活血健骨方联合针刺治疗激素性股骨头缺血坏死疗效及对骨代谢的影响

蔡静锋，张 恬，于 涛,3

(1. 广州中医药大学，广东 广州 510006; 2. 广州中医药大学附属汕头医院,广东 汕头 515000;3. 广东省中医院，广东 广州 510120)

股骨头缺血坏死的根本原因为股骨头血流受阻，好发于中老年人，男性患病率明显高于女性[1]。该病早期无明显症状，就医时已发展为中后期，表现为股骨头变形、坍塌、髋关节功能障碍等，具有一定的致残率，给患者的生活质量造成严重影响。激素性股骨头缺血坏死是临床常见的一种类型，该病治疗方法有限，尚无突破性进展[2]。中医将股骨头缺血坏死归于“骨痹”“骨蚀”范畴，早期表现为脉络痹阻、气滞血瘀；中期表现为津血亏虚、筋骨失养；后期表现为肝肾亏虚、骨痿髓枯。《素问》记载“骨痹不已，内舍于肾……肾藏精，精生髓，髓生骨，骨者肾之所主，精足则髓足，髓足则骨强”，说明骨病与肾密切相关，中医治疗当以补肾强骨为原则[3]。针刺是传统中医外治疗法之一，有疏经活络、调节气血阴阳的作用。相关研究证实该疗法可松解股骨头坏死患者髋关节周围组织，缓解肌肉痉挛，改善髋关节周围血液循环[4]。基于激素性股骨头缺血坏死多“肾虚血瘀”的病机特点，本研究观察了活血健骨方联合针刺治疗该病的效果，并从骨代谢角度探讨了其可能作用机制。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①满足《成人股骨头坏死临床诊疗指南》[5]中激素性股骨头缺血坏死的诊断标准，骨坏死分期Ⅰ～Ⅱ期；②双侧患病，近14 d内未进行相关治疗；③满足《中药新药临床研究指导原则(试行)》[6]中肾虚血瘀证的辨证标准，主症为局部疼痛、跛行、活动受限，次症为髋膝僵硬且活动加重，舌红苔黄，脉弦；④患者签订知情同意书。

1.2排除标准 ①心、脑、肾等重要器官严重功能不全者；②骨质疏松、骨性关节炎、痛风、类风湿等其他因素引起的关节疼痛者；③过敏体质者；④妊娠、哺乳、备孕女性；⑤伴内分泌系统、血液系统、免疫系统等疾病者；⑥精神异常，不能正常交流者；⑦其他因素引起的骨代谢失常者。

1.3一般资料 选取广州中医药大学附属汕头医院2020年1月—2021年12月收治的94例激素性股骨头缺血坏死患者，依据随机数字表法分为2组：对照组中男34例，女13例；年龄29～59(36.7±5.1)岁；病程8～27(14.72±3.80)个月；骨坏死分期：Ⅰ期29例，Ⅱ期18例。研究组中男31例，女16例；年龄27～58(36.2±5.4)岁；病程9～28(14.19±3.62)个月；骨坏死分期：Ⅰ期31例，Ⅱ期16例。2组一般资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.4治疗方法

1.4.1对照组 锝[99Tc]亚甲基二膦酸盐注射液(成都云克药业有限责任公司，国药准字H20000218)5 mL加入250 mL生理盐水中静脉滴注，每日1次，连续滴注1个月；阿司匹林肠溶片(拜耳医药保健有限公司，国药准字J20130078)口服，每次100 mg，每日1次，连续口服3个月；阿托伐他汀钙片(福建东瑞制药有限公司，国药准字H20193043)口服，每次10 mg，每日1次，连续口服3个月。

1.4.2研究组 在对照组治疗基础上，给予活血健骨方联合针刺治疗3个月。活血健骨方方组方：熟地黄15 g、枸杞子10 g、杜仲15 g、菟丝子15 g、补骨脂10 g、当归尾10 g、没药6 g、山茱萸6 g、红花6 g、肉苁蓉6 g、独活10 g，每剂水煎2次，混合药液后浓缩取汁300 mL，分早晚2次服。选取股后侧的环跳穴、股外侧的居髎穴、阳陵泉、太溪、梁丘为主穴，使用一次性毫针(华佗牌0.35×60 mm)，以直刺法快速进针，以患者酸麻胀感为度，得气后留针30 min，隔日1次。

