理论知识培训在肌骨超声医师培养中的重要性探讨

唐远姣 杨裕佳 向茜 王丽芸 张凌燕 邱逦

肌肉骨骼超声（musculoskeletal ultrasound，MSKUS），又称肌骨超声，是将超声技术应用于肌肉骨骼系统的一门独立的超声诊断与治疗技术[1]。肌骨超声分辨率高、经济性好、操作方便，可以清晰动态显示皮肤皮下软组织、肌肉、肌腱、韧带、滑囊、关节、神经等结构，已在皮肤科、风湿免疫科、康复科、骨科等多个临床领域推广应用，并得到迅速发展，在许多疾病的诊断及鉴别诊断方面成为首选方法[2-6]。在肌骨超声的引导下，还可实现对疾病的可视化精准治疗[7]。为了满足日益增长的巨大临床需求，特别是县区级医院及省市级小型医院的临床需求，迫切地需要培养出操作熟练、诊断水平高、技术全面的肌骨超声医师。由于肌骨超声操作者依赖性强，在肌骨超声的培训中，培训队伍往往容易只重视操作的训练而忽视对理论知识的学习和培训。而肌骨超声涉及的临床领域广、解剖结构复杂，学员如果没有扎实的理论知识作为前提和储备，会导致培养周期的延长和水平的参差不齐。银屑病关节炎（psoriatic arthritis，PsA）是一种与银屑病相关的炎性关节病，属于血清阴性脊柱关节病的一种，约5%～7%的银屑病患者发生PsA，我国PsA 患病率约为0.123%[8-9]。PsA 是一种多领域疾病，可能存在中轴关节疾病、外周关节炎、韧带及肌腱附着点炎、指（趾）炎、皮肤及指（趾）甲病变6 个临床领域中的1 个或多个受累，肌骨超声几乎可观察所有领域的病变。为了缩短肌骨超声医师的培养时间，提高肌骨超声医师的诊断及治疗水平，文章以PsA为例，就理论知识培训在肌骨超声医师培养中的重要性加以阐述。

1 强调教学队伍对理论知识培训的重视

超声检查，特别是肌骨超声检查是一门操作要求性极强的技术，因而教学老师常常重视操作的重要性，而忽视了对理论知识的教学。但是，要想成为合格甚至是优秀的肌骨超声医师，掌握扎实的理论知识是前提和基础。因此，在肌骨超声医师的培训中，要强调教学队伍对理论知识教学的重视。这些理论知识包括：（1）各个系统，如上下肢关节及周围、皮肤皮下软组织、外周神经、中轴关节等基本解剖结构；（2）肌骨超声的常见操作技巧及肌骨超声超声伪像，特别是各向异性伪像的形成原理、识别和避免技巧；（3）常见肌骨疾病如PsA、痛风性关节炎、强直性脊柱炎、类风湿关节炎、神经卡压、肌腱/韧带损伤等的基本病理生理；（4）常见肌骨疾病的典型声像图特征，特别是敏感性/特异性较高的声像图特征，如痛风性关节炎关节软骨的“双规征”、关节及周围痛风石等；（5）多个肌骨疾病的共同声像图表现，如关节积液/滑膜炎、肌腱腱鞘积液/肌腱炎、附着点炎、滑囊炎、肌腱病等。

