秦竹教授治疗女性更年期抑郁症经验*

苏玉杰 钱润霞 秦 竹

（1.云南中医药大学第一附属医院康复科，云南 昆明 650021；2.云南中医药大学基础医学院，云南 昆明 650500）

更年期抑郁症是现代社会常见的精神障碍性疾病，是指人体各项生理功能由旺盛转向衰老的过程中，因精神、心理及激素等因素综合而致的一组临床综合征[1]。本病在临床上多发于45～55 岁女性，患者以情绪低落、思维迟缓及意志活动减退等为主要表现，影响患者生存质量，严重者甚至有自杀倾向[2]。目前，西医主要采用抗抑郁药及雌激素替代疗法治疗本病[3，4]，虽能在一定程度上缓解患者的临床症状，但上述治疗所用药物多存在严重的毒副作用，且停药后临床复发率较高，导致患者依从性较差[5]。中医并无更年期抑郁症之病名，根据临床表现可归属于中医学“郁证”“脏躁”“不寐”及近现代中医“绝经前后诸症”或“经断前后诸症”等范畴。目前中医多认为肾虚为本病之本，肝郁、气机逆乱，引发多脏腑功能紊乱为本病之标，患者阴阳失调，气机郁滞，终成此病。

秦竹教授为全国高等中医药学校教学名师，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国家全民健康素养巡讲专家，云南省名中医，云南省中西医结合学会心身医学专业委员会主任委员，长期坚持从事教学临床工作，积累了治疗妇科疾病和心身疾病的临床经验。作者跟诊发现，秦竹教授治疗更年期抑郁患者，在改善更年期抑郁症状，提高生活质量方面有较好疗效。现介绍如下。

1 更年期抑郁症基本病机

刘艳玲等[6]认为本病的病理基础为肝肾渐亏，而以忧思过度、气郁痰蒙为病因导致脏腑阴阳功能失调，心神失守，忧思郁结而发病。马静等[7]认为：本病的常见致病原因是情志内伤，心、肝、脾、肾等脏腑亏虚，在气血失和的基础上，情志刺激而发病。

秦竹教授则认为更年期抑郁症主要以虚为本，以郁为标。病变首先在肾，继则影响肝脾心肺，最终五脏受累。更年期抑郁症发作次数和时间无规律性，病程长短不一，短者数月，长者可迁延数年至十数年不等，多发于45～55 岁女性，按照《素问·上古天真论》云：“……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”。妇女49 岁前后，卵巢早衰、双侧卵巢切除或放疗的患者该病的发病年龄还可提前。该病患者普遍存在肾气渐虚，冲任二脉气血渐衰，天癸将绝或早绝，在此生理转折期，内外环境相互影响，如平素性情抑郁，多愁善感，或素有痼疾，或社会家庭工作环境影响，内外因共同作用，导致肾的阴阳失调，引发更年期抑郁症。秦竹教授结合多年实践经验认为，女子以阴血为用，妇女若先天不足，或早婚、房事不节，流产堕胎，都可损伤肾气，耗伤气血。肾阴虚是更年期抑郁症的根本。

肝肾同源，由于肾阴亏虚，肝血则不足，肝失濡养，不能正常疏泄，肝失条达，肝气郁滞，导致闷闷不乐、郁郁寡欢、忧思不解、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛，或烦躁易怒等症。

肝属木，脾属土，若木克土，即出现肝气犯脾，加之平素或过食肥甘、或饮食偏嗜，或寒温失宜，脾失运化，运化水谷功能受损，则食谷不消，运化水湿的功能低下，则痰湿内生，形成食郁、痰郁、湿郁，诸郁共阻气机，出现脘腹胀满，嗳气吞酸，默默不欲饮食，或咽中如有异物梗塞。如《伤寒论》中有“胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕……或心下悸”以及《金匮要略·妇人杂病脉证并治》中有“妇人咽中如有炙脔，咳之不出，咽之不下”等相关记载。

