刺血拔罐法联合白头翁汤加味口服合并灌肠治疗急性放射性肠炎临床观察*

王全鑫 刘 勇 孟令占△

（1.贵州中医药大学，贵州 贵阳 550025；2.重庆市中医院，重庆 400021）

放射性肠炎（RE）亦被称为放射性肠病或者放射性肠损伤，是指盆腔、腹部或腹膜的恶性肿瘤在放疗后致使肠道放射性损伤［1］。早期可出现厌食、恶心、呕吐、便血、腹泻、黏液以及排便时有里急后重和肛门疼痛感；晚期可出现直肠狭窄、穿孔、瘘管形成和肛门失禁等症状［2］。一般将3个月作为急、慢性放射性肠炎的分界期，目前西医以抗炎、抗感染、抗氧化剂及灌肠、手术等治疗为主［3］。中医治疗包括中药单纯口服，或单纯灌肠，或口服灌肠并用。其中以口服与灌肠并用效果最佳［4］。本研究拟探讨刺血拔罐法联合白头翁汤加味口服合并灌肠治疗急性放射性肠炎的临床疗效，为中西医结合治疗放射性肠炎提供更多循证医学依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）诊断标准：西医诊断标准参考《胃肠外科学》［5］；中医诊断参考《中药新药临床研究指导原则》［6］为标准，辨证为湿热泄泻证。2）纳入标准：符合上述诊断标准；年龄18～75岁；卡氏功能状态评分标准（KPS）＞60分；患者对本次研究的意义知情，并自愿参与。3）排除标准：合并有严重肠结核等感染性疾病者；合并心和脑血管、肝肾及造血系统严重原发性疾病者；伴发炎症性肠病、结肠息肉等肠道器质病变及小肠吸收不良者；已发生放射性肠炎严重并发症如局部狭窄、肠梗阻、肠穿孔、大出血等者；精神病或认知障碍者；无法配合用药及疗效观察与评估者；病历资料不全及妊娠期、哺乳期女性。

1.2 临床资料 选择2019年1月至2021年6月重庆市中医院肿瘤科急性放射性肠炎患者90例，患者均按照入院顺序予以编号，然后以随机数字表法按照1∶1∶1分为3组：西医外治组、中医外治组、中医内服外治组。各组患者临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 各组患者临床资料比较

1.3 治疗方法 1）西医外治组：给予西药灌肠，予2%利多卡因5 mL、庆大霉素8万U、地塞米松3 mg，蒙脱石散剂3 g，用0.9%氯化钠注射液定容至50 mL保留灌肠，每晚1次，于每晚临睡前保留灌肠。2）中医外治组：给予刺血拔罐法联合中药灌肠。刺血拔罐法：（1）刺血方法：选大肠俞，用16号三棱针或采血针点刺出血，血止拔罐，留罐约5 min后去罐，以消毒干棉球擦拭出血部位后局部用安尔碘消毒针孔，嘱患者24 h刺血局部避免接触水及其他感染因素。（2）刺血安排及条件：①患者无凝血障碍；②两次刺血之间间隔不少于3 d。一般为3～7 d。1个疗程期间刺血不超过5次；如果首次刺血治疗后疼痛明显减轻，两次刺血间隔在5 d以上。中药灌肠：予以中药汤剂白头翁汤加味保留灌肠，灌肠时患者取膝胸位，老年体弱患者可采用左侧卧位，适当垫高臀部。灌肠时药液温度应保持在37～45℃之间，以避免药液过凉不易被吸收，且刺激直肠后容易产生便意将药液排出，药物过热易烫伤局部黏膜及皮肤。保留30 min以上。治疗期间嘱患者进低纤维、无渣、易消化、高蛋白、低脂且有足够热量、产气少的食物，忌食辛辣刺激性食物，忌烟酒。10 d为1个疗程，连用2个疗程。药物组成：白头翁30 g，秦皮12 g，黄柏12 g，黄连10 g，金银花30 g，紫花地丁30 g，生大黄6 g。以上药物水煎2次，混匀后分2次，每次取50 mL药液，于每晚临睡前保留灌肠。加减：若外有表邪，恶寒发热者，加葛根、连翘、金银花以透表解热；夹有食滞者，加焦山楂30 g、枳实15 g以消食导滞。每日保留灌肠2次，3 d后改为每日1次，5 d为1疗程。3）中医内服外治组：给予刺血拔罐法联合中药口服合并灌肠。在上述中医外治组基础上加用白头翁汤加味口服（同灌肠用药），以中药加水煎煮2次，共取300 mL，早、中、晚各服100 mL。各组共治疗2个疗程。

