周莉 艾娟娟 常静玲 孙伊婷 李宗衡※
(1.北京中医药大学东直门医院康复科,北京 100700;2.北京中医药大学东直门医院教育处,北京 100700;3.北京中医药大学东直门医院人事处,北京 100700)
康复医学在我国落地已有近40 年的时间,但相较其他医学学科还是一个年轻的学科,从业人员及师资力量也是年轻人居多,学科建设相对其他学科也较为薄弱,康复专业的基础教学和临床教学开展缓慢,这一专业教学短板在中医药大学尤为突出。近些年随着我国人口的老龄化及疾病谱的变化,康复医学概念已经被大众广泛接受,而且开展康复医学教育的中医药大学逐渐增多,但在临床实习带教中发现,中医类专业学生对康复科实习轮转的主动性相对较低。作者将从康复医学发展现状、康复医学知识对中医专业学生的重要性、学生对康复科实习轮转不主动的原因以及解决方法几方面来探讨,以帮助师生理清思路,提高中医专业学生康复科临床实践的主动性,提高中医学教育质量,完善学生专业知识结构。
随着人民生活水平日益提高,人们对健康的关注度和对康复的需求也随之提高。因此康复医学的分支也逐渐增多,专业方向日趋细化,包括加速外科康复(Enhanced recovery after surgery,ERAS)、重症康复、心肺疾病康复、运动损伤康复等。康复医学不再只涉及慢性疾病,也不仅限于机构内、社区康复或家庭康复这三级康复模式,很多社会工作室也将运动损伤、健身指导、青少年脊柱侧弯等病种康复在医疗机构外开展。
有学者[1]对2013——2018 年国家三级医院康复医学科住院患者医疗服务与质量安全进行调查,结果显示具有康复医学病房的三级医院数、年均出院人数逐年提升,平均住院日逐年下降,压疮等并发症的发生率逐年下降,早期康复介入率逐年提升。由此看出,人们的康复医学服务需求率是提高的,康复医学服务质量也在逐年提高。文章还分析出,康复科的患者通常需要长期康复,常住地就医对患者来说是最好的选择,但康复医学资源分配尚不均衡,在相当多的地区仍然资源不足,社区康复资源则更加匮乏。
国家通过政策平面不断推动康复医学的建设,卫生部在90 年代就已经规定二级及以上综合医院应当按照《综合医院康复医学科基本标准》独立设置康复科,开展康复医疗服务,并鼓励有条件的综合医院开展心理康复咨询工作。早在1994 年卫生部就已经印发《康复医院基本标准》,其中包含制定新建康复医院的标准,但综合医院康复科的建设还缺少统一标准,康复专家们也在研究与思考综合医院康复科的定位、规划及如何布局发展[2,3]。
相较于康复科的建设,康复医学的发展则更加迅速,多学科交叉和新技术的不断引入促进了康复与临床各学科的快速融合。科学研究也不断深入,在康复医学的科学研究方面,有学者[4]研究2009——2018 年获资助的国家自然科学基金项目,共有348 名研究者获得国家自然科学基金康复医学领域资助,累计资助项目421 项,资助金额达16 854.10 万元,取得成果1395 项,资助项目数量、金额以及成果数量整体均呈上升趋势。
未来的医学模式一定是多学科交叉的模式,力求全方位为患者解决问题,而不是单一专业介入,这也体现了中医学的整体观以及医学的生物——心理——社会模式理念。将全面康复的目标贯穿整个医学干预过程,这样才能为患者真正解决问题,真正使患者回归家庭、回归社会,达到全面康复。近些年,现代康复医学从业人员也逐渐重视中医特色康复理念,开始努力学习和挖掘中医学特有的方法,如传统功法、特色推拿手法等技术的康复作用[5]。所以中医类专业学生更应该尽早学习了解康复医学知识,使专业知识更加全面,使中医药治疗方法在康复医学中发挥更好的治疗作用。康复医学发展到今天,已不再是最初的包括偏瘫、脑瘫、截瘫、截肢等传统病种康复,康复医学已逐渐渗透和发展到各个科室,掌握康复医学知识对学生专业发展的重要性也逐渐显现。如现在的常见疾病,糖尿病[6,7]、慢阻肺[8]等的诊疗方案中,都有运动疗法的介入,这种方法从卫生经济学角度可以减轻患者及社会的经济负担,对提高患者生活质量也有作用,还可以显著提高患者的社会参与能力。
现代社会的需求使医养结合、养康结合等概念及经营模式出现,逐渐市场化并迅猛发展,甚至使医体融合、中医与康复结合,以及中医与体育结合都变成了现实。从这些迹象可以看出,专业间的融合、互认显得越来越重要。医学院校的学生甚至中医专业的学生就业范围被拓宽了,不再仅限于医院或者诊所。所以中医院校学生在就业前具备全面的医学知识对就业竞争力的提高及就业后的发展都是尤为重要的。