若肝肾阴血不足，加之气血生化乏源，阴血化生不足，则心失所养，若遇所愿不遂，家庭不睦，遭遇不幸等精神因素，则见心悸、短气、自汗、心烦、悲伤哭泣，哭笑无常等症。如《伤寒论》中有“喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸”相关记载。

若肾阴不足，金水不能相生，肺主气司呼吸的功能受损，患者也会出现气短，有时还会出现喘促急发，兼见口唇四肢麻木，犹如现代医学的过度换气综合征。

2 方从法出 选方用药

肾为先天之本，主藏精气，是人体生长、发育和生殖的根本。妇女发育到一定时期，肾气旺盛，天癸成熟，冲任通盛，才有月经和孕育的可能；若肾气不足，冲任亏损，就会发生经、带、胎、产、杂诸方面的疾病。因此补肾滋肾是治疗妇科病的一个重要原则。秦竹教授认为更年期抑郁症主要是肾虚为本，郁结为标，涉及五脏。应当标本兼治，予以滋阴补肾，疏肝解郁，健脾宁心。在处方用药上，针对“虚郁浑然一体”的病机，秦教授选用的基础方药为熟地黄、山药、茯苓、炒泽泻、山萸肉、牡丹皮、女贞子、墨旱莲、人参、当归、制远志、石菖蒲、白芍、竹茹、炒酸枣仁、茯神、茯苓、龙骨、合欢皮、醋柴胡、醋香附等。可见该方是由六味地黄丸、二至丸、安神定志丸、无忧汤加味组成。六味地黄丸出自钱乙的《小儿药证直诀》，由熟地黄、山萸肉、山药、茯苓、牡丹皮、泽泻组成，共奏滋阴补肾之功。二至丸由女贞子、墨旱莲组成，具有补益肝肾，滋阴止血之功，用于肝肾阴虚之眩晕耳鸣，咽干鼻燥，腰膝酸痛，月经量多。安神定志丸出自《医学心悟》，由茯苓、茯神、人参、远志、石菖蒲、龙齿、朱砂组成，具有宁心保神、安神定志的作用。秦教授在运用安神定志丸时常因龙齿物稀且价昂，故常用龙骨代替；又因朱砂有毒，且本病疗程较长，为防中毒，故一般不用。无忧汤出自陈士铎的《辨证录》，由人参、当归、白芍、竹茹、炒酸枣仁组成。方中人参健脾益气；当归养血柔肝以补胆虚；白芍入肝入胆，滋肾养阴；佐以枣仁安神；竹茹除烦安神。全方配伍能益气补肝血，而达调理脏腑阴阳之功，秦教授曾观察无忧汤治疗抑郁症患者总有效率为92.5%[8]，另秦教授还观察到无忧汤能够明显改善抑郁模型大鼠的行为学障碍[9]。

六味地黄丸合二至丸重在滋阴补肾，安神定志丸和无忧汤重在健脾养血安神，疏肝解郁力度尚显不足，秦教授遇到肝郁明显者，常加入合欢皮、醋柴胡、醋香附以加强疏肝解郁之力。伴有出汗较多者加浮小麦、五味子、牡蛎。火旺者加知母、黄柏，取滋阴泻火的知柏地黄丸之意。顽固失眠者，秦教授还常加入天麻、莲子、丹参以安神助眠。上方合用，再加上患者依从，往往能取得较好疗效。

另外，秦竹教授也十分注重食疗保健养生。嵇康在《养生论》中记载“合欢蠲忿，萱草忘忧”，《神农本草经》中记载合欢皮“主安五脏，和心志，令人欢乐无忧”。忘忧草又名金针菜、柠檬萱草，黄花菜，东晋张华在《博物志》一书中说：“萱草，食之令人好欢乐，忘忧思，故曰忘忧草。”而萱草花又具有朝开夜合的特性，能顺乎自然界阴阳消长规律，入夜则瞑，入昼则寤，古人取其同气相求，同类相应，用其治疗不安寐和忧愁。《云南中草药选》云：黄花菜具有镇静，利尿，消肿之功。因此秦教授也常给该病患者推荐药食两用之品，如合欢花、黄花菜、枸杞子、大枣、麦冬等，达到药食两用，相得益彰的目的。

