP53突变，从移植后到复发的中位时间为5.7个月。在评估治疗反应的19例患者中，5例获得CR，3例获得Cri，ORR达到42.1%。9例患者的持续缓解时间在3个月以上，且8例患者在研究截止时仍在接受治疗。病例2证实维奈克拉的治疗方案对于移植后复发的患者有效。病例3是继发AML（MDS转化），对阿扎胞苷联合CAG方案效果欠佳，采用维奈克拉联合阿扎胞苷1个疗程后获得缓解。因此，对于继发于MDS的AML且存在去甲基化药物治疗失败的患者，维奈克拉联合用药仍是一种有效的治疗方案。虽然，病例3患者在诱导治疗时粒细胞缺乏持续时间大于20 d，同时合并肺部感染，但给予抗感染治疗后症状均缓解，而另外2例治疗中未出现明显粒细胞缺乏。目前，三唑类药物是抗真菌较好的选择，并且，研究示强效三唑类抗真菌药可增加维奈克拉的血药浓度[9-10]，当与三唑类药物联合使用时维奈克拉通常减至100 mg。但是，减低给药剂量的维奈克拉的临床疗效仍需更多的临床研究[11]。病例4患者为高龄女性，明确诊断后用维奈克拉联合阿扎胞苷方案化疗1个疗程后复查骨髓细胞形态学提示CR，疗效显著，且在化疗过程中患者不良反应小，获益较大。目前，维奈克拉对老年人AML的治疗方案产生了重要的影响[12-14]，DiNardo等[15]研究团队多项临床研究证实维奈克拉联合去甲基化药物在治疗初治老年AML方面疗效显著，CR+CRi率可达67%，CR+CRi疗效持续时间为11.3个月，中位生存期达17.5个月。

综上所述，BCL-2抑制剂维奈克拉联合阿扎胞苷化疗方案不良反应少，疗效良好，这为复发难治性AML患者的治疗提供了新的思路和方向，为患者的长期生存带来希望。