1.4 观察指标 观察各组患者临床疗效，治疗前后血红蛋白、白细胞、血小板水平及KPS评分，同时观察两组患者不良反应发生情况。

1.5 疗效标准 参考《中药新药临床研究指导原则》［6］以“无、偶尔、经常、总是”4个频率评估，分别对应“0分、1分、2分、3分”，分值越高，症状越严重，包括腹泻、腹痛、里急后重、脓血便、肛门灼热5项。症状总积分为5项症状积分之和。症状积分计算方法选用尼莫地平法，公式如下：症状积分=［（治疗前总积分-治疗后总积分）∕疗前总积分］×100%。疗效评估标准：痊愈为症状消失或症状总积分减少≥95%；显效为症状显著改善，症状总积分减少≥70%，＜95%；有效为症状好转，症状总积分减少≥30%，＜70%；无效为症状总减少＜30%，临床症状无改善或加重。

1.6 统计学处理 应用SPSS22.0统计软件。计量资料符合正态分布并以（）描述，采用χ2检验和方差分析。分类计数资料采用方差分析、χ2检验和秩和检验；组间对比用非参数检验包括秩和检验、Kruskal-Wallis H检验、Mann-Whitney检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 各组治疗后临床疗效比较 见表2。各组整体比较差异明显，中医内服外治组总有效率、痊愈率均高于中医外治组、西医外治组（P＜0.05）。西医外治组与中医外治组比较，两组间疗效差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 各组临床疗效比较（n）

2.2 各组治疗前后症状积分比较 见表3。3组治疗前后症状积分中，腹痛、腹泻、脓血便治疗前后满足方程齐性（P＞0.05），经单因素方差分析，腹痛、腹泻、脓血便3组治疗后均有统计学意义（P＜0.05）。组内经LSD检验比较，腹痛、腹泻治疗后症状积分改善中，中医内服外治组、中医外治组均优于西医外治组（P＜0.05）；脓血便治疗后症状积分改善中，中医内服外治组优于中医外治组及西医外治组（P＜0.05）。里急后重、肛门灼热经Kruskal-Wallis H检验，3组治疗前后有统计学意义（P＜0.05），组内经Mann-Whitney检验，里急后重治疗后症状积分改善中，中医内服外治组、中医外治组均优于西医外治组（P＜0.05）；肛门灼热治疗后症状改善中，中医内服外治组优于中医外治组及西医外治组（P＜0.05）。

表3 各组治疗前后症状积分比较（分，±s）

表3 各组治疗前后症状积分比较（分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与西医外治组治疗后比较，△P＜0.05；与中医外治组治疗后比较，▲P＜0.05。下同。

组别西医外治组（n=30）中医外治组（n=30）中医内服外治组（n=30）时间治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后腹痛2.50±0.63 1.81±0.54*2.25±0.58 1.31±0.48*△2.44±0.51 1.13±0.34*△腹泻2.44±0.89 1.75±0.68*2.31±0.60 1.31±0.48*△2.50±0.63 1.13±0.62*△里急后重2.00±0.73 1.69±0.63*2.19±0.83 1.13±0.34*△2.19±0.66 1.00±0.52*△脓血便2.19±0.72 1.50±0.52*2.06±0.57 1.38±0.50*2.06±0.77 0.94±0.68*△▲肛门灼热2.31±0.70 1.63±0.52*2.77±0.70 1.63±0.73*2.19±0.50 1.06±0.44*△▲

2.3 各组治疗前后血红蛋白（HB）、白细胞计数（WBC）、血小板计数（PLT）及KPS评分比较 见表4。各组各指标均较治疗前改善（P＜0.05）。中医内服外治组治疗后HB改善优于西医外治组（P＜0.05），相比于中医外治组无统计学差异（P＞0.05）；中医外治组治疗后HB改善与西医外治组无统计学意义（均P＞0.05）。中医内服外治组治疗后WBC改善优于中医外治组、西医外治组（均P＜0.05）。中医外治组WBC改善优于西医外治组（P＜0.05）。中医内服外治组治疗后PLT改善优于西医外治组（P＜0.05），相比于中医外治组无统计学差异（均P＞0.05）；中医外治组PLT改善优于西医外治组（P＜0.05）。中医内服外治组KPS评分改善优于中医外治组、西医外治组（均P＜0.05）；中医外治组KPS评分改善优于西医外治组（P＜0.05）。

表4 各组治疗前后HB、WBC、PLT、KPS评分比较（±s）

表4 各组治疗前后HB、WBC、PLT、KPS评分比较（±s）

组别西医外治组（n=30）中医外治组（n=30）中医内服外治组（n=30）时间治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后HB（g∕L）103.31±16.47 113.25±14.98*103.56±10.96 118.81±14.25*99.06±10.68 124.94±13.36*△WBC（×109∕L）4.67±1.38 5.10±1.40*5.69±3.98 5.56±1.64*△5.60±1.39 6.52±1.63*△▲PLT（×109∕L）135.75±21.21 178.18±23.41*141.25±18.96 184.12±20.02*△141.75±13.98 197.31±15.25*△KPS评分（分）61.8±5.40 66.9±4.78*61.3±5.00 70.0±0.00*△61.2±4.30 78.1±4.03*△▲