1.5观察指标 ①参考《中药新药临床研究指导原则(试行)》[6]中症状量化标准，按照四级评分法对肾虚血瘀证主症和次症进行评分，根据症状体征及症状总积分变化拟定疗效评定标准。临床痊愈：症状体征完全消失，症状总积分降低≥95%，可进行体力活动；显效：症状体征显著好转，症状总积分降低≥70%～95%，可进行一般体力活动；有效：症状体征好转，症状总积分降低≥30%～70%，生活自理；无效:症状体征无明显改变，症状总积分降低<30%，甚至加重。②采集2组患者治疗前后晨起空腹状态下的肘部静脉血，采用酶联免疫法测定血清中骨钙素(BGP)、Ⅰ型前胶原氨基端前肽(PINP)、抗酒石酸酸性磷酸酶(TRAP)水平，试剂盒购自合肥莱尔生物公司。③治疗前后运用双能X射线骨密度仪(品源DXA-800F型)检测2组患者股骨粗隆、股骨颈、Ward’s三角区的骨密度。④治疗前后采用髋关节功能Harris评分评估2组患者的髋关节功能，包括疼痛(0～44分)、功能(0～47分)、畸形(4分)、活动范围(5分)4项内容，分值越低代表功能越差[7]。

1.6统计学方法 采用SPSS 24.0软件进行数据统计分析。计数资料组间比较使用2检验；计量资料满足正态分布且方差齐，以表示，组间比较行独立t经验，组内比较行配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组治疗效果比较 治疗3个月后，研究组的总有效率为89.36%，对照组为72.34%，研究组明显高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组激素性股骨头缺血坏死患者治疗3个月后效果比较 例(%)

2.22组骨代谢指标比较 治疗3个月后，2组患者血清BGP、PINP水平均明显高于治疗前(P均<0.05)， 血清TRAP水平均明显低于治疗前(P均<0.05)；且治疗后研究组患者血清BGP、PINP水平均明显高于对照组(P均<0.05)，血清TRAP水平明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组激素性股骨头缺血坏死患者治疗前后血清BGP、PINP、TRAP水平比较

2.32组骨密度比较 治疗3个月后，2组患者股骨粗隆、股骨颈、Ward’s三角区的骨密度均明显高于治疗前(P均<0.05)，且研究组均明显高于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组激素性股骨头缺血坏死患者的股骨粗隆、股骨颈、Ward’s三角区比较

2.42组髋关节功能比较 治疗3个月后，2组患者Harris各项评分均明显高于治疗前(P均<0.05)，且研究组Harris各项评分均明显高于对照组(P均<0.05)。见表4。

表4 2组激素性股骨头缺血坏死患者治疗前后Harris各项评分比较分)

3 讨 论

股骨头坏死是由于股骨头血供不足，引起股骨头周围组织缺血性坏死，继而导致股骨头结构改变的疾病。股骨头缺血坏损的常见部位为髋关节前侧、大腿前端，与伸展肌、外旋肌、内展肌、内收肌、屈髋肌等肌群关系密切，直接影响髋关节肌肉及筋膜的生物力学功能，导致髋关节活动范围受限。股骨头缺血坏死的病理机制为患者股骨头内压显著增加，动脉供血不足，导致股骨头骨质变性或坏死，出现股骨头坍塌、关节疼痛等，主要诱发因素包括外伤、血液系统疾病、激素应用、酗酒等，其中过量使用激素是导致该病的主要原因之一[8]。糖皮质激素具有抗炎及抗变态反应作用，但长期或过量使用，大量激素堆积可造成血液黏稠度增加，血脂增高，引起骨代谢失衡，提高破骨细胞数量及活性，促使骨吸收进程，增加胶原蛋白合成，降低成骨细胞活性，导致骨形成障碍[9-10]。故如何有效调控骨代谢是治疗激素性股骨头缺血坏死的靶点之一。