3.1 对康复医学内涵及康复科开展的工作不了解虽然已经有部分中医院校建立康复专业,但中医学针对中医康复学科建设经验还存在不足,没有在本科生或研究生阶段设置相应的教学课程,没有给学生们树立正确、全面的康复意识,导致中医院校学生对现代康复医学认识不足。另外,医院对康复科建设重视程度不够,管理者并没有系统地对康复医学进行深入学习了解,有些西医医院只是将中医科及理疗科合并,并称之为中医康复科;很多中医医院也仅仅是对患者进行推拿与现代康复技术结合治疗,并开展针灸治疗,这也造成中医院校学生对康复医学概念认识模糊。医院内与康复科密切相关的神经内科、骨科、心内科、呼吸科等科室医护人员由于对康复科了解较少,对康复治疗重视程度不够,这也导致学生们对康复科临床实践的不重视。在作者采访的一些中医专业学生的印象里,康复科的治疗内容就是针灸、推拿、拔罐、理疗等,并不了解现代康复医学技术,更不能意识到患者及早进行康复治疗的重要性。
3.2 认为与自身所从事专业无关学生在康复医学基础知识方面储备不足及重要性认识不足,造成在临床实践中从看不懂到没有兴趣,很多学生甚至认为所学专业与康复医学毫无关系,没有时间也没有兴趣去了解康复医学,尤其是毕业班的学生,更不愿意分配时间去了解康复科。实际上,这些学生并没有完全认识到康复医学知识对其今后择业及专业建树的帮助,没有认识到康复医学已和临床各个学科相互结合与合作。
3.3 康复科现今临床带教方式存在问题康复科的工作内容多以一对一治疗为主,无论是康复医师和治疗师操作工作量大,工作方式不同于其他科室,经常要与患者及家属进行治疗效果及治疗方式上的沟通。治疗师在对患者进行动作指令及执行情况的纠正时都要和患者沟通,教师可以用来讲授的时间少,与学生之间缺少互动,而且现今康复科临床实践教学模式单一也是学生缺乏学习兴趣的原因之一。
基于以上因素,为提高学生实习主动性,应从康复医学的基础教育入手,迅速补齐这一短板,在学校的学生中做好普及与认知,并在学生临床实践中不断改进带教方法,以使学生们更积极主动地参与到康复科临床诊疗活动中。
4.1 开展康复医学必修课和选修课教育部及相关部门应从顶层设计上对中医院校学生在专业教育上加强康复医学教育,增加康复医学相关的必修课或选修课,使学生们在进入临床科室实习前对康复医学理论能够有所了解,这样在实习中就能够更快融入科室的诊疗活动中,能够联系自己的专业有的放矢地进行学习。
中医院校在康复医学专业课程设置上的经验还存在不足,应明确培养目标,制定教学计划,选择合适的配套教材,以在学习难度及知识结构上与所培养的学生群体相匹配,注意在课程内容设置上,要兼顾中医传统康复技术与现代康复技术知识。如果学科建设及课程设置上更加科学、合理,相信中医康复学科肯定能发展更加深入、稳健,向其他学科渗透更加深远。
4.2 加强中医康复师资培养中医康复学科建立不完善以及在学科发展之初没有相应政策的扶持和倾斜,造成中医康复专科人才较少,师资力量更是薄弱,而现代康复医学专业在学科建设、人才培养及储备方面已经远远超过中医康复。中医康复学科应加强临床一线师资力量培养,建立中医康复教师梯队[9],培养临床经验丰富又热爱教育事业的师资队伍。在科室教学管理工作中,科主任与教学助理应通过会议与培训形式让带教老师充分认识到教学相长的重要性与益处,并将学生评价结果纳入临床一线教师的绩效考核,以促进教师对学生培养质量的重视。
4.3 在入科培训中加强学生对康复医学的认识 并将入科培训与组课相结合鉴于目前顶层设计不足,康复课堂教学不足,应对学生加强入科前培训,并以分组的形式进行有针对性的实习轮转。
在入科培训及组课中可以应用以问题为基础(Problem-based learning,PBL)教学法,PBL教学法[10,11]在加拿大麦克马斯特大学首创,之后推广至全球,主要用于医学教育。在入科前,让学生提出问题,结合问题设定实习方案,带教老师利用工作间隙以组课的形式,增加对学生们基础知识的输入,基础知识围绕临床实践需要,即临床实践看到什么教师就讲什么,学生在入科时问题是什么就讲什么的原则,以提高学生临床实践的主动性。
