中西医结合治疗冠心病（气阴两虚证）疗效的Meta分析*

王凤儒 徐京育 杜 琳 张晓琳 孙 阳△

（1.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040）

冠心病是因冠状动脉粥样硬化病变，引起狭窄或者阻塞，冠脉供血不足，心肌缺血缺氧，临床表现以发作性胸痛或心前区不适为主要特点［1］，部分患者可放射到肩臂、后背。近年来，随着居民生活水平的提高和饮食结构的调整，每年死于冠心病的人数高达700万，冠心病为现阶段我国人群死亡的第2大原因［2］，中医学将冠心病归属于“胸痹心痛”的范畴，病理性质主要为本虚标实，以气阴两虚为常见证型［3］。气阴两虚多因发病日久、年高精耗、劳累过度等因素造成机体心脉失养、心阴亏虚，不荣则痛，则胸痛时发，故治疗以益气养阴、和络止痛为主［4］。西药治疗冠心病的药物如阿司匹林、阿托伐他汀钙等，长时间口服可能会出现恶心呕吐、肝肾受损等不良反应，因此将中医辨证论治的思想和西医的现代医学手段相结合显得尤为重要，中西医结合治疗指的是在冠心病西药基础治疗上加用中药或中成药，二者相辅相成，相互借鉴，能更有效地改善冠心病患者的症状及相关的理化指标，提高生活质量，虽然目前国内将中西医结合的方法治疗冠心病较为常见，但是缺乏针对冠心病（气阴两虚证）中西医结合治疗的Meta分析或系统评价。本研究通过Meta分析的方法，对中西医结合治疗应用于冠心病（气阴两虚证）患者的效果进行系统评价，期望能为临床提供更多循证依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略

检索数据库中国知网（CNKI）、万方数据库（WanFang Data）、中文科技期刊数据库（VIP）、中国生物医学文献数据库（CBM）、PubMed、Cochrane Library。搜索中西医结合治疗气阴两虚型冠心病的随机对照实验，时间由建库时间至2020年12月，中文检索词为：“冠心病”“气阴两虚”“随机”“RCT”。用以上检索词为主题词，和其他拓展的自由词进行搜索。

1.2 文献纳入与排除标准

1）纳入标准：研究类型为随机对照试验；年龄、性别、病程等不限；符合冠心病心绞痛诊断标准，依据中华医学会心血管病分会制定的《缺血性心脏病的命名及诊断标准》［5］，中医诊断符合胸痹气阴两虚证；对照组采用冠心病常规西医诊疗方案（抗血小板聚集药、硝酸酯类药物、β受体阻滞剂等），实验组在对照组的基础上同时采用中药方剂或中成药治疗；观察项目有心绞痛症状、临床疗效、心电图疗效、血脂情况等。2）排除标准：重复性文献；心律失常、期前收缩，早搏，房颤，或者气阴两虚兼有血瘀证型，或者合并有糖尿病作为研究方向者；系统评价、评论、经验总结、研究内容或者试验方法不符合如文献纳入标准者；患者在研究中停用西药治疗、非随机对照实验，结局指标不符合研究内容者。

1.3 文献筛选与质量评价

由2名研究者独立完成文献资料的提取和评价，出现分歧时由第三者参与讨论，对于文献质量的评价以Cochrane5.1.0手册为标准，评价指标包括：选择偏倚（随机序列产生，分配隐藏），实施偏倚（对研究者和受试者施盲），测量偏倚（研究结果盲法评价），随访偏倚（结果数据的完整性），报告偏倚（选择性报告研究成果），其他偏倚。

1.4 统计学处理

采用软件RevMan5.3对导入的数据进行Meta分析。计数资料（二分类变量）采用合并的OR值，计量资料采用加权标准差（WMD），两者均以95%置信区间（95%CI）为效应量。采用χ2检验分析研究是否具有异质性，若P＜0.1，I2≥50%，则存在异质性，采用亚组分析或者敏感性分析异质性来源，如果原始数据有问题，需剔除不可靠文献再次检验，若无法消除异质性，应用随机效应模型。如P＞0.1，I2＜50%，认为不存在异质性，采用固定效应模型分析数据。采用树状图对比两组临床疗效、心电图疗效、改善心绞痛症状，改善血脂情况的更优性，采用漏斗图分析是否存在发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果