2 掌握不同疾病领域理论知识教学的相同点和不同点

肌骨超声涉及的临床疾病广泛，如炎性关节病、损伤性疾病、神经卡压，软组织肿瘤等多个方面，每个领域的理论知识具有相通性，亦有不同点。因此，在理论知识培训中，应当加以联系和区别，培训队伍也应当不断总结和发现这些联系和区别，才能起到更好的教学效果。相同点比如：（1）所有的脊柱关节病，包括强直性脊柱炎、PsA、反应性关节炎、炎症性肠病性关节炎、未分化脊柱关节炎和幼年脊柱关节炎，超声能够检测的关节及周围结构解剖结构相同；（2）所有的炎性关节病，肌骨超声能够发现关节及周围的声像图征象，包括，关节积液/滑膜炎、肌腱病、肌腱腱鞘积液/腱鞘炎、滑囊炎等均相同；（3）损伤性疾病，包括肌腱损伤，肌肉损伤，神经损伤等，超声关注的重点相同，包括回声是否改变、连续性是否中断、有无局部积液和血肿形成等；（4）神经卡压性疾病，包括腕管综合征、尺管综合征、踝管综合征等，基本的超声特征相似，包括卡压处神经变细，卡压近端及远端增粗，神经束膜分界不清，神经内血流信号的增多等；（5）所有软组织肿瘤，超声声像图特征均与疾病发生的解剖层次密切相关，如表皮样囊肿来源于皮肤层，骨肉瘤来源于骨骼组织等。不同点比如：（1）不同的脊柱关节病具有一些不同的超声表现，如PsA 还有关节外的指甲及皮肤病变，炎症性肠病性关节炎还有胃肠道的改变；（2）不同的炎性关节病，具有不同的特点，如类风湿关节炎好发于掌指及近端指间关节，而痛风性关节炎好发于膝关节和足关节，且具有特征性的“双轨征”、痛风石形成等；（3）不同肌腱、肌肉、神经损伤好发的原因与部位不同，与其本身的解剖结构及临床特征密切相关；（4）不同神经卡压临床表现不同，好发位置不同，超声探查的方法亦不相同。

3 抓住具体疾病理论知识教学的重难点

肌骨超声涉及的临床疾病广泛，不同疾病理论知识教学的重难点亦不相同，具体病例应该具体教学。以PsA 为例，PsA 涉及6 个临床领域，每个领域解剖结构不同，基本扫查方法和标准图像采集方法不同，需要掌握的理论知识重难点亦不相同。2015 年，欧洲风湿病学年会发布了首个影像学技术在脊柱关节病中诊断和应用的专家共识[10]。2021 年9 月，中国医师协会风湿免疫科医师分会影像学组发布了影像学技术在脊柱关节病应用的中国专家共识[11]。以上共识均指出超声检查在脊柱关节病的评估中具有重要意义。

首先，超声可以评估脊柱关节病，包括PsA 骶髂关节的血供情况，测量血流频谱，评估血流速度及阻力指数。有研究认为，在最常见的脊柱关节病——强直性脊柱炎的炎症期，对骶髂关节炎的检测，超声检出率可以媲美核磁共振检查[12]。声像图上，脊柱关节病，包括PsA 的骶髂关节炎，中轴关节炎表现为骶髂关节血流信号增多及动脉阻力指数增高。骶髂关节位置较深，正常时无明显血流信号，超声探查较为困难。因此，PsA 中轴关节炎诊断的重难点包括骶髂关节标准图像的采集和正常血流信号的识别。

其次，肌骨超声是PsA 外周关节炎评估的重要检查方法。肌骨超声可清楚显示PsA上下肢关节，包括肩关节、肘关节、腕关节、掌指关节、指间关节、髋关节、膝关节、踝关节、跗骨关节、跖趾关节、趾间关节等关节腔及关节周围病变，如关节滑膜炎、关节积液、关节骨赘、关节骨侵蚀等。上下肢关节解剖结构复杂，每个关节除了关节的基本结构外，亦有其各自的特殊性，如不同关节周围肌腱、韧带、滑囊结构都不相同。因此，对上下肢关节的解剖结构的理论知识的培训是首要难点。每个关节都有标准的采集断面和扫查步骤，如肩关节扫查包括肱二头肌长头腱、肩袖、盂肱关节腔、肩峰下三角肌下滑囊等结构。因此，各个关节基本扫查方法和标准图像采集的理论知识是正确识别外周关节炎的又一难点。PsA外周关节炎声像图多种多样，包括关节积液/滑膜炎、肌腱腱鞘积液/腱鞘炎、滑囊炎等。掌握各个异常声像图的病理生理的理论知识，是正确识别外周关节炎的前提，亦是培训的重点。此外，在肌骨超声医师培训中，伪像的识别和避免与异常声像图的识别同样重要。各向异性伪像是肌骨超声检查的最常见和最重要的伪像，是指由于超声入射角度的变化会导致的组织回声改变，可以通过变换角度来识别和避免。最后，还需要重点掌握肌骨超声常见的探头操作技巧，如“跟趾”“偏转”“平移”及“旋转”等[1]。

