经方辨治新冠肺炎期焦虑状态验案1 则*

涂雅丹 任 毅

（重庆市中医院中医经典科，重庆 400011）

自2019 年12 月起，新冠肺炎开始在全球蔓延，因其具有极强的传染性，而且目前尚未出现有效的治愈方法，除了对人民身体健康造成巨大的伤害和对国家经济造成难以估量的损失外，新冠肺炎疫情也让公众的心理问题上升为一个显性问题[1，2]。有学者分析新冠肺炎会形成5 种心理紊乱状态，即惊悸不安状态、郁闷不舒状态、精神萎靡状态、思虑过度状态、烦躁焦虑状态[3]。而年龄较大者更容易出现焦虑情绪，可能是由于新冠肺炎患者大多数是年龄较大者，加上基础疾病的患病率高，免疫力相对较低，使得年龄较大者更易担心感染疾病，从而焦虑的发生率高于年轻人[4]。

中医学中虽无“焦虑”病名，但自古医家对情志病的认识由来已久，根据其症状表现归属于“癫狂”“郁证”“脏躁”等范畴。《伤寒论》中亦有许多涉及情志病类似“焦虑状态”的条文，为中医情志病的辨治提供了依据。其中柴胡加龙骨牡蛎汤，虽为少阳证所设，但其方药寒温并用，攻补兼施，可使错杂之邪从内外尽解，共奏和解少阳、通阳泄热、重镇安神之功[5]，对焦虑状态疗效显著。笔者以《伤寒论》中经方思维辨治新冠肺炎期焦虑状态1 例，效果显著，现报道如下。

病案：患者，魏某某，女，73 岁，于2020 年4 月27 日平车入院。主诉：紧张、焦虑2 个月余，加重伴抽动、乏力、言语不清1 周。2 个月前患者与武汉人聚餐后出现紧张、焦虑，怀疑感染“新冠肺炎”，时常胡言乱语，排外“新冠肺炎”检查后，症状未见缓解，多次于外院诊断“焦虑状态”，并予抗焦虑药物治疗。1 周前患者开始逐渐出现紧张、焦虑加剧，情绪激动，不识家人，进食减少，四肢抽动，言语不清，四肢乏力，曾大小便失禁1 次，急诊完善相关检查未见明显急性器质性病变。故收入中医经典科进一步治疗。入院症见：患者神志烦躁，四肢抽动，头昏，潮热，纳寐差，口干饮不多，便秘，留置导尿。既往有类风湿关节炎病史、高血压病史。入院查体：神志烦躁，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性啰音，心率72 次/mi n，律齐。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。中医四诊：望之少神，烦躁，表情痛苦，四肢抽动，面色少华，体形消瘦，语声有力，言语不清，舌红、苔黄腻，脉滑。辅助检查：2020 年4 月27 日重庆中医院急诊血常规+C 反应蛋白+血清淀粉样蛋白：白细胞：10.79×109/L，中性粒细胞比率：83.9%，淋巴细胞比率：5.9%，中性粒细数：9.03×109/L，淋巴细胞数：0.64×109/L，单核细胞数：1.02×109/L，红细胞：3.47×1012/L，血红蛋白：107 g/L，C-反应蛋白：99.44 mg/L。头部、胸部、下腹部CT平扫：（1）肺上叶后段小结节，考虑炎性改变可能。（2）局部胸腔胃，考虑食道裂孔疝。（3）头颅CT平扫颅内未见明显异常。（4）双侧筛窦炎症。（5）右侧附件区占位，性质待定，建议进一步盆腔增强扫描。（6）膀胱导尿管术后改变。（7）子宫前壁钙化灶可能。（8）腹主动脉壁少许钙化。（9）腰1 椎体压缩性改变；腰4 椎体Ⅰ° 前滑脱。中医诊断：癫狂（少阳阳明合病）；西医诊断：（1）焦虑状态。（2）原发性高血压病1 级（中危）。（3）食管裂孔疝。（4）右侧附件占位。（5）腰椎滑脱。患者急诊查炎性指标异常升高，不排外应激状态下异常升高，之后多次复查炎性指标，逐渐恢复正常。因入院时抽搐明显，故予小剂量咪达唑仑镇静治疗。中医治则：和少阳，降阳明。处方予柴胡加龙骨牡蛎汤加减。方药如下：柴胡60 g，龙骨25 g（先煎），黄芩25 g，人参片25 g，桂枝25 g，茯苓25 g，生半夏30 g（先煎），大黄15 g，牡蛎25 g（先煎），大枣25 g，煅磁石25 g（先煎），生姜20 g。共1 剂，水煎服450 mL，分温3 服。

二诊：患者精神欠佳，神志清楚，言语不清，紧张、焦虑情绪减轻，无明显肢体抽动，四肢乏力，头昏，潮热，纳稍好转，寐差，口干，便秘，留置尿管通畅。舌红、苔黄腻，脉滑。处方：予原方中加石菖蒲15 g，郁金15 g，蜜远志15 g。芳香开窍，宁心安神，共3 剂，日1 剂，水煎服，分温3 服。