通过检索各大数据库共获得339篇文献，其中包括：CNKI数据库 64篇，WanFang Data 107篇，VIP 85篇，CBM 83篇，PubMed 0篇、Cochrane Library 0篇。将所有文献导入EndNote X9软件，筛选剔除重复文献后余下139篇，再排除不符合纳入标准，或者气阴两虚兼有血瘀，或者冠心病心律失常，或者冠心病兼有糖尿病等89篇，再阅读标题及摘要排除系统评价、评论、经验总结、研究内容、研究方法不吻合30篇，剩下的20篇通过阅读原文属非随机对照实验，或者结局指标不具有代表性的文献5篇，最终纳入15篇中文文献，文献的检索流程见图1。

图1 文献的检索流程

2.2 文献基本特征和质量评价

纳入的10篇文献的基本特征见表1，均提及随机，由于临床观察以治疗为目的，实施盲法的可能性低，排除这一因素之外，文献的质量较高。根据Cochrane手册5.1.0的质量标准对所有文献进行质量评价及等级评定，纳入文献的质量评价见图2～图3。

图2 纳入文献风险偏倚图

图3 纳入文献风险偏倚总结

表1 纳入文献基本特征

2.3 Meta分析结果

2.3.1 临床疗效 共9篇文献描述了干预前后冠心病临床疗效的改善情况，运用Meta分析比较中西医结合治疗与单纯用西药治疗冠心病心绞痛的临床疗效，以OR值为效应指标，各研究之间无异质性（P=0.87，I2=0%），采用固定效应模型分析。结果发现前者改善临床疗效的作用明显优于后者，差异具有显著的统计学意义［OR=3.90，95%CI（2.34，6.49），P＜0.00001］，见图4。

图4 两组临床疗效比较的森林图

2.3.2 心电图疗效 8篇描述了干预前后心电图的改善状况，用Meta分析比较中西医结合治疗与单纯用西药治疗冠心病心绞痛的心电图疗效，以OR值为效应指标，各研究之间无异质性（P=0.97，I2=0%），采用固定效应模型分析。结果发现前者改善心电图疗效的作用明显优于后者，差异具有显著的统计学意义［OR=2.58，95%CI（1.63，4.09），P＜0.00001］，见图5。

图5 两组心电图疗效比较的森林图

2.3.3 心绞痛疗效 6篇描述了干预前后心绞痛的改善状况，用Meta分析比较中西医结合治疗与单纯用西药治疗冠心病心绞痛症状的疗效，以OR值为效应指标，各研究之间无异质性（P=0.94，I2=0%），采用固定效应模型分析。结果发现前者改善心电图疗效的作用明显优于后者，差异具有显著的统计学意义［OR=3.90，95%CI（2.16，7.06），P＜0.00001］，见图6。

图6 两组心绞痛疗效比较的森林图

2.3.4 血脂的改善情况 3篇文献报告了血脂［胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）］改善情况，运用Meta分析中西医结合治疗与单纯用西药治疗后血脂情况，以OR值为效应指标：对于TC，各研究之间无异质性（P=0.29，I2=19%），采用固定效应模型分析，结果发现前者改善TC的作用明显优于后者，差异具有显著的统计学意义［OR=-0.38，95%CI（-0.58，-0.18），P=0.0002］；对于LDL-C，各研究之间无异质性（P=0.77，I2=0%），采用固定效应模型分析，结果发现前者改善LDL-C的作用明显优于后者，差异具有显著的统计学意义［OR=-0.29，95%CI（-0.45，-0.13），P=0.0004］；对于HDL-C，各研究之间无异质性（P=0.40，I2=0%），采用固定效应模型分析，结果发现前者改善HDL-C的作用明显优于后者，差异具有统计学意义［OR=-0.26，95%CI（-0.04，0.56），P=0.09］，见图7。

图7 两组血脂比较的森林图

2.4 中药的用药规律

共纳入的15篇文献，9篇文献试验组使用中药方剂，3篇文献使用中成药胶囊或者散剂，3篇文献使用中药成分注射液。对其整体的使用频次上进行分析，其中益气养阴汤3次，人参芍药散2次，五参汤2次，益气复脉2次，舒心饮2次，余下的生脉注射液、营心通脉方、西洋参胶囊均各使用1次；对其内含中药的使用频次进行分析，排在前3，使用率最高的是黄芪、党参、麦冬，根据中药学及现代药理分析其3者的作用：黄芪和党参具有补中益气的作用，若心脾气充，则气行血畅，脉道通利，现代药理学亦表明党参提取物、黄芪多糖具有改善微循环、调血脂的作用，麦冬养阴生津、清心除烦，且能改善心肌缺血。以上3药在气阴两虚型冠心病中使用率高，获益较好，具有临床意义。