3 医案举隅

李某，女，54 岁，2018 年4 月18 日初诊。主诉“绝经伴手足心热4 年，加重伴情绪低落半年”。4 年前患者月经停止来潮，出现手足心热、面部烘热，盗汗，失眠，心烦易怒，间断中西医结合治疗，症状时轻时重。半年前因家庭琐事，上述症状加重，并出现情绪低落，郁郁寡欢，曾有轻生念头。刻下见：手足心热，失眠多梦，心悸易惊，郁郁寡欢，多愁善感，口干，不思饮食，时有盗汗，头晕，腰膝酸软，小便频，大便稀软，舌淡暗、苔白，脉细弦。辨证为肾虚肝郁、心脾两虚。拟疏肝解郁，健脾养血，宁心安神。方药如下：熟地黄20 g，山药20 g，茯苓20 g，炒泽泻20 g，牡丹皮20 g，山萸肉20 g，知母20 g，黄柏15 g，女贞子20 g，墨旱莲20 g，远志20 g，石菖蒲15 g，合欢皮20 g，炒酸枣仁20 g，茯神30 g，五味子10 g，丹参30 g，浮小麦50 g，煅龙骨30 g（先煎），醋柴胡20 g，醋香附15 g，党参30 g，炒谷芽30 g，炒麦芽30 g。4 剂，上方加水浸泡30 min，文火煎煮30 min，取汁约400 mL；二煎煮取400 mL，两煎混合，每次饭后服200 mL，早晚各1 次，每剂服用2 d。

二诊：服药4 剂后，手足心热、汗出好转，仍眠差，情绪低落，舌淡暗、苔白，脉细弦。守方继服，予加大安神力度，酸枣仁加量，并加用天麻、莲子。具体如下：熟地黄20 g，山药20 g，茯苓20 g，炒泽泻20 g，牡丹皮20 g，山萸肉20 g，知母20 g，黄柏15 g，女贞子20 g，墨旱莲20 g，远志20 g，石菖蒲15 g，合欢皮20 g，炒酸枣仁30 g，茯神30 g，五味子10 g，丹参30 g，浮小麦50 g，煅龙骨30 g（先煎），醋柴胡20 g，醋香附15 g，党参30 g，炒谷芽30 g，炒麦芽30 g，天麻30 g，莲子30 g。8 剂，上方加水浸泡30 min，文火煎煮30 min，取汁约400 mL；二煎煮取400 mL，两煎混合，每次饭后服200mL，早晚各1 次，每剂服用2 d。服药后电话随访，患者手足心热、睡眠、情绪均明显好转，予逍遥丸善后。

按语：该患者以 “ 绝经伴手足心热4 年，加重伴情绪低落半年” 为主诉，诊为更年期抑郁症患者。应属中医学 “绝经前后诸症” “郁证” 等范畴。本病之本在肾，常累及心、肝、脾等脏，也有波及肺者，致使本病证候复杂。该案选用知柏地黄汤为主方滋阴补肾清虚热；加用二至丸以滋肾阴；安神定志丸及无忧汤以健脾宁心、安神定悸，天麻定惊安神，莲子健脾安神，丹参养血安神；合欢皮、醋柴胡、醋香附疏肝解郁；浮小麦、五味子、煅龙骨以止汗，秦教授始终不忘固护脾胃，加入炒二芽，体现了 “ 土厚则木荣” 的深层含义。另外，秦教授也很注重患者的心理疏导，心身同治，故能切合病机，收到良效。