2.4 不良反应 各组患者肝功、肾功、心电图未见明显不良反应。

3 讨论

放疗作为常规的肿瘤治疗手段，常运用于中晚期盆腔、腹腔以及腹膜后肿瘤，但放疗造成的RE又成为限制其广泛运用的重要因素。西医的急性放射性肠炎（ARP）治疗方案虽然有一定的疗效，但痊愈率不甚理想且存在相当的副作用。ARE若不能及时治愈而迁延为慢性放射性肠炎（CRP），患者极大可能会有永久性的排便习惯改变和消化道症状的困扰，生活质量受到严重影响［3，7］。本试验选用刺血拔罐、中药灌肠、中药口服。3种中医的常规治疗手段应用于ARP患者，遵循“急则治其标”的治疗原则，充分发挥中医优势，利用多种治疗手段，以改善患者临床症状，提高临床治愈率以减少转变为CRP的可能。

急性放射性肠炎可归属于中医学“泄泻”“痢疾”“肠澼”等范畴，《素问·太阴阳明论》有言“食饮不节起居不时者，阴受之……阴受之则入五脏……入五脏则满闭塞，下为飱泄，久为肠澼”。放射性肠炎在古代中医文献中并无明确记载，但现代医家多认为本病病机为本虚标实、虚实夹杂；治疗应当补泻兼施、寒温并用，辨证分型以“湿热内蕴型、脾胃虚弱型、脾肾阳虚型”为主［8］。在2017年的放射性直肠炎（肠澼）中医诊疗专家共识中，白头翁汤亦是推荐方药。

白头翁汤作为治疗湿热痢疾的经典方剂，出自《伤寒杂病论》“热利下重者、白头翁汤主之”。方中白头翁清热解毒、凉血治痢为君；黄柏、黄连解毒止痢、清热燥湿、顾护肠腑为臣药，佐以秦皮敛肠止痢、清热去湿。四药配伍使用，既有解毒清热除湿之效，又共奏凉血止痢止泻之功。本试验方法的白头翁汤加减方加用金银花、紫花地丁、大黄以加强清热止痢导滞之功，合“六腑以通为用、以降为顺”的理论原则。在此基础上，根据患者病情轻重程度，或是否有外泄、食滞等辨证加减。赵杨等也证实白头翁汤在治疗放射性肠炎中，能抑制炎症反应，减轻放射线导致的肠道微血管和黏膜病变［9］。

中药灌肠最早出自《伤寒论·辨阳明病脉证并治》，即“阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻下之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导”［10］，作为中医药治疗放射性直肠炎的有效方法之一，可以最大限度地将药物作用在局部病灶，具有吸收快、副作用小的特点，不管是单纯中药保留灌肠，或是联合中药口服、针灸都有确切的临床疗效［11-13］。董晶等研究表明，中药保留灌肠合并化疗相比于单纯化疗可以降低放射性肠炎的发生率，起到“未病先防”的作用，发挥了中医治未病的优势［14］。

本试验中联合使用的刺血拔罐疗法，现多用于皮肤及皮下组织、神经系统、肌肉骨骼系统等疾病［15］，目的是清除体内毒瘀败血来调整人体脏腑，使脏腑和谐、经脉畅通以治病祛疾。在本研究中，取大肠俞以刺血拔罐。而大肠俞属足太阳膀胱经，大肠之背俞穴，可外散大肠腑之热以理气降逆，调和肠胃，主治腹痛、腹胀、泻痢等。取大肠俞刺血拔罐既可清大肠腑之热缓解腹痛症状，也可调和脏腑，促进肠道功能恢复。王丽等研究认为刺血拔罐具有促进血清P物质和IL-6等炎性因子吸收，抑制炎性因子释放，促进受损神经元的修复，改善血液流变学指标异常等作用［16］。

本次试验研究结果中，刺血拔罐法联合白头翁汤加味口服合并灌肠在中医临床疗效、治疗后临床证候积分、HB、WBC、PLT及KPS评分均显著优于单纯西医灌肠治疗。相比于刺血拔罐法联合白头翁汤加味灌肠的单纯中医外治组，其在中医临床疗效，治疗后WBC、PLT、KPS评分及脓血便、肛门灼热症状上也有显著优势。

本研究表明，刺血拔罐、中药灌肠、中药口服作为中医的常规治疗手段，三者联合使用相比于其中的两者联合和单纯西医治疗，在辅助治疗急性放射性肠炎患者上，对于控制病情进展、缓解临床症状、提高患者生活质量有显著优势。同时3组药物均无不良反应，说明中西医结合疗法安全性值得肯定，具有临床应用价值。也为中西医结合治疗其他疾病，提供中医常规治疗手段的联合使用的思路，以发掘更多的中医优势病种。

综上所述，刺血拔罐法联合白头翁汤加味口服合并灌肠治疗急性放射性直肠炎能够控制病情进展，缓解临床症状，提高患者生活质量且安全性值得认可。