中医认为激素性股骨头缺血坏死患者以肾虚为本、血瘀为标。激素属温燥之品，长期使用容易损伤肾阴。肝主筋，肾主骨，筋骨相连。肾阴虚损，阴精化生无由，致使肝肾阴精亏虚，导致气血两虚，气血运行不畅，瘀血阻滞，脉络痹阻不通，筋骨失养，骨枯坏死，故治疗当以补肾壮骨、活血祛瘀、通痹止痛为主[11]。笔者根据此类患者的临床特点，选用活血健骨方联合针刺治疗。活血健骨方中熟地黄能养阴补血、益精填髓、补肾，杜仲补肝益肾、强筋壮骨，二药合用补筋健骨；补骨脂温肾助阳、温脾止泻、固精缩尿；菟丝子、山茱萸补益肝肾；枸杞子滋阴补肾、清肝明目；肉苁蓉能补肾助阳、益精养血；当归尾活血祛瘀、通经止痛；没药活血止痛、消肿生肌；红花调经活血、祛瘀止痛；独活通痹止痛、祛风除湿；全方合用，共同发挥补肾助阳、强筋壮骨、活血祛瘀、通经止痛的作用。现代药理研究表明，熟地黄能增强机体免疫功能，促进骨保护素分泌，刺激成骨细胞增殖，改善骨代谢[12]。杜仲能调节骨代谢平衡，促进血管新生，还具有抗炎和抗氧化作用[13]。枸杞子能调节机体非特异性免疫反应，清除过量氧化自由基，促进周围组织修复和再生[14]。补骨脂可促进成骨细胞增殖，促使骨组织愈合[15]。菟丝子能抗氧化、抗炎，抑制血钙和血磷的流失，促进骨骼形成[16]。独活能抗炎、镇痛、解痉，抗血小板聚集[17]。红花能扩张血管，抗血栓形成，改善血液循环[18]。肉苁蓉能通过调控成骨分化特异性转录分子2(RUNX2)、血管内皮生长因子(VEGF)、骨生长蛋白因子(BGP)表达而发挥抗骨质疏松作用[19]。山茱萸具有调节骨代谢、抗炎、保护神经元等作用[20]。股骨头缺血坏死主要表现为髋关节放射性疼痛，足少阳胆经与髋关节疼痛密切相关，选取胆经上的居髎、环跳穴能调和气血，扶正祛邪，还能松解周围痉挛组织，改善局部血液循环，有助于减轻疼痛；阳陵泉位于足厥阴肝经，针刺可缓解放射痛，针刺太溪能调理脏腑，补肝益肾；梁丘为足三阳经，针刺能舒经通络，调节阴阳气血[21-22]。本研究结果发现，研究组的总有效率明显高于对照组，且治疗后的Harris各项评分明显高于对照组。提示活血健骨方联合针刺治疗激素性股骨头缺血坏死的疗效更好，可有效改善患者的髋关节功能。

BGP主要是由成骨细胞分泌的肽类物质，能反映成骨细胞活性，能促使骨损伤后修复[23]。PINP是成骨细胞释放的前胶原纤维的分解产物，能有效反映骨细胞活性及骨形成效率，其水平与骨胶原形成呈正相关[24]。TRAP是反映骨吸收能力的特异性指标，其水平增高表明骨吸收显著强于骨形成，能加重股骨头坏死的病理进程，促进骨基质的降解[25]。本研究结果显示，治疗后研究组血清PINP、BGP水平高于对照组，血清TRAP水平低于对照组，且治疗后骨密度明显高于对照组。提示活血健骨方联合针刺可进一步调节激素性股骨头缺血坏死患者的骨代谢水平，提高骨密度。

综上所述，活血健骨方联合针刺治疗激素性股骨头缺血坏死的疗效确切，可调节骨代谢，提高骨密度，改善患者的髋关节功能。但本研究病例少，远期效果和作用机制尚不明确，有待更严谨设计研究探讨。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。