再次，肌骨超声是评估脊柱关节病的首选检查方法。附着点炎是指肌腱、韧带、关节囊或筋膜的骨附着处出现的炎症，被认为是脊柱关节病包括PsA 的标志性临床表现。附着点炎的超声表现定义为：相互垂直的两个平面上均可见肌腱、韧带附着处回声异常减低和／或附着处增厚（有时内可见强回声钙化），有时可见附着处的多普勒信号及／或附着处骨质改变（包括骨赘、骨侵蚀或骨皮质不光滑）[13]。肌骨超声医师对PsA 附着点炎的诊断中，首先要识别各向异性伪像。这是由于在肌腱、韧带等结构在骨的附着处，由于超声声束与肌腱/韧带不垂直，常常导致肌腱/韧带的回声减低。PsA 附着点炎好发部位包括跟腱、股四头肌肌腱、足底筋膜等[14-15]。因此，对肌骨超声医师的培训中，附着点炎声像图的识别和好发部位是培训重点。

最后，肌骨超声是评估PsA 指（趾）炎、皮肤和皮肤及指（趾）甲病变的重要检查方法[16-20]。PsA 指（趾）炎的病理改变多种多样，多认为主要由屈肌腱腱鞘炎导致，皮肤皮下软组织炎症、关节滑膜炎及指伸肌腱附着点炎也可能合并参与。皮肤和皮肤及指（趾）甲病变是PsA 的关节外改变。PsA 皮肤损害声像图表现为表皮层增厚、不光滑，真皮层增厚，进行期真皮浅层可见低回声带，血流信号增多，静止期可见其消退，消退期表皮层与真皮层逐渐趋于正常。PsA 指（趾）甲损害声像图表现为早期甲板凹陷，腹侧甲板增厚、局部高回声沉积，随后腹侧与背侧甲板增厚、板间隙消失，甲床内血流信号不同程度增多，晚期可表现为波浪甲、甲板融合、甲床增厚并伴声衰减等。掌握指（趾）炎、皮肤和皮肤及指（趾）甲病变的病理生理改变、正常时的解剖结构以及声像图特征的理论知识是诊断上述病变的前提和基础，因此是培训的重难点。

4 多种教学方法相结合来提高和强化理论知识

肌骨超声所需理论知识涉及范围广，内容较为繁杂和枯燥，因此要强调多种教学方法相结合，从而提高和强化理论知识。教学老师可以通过多媒体、微课、慕课、网络平台等方式图文并茂地进行理论知识的授课。也可以充分发挥学员的主动能动性，通过问题引导、案例讨论等方式，引导学员自觉学习和强化理论知识。此外，还可以通过制定奖励机制等方式培养学员对理论知识的兴趣，从而主动地探寻理论知识，寻找答案，获得成就感。如在PsA 的诊断中，教学老师可以通过多媒体、微课、慕课等方式教学讲授银屑病的相关临床知识，然后引导学员查询和复习正常皮肤、指甲、上下肢关节及周围等解剖结构和声像图表现，通过PsA 具体的病例，提出问题，引导学员学习和掌握PsA 的典型声像图表现。最后，通过治疗前后临床表现和声像图的差异，引导学员进一步强化相关理论知识的学习。也可以通过举行相关的理论知识的课堂内外竞赛、趣味游戏等方式，增加学员对理论知识的兴趣，从而进一步强化理论知识。当然，这些多样化的教学方式得以成功实现离不开院校的大力支持。院校可以通过搭建学习及网络公共平台、定期举行教学精品课程评选、定期举行肌骨理论知识趣味问答等方式来实现教学多样化，从而提高和强化教学队伍的教学水平和学员的理论知识水平。如在PsA 的诊断中，教学老师可以通过发布微信，如“病例猜猜猜”等方式，从而分批次地对理论知识进行传授及讲解，在提高学员兴趣的同时，不断强化对理论知识的培训。