在康复科的实习中,带教老师可以针对案例,以小组为单位,提前设计教学思路,有目的和规划地向学生提问,让学生们进行思考,可以先让学生从个人专业进行思考为患者解决问题,再由带教老师从康复医学角度为患者制定康复方案,以加强学生对康复医学与个人专业联系的认识,激发学生对康复医学学习的主动性。近些年,基于MOOC 的翻转课堂教学模式也逐渐应用于中医教育领域[12],中医康复学也可参考其他学科教学经验,进行更适合中医康复学课堂及临床实践的教学方法探讨。
为提高学生对康复医学重要性的认可及职业认同,教师还可以从青年身体常见问题与生活常见运动损伤入手,如体态调整、颈腰椎病、足踝扭伤、上或下交叉综合征等,让学生们认识到康复医学是和个人学习生活密切相关的,是能够解决实际问题的。通过入科培训与组课还应让学生们从治疗目标、治疗思路、恢复机制等方面认识到现代康复技术与传统医学的异同。带教老师应在带教过程中对学生进行康复医学知识的普及,如常见病种患者的日常康复护理、转移,辅助器具的介绍,带教老师在日常教学活动中对学生的知识渗透,实际上对学生专业知识的增长非常重要。
4.4 康复科临床实践采用形成性评价模式康复科临床实践可以采用形成性评价模式,学生主动参与到教学过程中,对临床中遇到的问题及时反馈,并采用师生互评模式,提高带教老师教学水平并改善教学方法,也激发学生们的学习主动性和学习兴趣。在学生入科前,根据学生培养目标制定实习大纲,包括基础知识及临床技能(功能障碍评价及治疗技术)。对学生的评价除了专业知识水平评价外,也要包括其在科室诊疗活动、教学及科研活动中的参与度,以及其对患者的尊重关爱、与患者的沟通能力等人文素养评价,并将评价表电子化,采用电脑输入并存档,方便存储及分析。
4.5 提高学生的科室诊疗活动参与度在康复科临床实践中,突出培养目标,带领学生分析问题,了解康复医学的临床推理过程,提高动手能力,让学生们真正参与到每一位患者的康复治疗中,以了解各病种康复机制与过程,以提高他们对康复医学的认可度。
4.6 制作有针对性的多媒体教学工具重视利用现代多媒体技术和设备,将临床康复知识制作成短视频,可以在临床实践前、中、后重复利用,并将教学短视频分类及系统化,让学生自主选择观看,尤其是在教师工作时有针对性地观看,可以弥补师生互动不足,还可以加深学习体验。例如,为康复科每一个设备制作相应的短视频,在设备上标注相应二维码,学生可以通过手机扫描观看该设备的功能介绍和操作指南等内容,以提高学生临床实践的趣味性和教学效果,解决带教老师工作繁忙与学生沟通不足的情况,具体康复治疗技术也可以做成短视频供学生们观看。
近些年,康复医学不仅在脑血管病的康复介入时机前移,提倡超早期康复,在外科康复领域也出现了加速外科康复。丹麦外科医师Kehlet 在20 世纪末率先提出此概念,并应用于临床,是最早的倡导者和实践者[13],这为一些外科手术患者缩短了住院时间,减少了卧床时间,减轻了医疗费用的负担,对术后如排痰困难和肺部感染问题进行了规避。产后康复作为新兴的康复分支也在将康复介入时机前移,提倡孕产康复,即在孕期对一些孕期及产后常见问题进行规避与治疗。很多康复专家也呼吁,要尽量让患者早些享受康复医学服务,不要等到患者出现功能障碍,再进行康复治疗。康复医学也有针对功能障碍的三级预防体系,要让患者尽量达到二级预防甚至一级预防效果,降低患者功能障碍的级别甚至消除避免产生功能障碍。如果说临床医学是让患者生存,那康复医学是让患者有尊严地生活,扮演好自己的社会角色。提高学生对康复医学的认识程度,对康复医学的发展及患者的生活质量都很重要。
康复医学的发展,既带来了挑战也带来了机遇,从国家的顶层设计到学生们的临床实践,有很多制度及细节需要重视及处理,但康复医学的发展给中医院校学生们的毕业课题及就业提供了新的选择途径[14],很多毕业生的课题研究都和康复医学相关,如呼吸科的学生做的研究是有关呼吸疾病康复,骨科专业研究生的毕业课题是骨科康复相关方向。学生们毕业后也有选择到医院的康复科工作,国内很多临床医师也转型为康复医师,进入到康复科的中医院校毕业生,为我国特色康复医学的发展提供了很大助力,为我国研发具有独立知识产权的康复框架、临床路径、评价方法及治疗方法增添了新的力量。因此,全面和正确康复医学理念的植入对中医院校学生教育来说是不可或缺的部分,作为中医康复从业者及教学人员应该积极探索临床带教方式,深入思考学生培养模式,以提高中医类专业学生在康复科临床实践的主动性,达到学生培养目标。