表2 中药用药频次

2.5 发表偏倚

针对临床疗效和心电图疗效均用漏斗图观察其发表偏倚情况，结果表明趋势大致对称，且均位于置信区间内，认为存在发表偏倚的可能小，结果稳定，结论真实，具有可信度，见图8～图9。

图8 两组临床比较的漏斗图

图9 两组心电图疗效比较的漏斗图

2.6 不良反应

纳入的15篇文献中，5篇文献［9-11，13-14］提及两组患者均无明显不良反应，8篇文献未提及是否出现不良反应［12，15-20，23］，2篇文献［21-22］提到相应的不良反应，并做了说明：其中1篇文献［22］中两组患者均出现头晕、纳差、便秘等不良反应，两组比较，观察组的不良反应发生率（%）明显低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；1篇文献［21］观察组有轻微头痛，减慢输液后症状消失，没有停止用药，对治疗未产生任何影响，且两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），以上不良反应均出自观察组使用注射用益气复脉，故临床使用时要仔细甄别。

3 讨论

中医学认为冠心病属于“胸痹”“真心痛”等范畴，首见于《伤寒杂病论》［24］。胸痹心痛的主要病机是心脉痹阻，分为虚实两方面，既可以因实致虚，又可以因虚致实［25］。李贵华等［26］对17家三甲医院诊断为冠心病的84 697例患者进行数据分析，发现冠心病中医证型以气阴两虚证和气虚血瘀证最常见。气阴两虚型冠心病的临床表现为胸闷胸痛、心悸、气短、纳差、耳鸣、失眠、腰膝酸软等［27］，主要定位的脏腑在心、脾、肾，脾主统血，在脾气的统摄和心气的推动的共同作用下，血液正常循行于脉中；老年人五脏俱虚，又以肾阴渐衰为根本，肾为先天之本，气血阴阳之根，内藏真阴，肾之阴精上滋心血，心脾气虚无力推动血液加上心肾阴虚心脉缺乏滋养，出现冠心病气阴两虚的一系列表现，故将益气养阴通络法作为治疗冠心病（气阴两虚证）的主要宗旨贯穿始终。本研究旨在通过Meta分析的方法，评价中西医结合治疗冠心病（气阴两虚证）疗效及安全性，以期能够为临床应用提供更多循证依据。

根据以上Meta分析的结果得出以下结论：中西医结合治疗气阴两虚型冠心病在临床疗效［OR=3.90，95%CI（2.34，6.49），P＜0.00001］、心电图疗效［OR=2.58，95%CI（1.63，4.09），P＜0.00001］、改善心绞痛症状［OR=3.90，95%CI（2.16，7.06），P＜0.00001］、以及改善血脂指标 TC［OR=-0.38，95%CI（-0.58，-0.18），P=0.0002］，LDL-C［OR=-0.29，95%CI（-0.45，-0.13），P=0.0004］，HDL-C［OR=-0.26，95%CI（-0.04，0.56），P=0.09］等方面的效果优于单纯西药治疗，具有统计学意义，提示中西医结合治疗可以更有效地提高临床疗效，缓解心绞痛症状，使缺血下移的ST段较为快速恢复至正常水平，降低血脂。现代医学研究表明，脂质代谢异常在冠心病的发生发展中起着重要作用，如果及时纠正血脂水平，则会减少动脉粥样硬化的过程，减少心绞痛的发作［28］。

本研究按照循证医学的原则进行Meta分析，证实了中西医结合治疗冠心病（气阴两虚证）效果更优。但需要指出的是本研究具有一定的局限性，同类文献研究结果对比少，且本文最终纳入文献均未采用双盲的方法，可能存在一定的偏倚。期望以后有更大样本、更高质量的临床试验的出现，因为只有基于跨地域、双盲法、大样本、多中心的随机对照试验研究结果进行荟萃分析得到的结论才能更好地指导临床，有助于为中西医结合治疗冠心病（气阴两虚证）的有效性提供更多临床依据，是今后中医药循证医学的重要发展方向。