5 注重理论知识的考核

肌骨超声理论知识涉及面广，包含多个系统的正常及异常解剖，多个临床学科、多种临床疾病的病理生理，还包括超声的基础理论知识，要求肌骨超声医师的知识储备范围广且理解深入。如PsA 就需要掌握：（1）皮肤、指甲、上下肢关节及周围组织的解剖结构的理论知识；（2）银屑病及PsA 的病因、分型、临床表现、病程进展、临床相关检验指标、临床评分系统、治疗方法、并发症等多方面的临床理论知识；（3）PsA 的常见声像图特征，好发部位，如何识别和避免伪像等超声相关理论知识等。因此，在肌骨超声医师的培训中，要注重对理论知识的考核。只有通过考核，才能督促医师反复学习和温习理论知识，只有做到对理论知识的熟记于心，才能在实际操作中应用自如。考核的形式不仅仅限于教学队伍对培训学员的考查，更包括学员间的相互督促和提醒，促进共同进步。教学队伍还可以在对学员进行培训后，对通过考核者颁发相应的培训证书、获得相应继续教育学分等方式来实现对理论知识的考核。

6 理论联系实践，实践强化理论

培训理论知识的最终目的是为了更好地实践，从而解决实践中遇到的问题，同时通过在实践中遇到的问题来强化理论知识。如在PsA 的诊断和治疗中，学习PsA相关解剖、临床及超声知识，是为了满足临床所需，解决实际的临床问题。具体来讲，包括：（1）对PsA 患者进行诊断和鉴别诊断；（2）在银屑病患者中，筛查出亚临床PsA 患者；（3）对PsA 患者治疗前后效果进行准确评估；（4）必要时，进行超声引导下对PsA 患者的可视化治疗。只有掌握了系统的、牢固的相关理论知识，才能在实践中更好地解决上述问题；通过在实践中解决相关问题，能够更好地巩固和强化相关理论知识。因此，在肌骨超声医师的培训中，通过理论联系实践，实践强化理论，能够实现事半功倍的效果。

7 教学队伍要注重自身理论知识的学习和更新

肌骨超声的发展日新月异，应用的范围也不断扩展，这就要求肌骨超声教学队伍不断地学习和更新自身的理论知识。如临床对PsA 的认识不断更新和提高、治疗方式不断改进，肌骨超声教学队伍应该不断学习和更新PsA 相关理论知识。此外，应用肌骨超声诊断和治疗的疾病种类也不断拓展，同一疾病由诊断作用拓展到治疗作用，教学队伍应当及时补充相关理论知识，不断“给自己充电”。如肌骨超声在肩袖损伤、神经卡压、网球肘、肩周炎、肌腱炎等疾病的应用中，由最初的诊断作用，逐渐应用到治疗作用。肌骨超声教学队伍可以通过与临床医师交流、查询文献、参加学术会议、学习新的指南和专家共识等方式，加强自身理论知识的学习和更新。

综上所述，针对肌骨超声医师短缺的问题，为了缩短肌骨超声医师的培养周期，更有效地培养更多的肌骨超声医师，在肌骨超声医师的培训中，应当将理论知识培训作为前提和基础，强调对理论知识教学的重视，掌握不同疾病理论知识的相同点和不同点，抓住不同疾病理论知识的重难点，多种教学方法相结合,注重理论知识的考核，最后在实践中巩固和强化理论知识。此外，教学队伍自身要注重自身理论知识的学习和更新，才能培养出更为合格和优秀的肌骨超声医师。