三诊：患者精神好转，焦虑紧张情绪逐渐缓解，神志清楚，言语不清稍有好转，无明显肢体抽动，仍感乏力，头昏减轻，潮热减轻，纳寐好转，口干减轻，大便通畅，拔除导尿管后可自行解小便。舌红、苔黄腻，脉滑。患者症状明显缓解，但仍感乏力，考虑盆腔有占位，予原方加牡丹皮20 g，桃仁15 g，化瘀行气，改大黄为白芍以和营养血，处方3 剂，日1 剂，水煎服450 mL，分温3 服。

四诊：患者稍感乏力，焦虑紧张情绪明显缓解，神志清楚，言语不清逐渐好转，尚可与人正常沟通，无明显肢体抽动，头昏减轻，潮热减轻，纳寐好转，口干减轻，二便正常。舌红、苔黄，脉滑。处方：予原方中柴胡减量至30 g，龙骨、牡蛎、磁石减量至20 g，加附片15 g，扶阳补气。处方1 剂，水煎服450 mL，分温3 服。翌日，因患者焦虑紧张情绪明显缓解，言语较前流利，无肢体抽动，纳寐正常，二便正常。患者家属要求回家继续调养，于2020 年5 月6日带药出院。1 周后微信随访家属，患者精神状态稳定，生活可自理。

按语：新冠肺炎特殊时期，百姓长时间居家隔离为主，久居家中，必定影响情志的疏泄。患者高龄女性，体质本弱，加之平素性格内敛，思虑过度，暗耗阴血，必致气机枢利失常，气机逆乱，阴血亏耗，阳热不敛，《素问·脉解》 中提到“ 阳尽在上，而阴气从下，下虚上实，故狂癫疾也”。《素问·至真要大论》 说“ 诸躁狂越，皆属于火”，故发为癫狂。阴液亏耗，阳明热甚，热邪充斥阳明经脉，故自觉潮热，热甚动风，故见肢体抽搐，甚则言语不清，阳明热结腑实，故见便秘，思虑过度，土虚木郁，少阳枢机不利，可见紧张、焦虑，纳差，少阳邪火不敛，煎灼津液成痰浊，上袭清窍，故见头昏，口干不欲饮，阳盛于上，阴不敛降，阳不入阴，故寐差，病久耗伐正气，故精神欠佳。阳明为多气多血之经，热迫其经，气血沸腾，故舌红、苔黄腻，脉象滑。考虑患者年事已高，病久正气必亏，故暂不予承气类过度攻伐，伤其津液，当以和解之法兼敛降阳明，《伤寒论》 第107 条“ 伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”。该方由小柴胡汤去甘草加龙骨、牡蛎、桂枝、茯苓、铅丹、大黄而成。因邪犯少阳，枢机不利，表里为病，邪郁化热，病及阳明，故用小柴胡汤为底，和解少阳，宣畅气机，扶正祛邪，加桂枝通阳解郁，大黄泄热和中，龙骨、牡蛎、磁石重镇安神，去甘草免其甘缓留邪。有现代研究证明其对中枢进行双向调节，体现了和解少阳兼镇静安神的治法，使少阳枢机健运，阴阳气血调和，为临床治疗诸多精神神经疾病之良方[6]。因此处方柴胡加龙骨牡蛎汤。服该方后气机得以枢利，中土健运，纳食好转，土气渐盛，木气亦得疏泄，紧张、焦虑减轻，风痰渐消，故抽搐已无，头昏好转，然夜寐差，便秘仍未改善，可见热邪不降，扰及心神，故二诊时加用石菖蒲、郁金、蜜远志敛降安神，芳香开窍类药物。三诊时患者大便已解，阳明热邪通降，阴阳相合，诸症向愈，然乏力仍未改善，正气耗伤，故改大黄为白芍以和营养血，且考虑患者入院时腹部C T 提示盆腔占位，家属表示暂保守治疗，故加用牡丹皮、桃仁，取“ 桂枝茯苓丸”化瘀行气，缓消癥块之意。四诊时患者入院时症状已逐渐好转，邪气渐祛，正气来复，乏力较前减轻，苔腻已无，故原方中柴胡、龙骨、牡蛎、磁石减量，减其耗气伤津之气，稍加用附片扶助正气。因辨治得当，该患者服上方后，气机得疏，中轴健运，食纳好转，二便通利。后期加附片以调补本虚为主，体现了中医急则治标，缓则治本之意。结合中医对症状的认识，柴胡加龙骨牡蛎汤对焦虑抑郁的双向调节助阳入阴的作用[7，8]，该方的较多现代基础研究也提示该方对下丘脑-垂体-肾上腺轴以及大脑单胺类神经递质的显著调节作用[9]，黄煌教授称其为中医精神神经的镇静剂，亦将该方应用于焦虑等各类具有精神神经系统症状的疾病中，屡获佳效[10，11]。纵观整个治疗过程，经典经方，精准辨证，必用之有效。