基于痰浊理论探讨缺血性中风病机*

解雨彤 王朝迅 周 飞 黄云胜※

(1.复旦大学附属浦东医院中医科, 上海 201399；2.复旦大学附属浦东医院内分泌科, 上海 201399；3.复旦大学附属浦东医院中医发展办, 上海 201399)

中风包括缺血性中风和出血性中风，相当于现代医学中的脑血管病，如短暂性脑缺血发作、脑梗死、脑出血等，是目前我国致死、致残的主要疾病之一[1]。

关于中风的病因，历代医家论述颇多。唐以前，以“内虚邪中”的“外风”学说为主；至金元时期，突出以“内风”立论，其中刘河间主“心火暴胜”；李东垣认为“正气自虚”；朱丹溪则认为乃“痰湿生热”所致。明·张景岳又倡“非风”说，认为“皆内伤积损颓败而然……阴亏于前，而阳损于后”所致；清·叶天士则提出“精血耗竭，水不涵木……肝阳偏亢，内风时起”的发病机制；王清任则认为是由“气虚血瘀”而成。总之，前人认为缺血性中风的病理变化，主要责之于风、火、痰、瘀、虚。但其基本病机主要是痰浊瘀阻脑络，具体阐述如下。

1 理论渊源

古代医家对痰浊与中风发病的关系已有较多认识，早在《素闻·通评虚实论》就指出：“消瘅仆击，偏枯痿厥，气满发逆，肥贵人，则膏粱之疾也”。实属痰浊导致中风的最早记载。

元·王履和清·沈金鳌都观察到肥胖之人多中风，对于中风病证的发生，李东垣认为中风“乃气血闭而不行，此最重痰”。《丹溪治法心要》曰：“半身不遂，大率多痰”。《景岳全书·厥逆》引《黄帝内经》“大厥”之条时提出：“正时人所谓卒倒暴仆之中风，亦即痰火上壅之中风”。张景岳又说：“木极生痰涎……或未到中年而得中风之病”。近代医家张山雷强调“肥甘太过，酿痰蕴湿，积热生风，致为暴仆偏枯，猝然而发，如有物使仆者，故仆击而特著其病源，名以膏粱之疾”。《临证指南医案·中风》中说“风木过动,中土受戕,不能御其所胜……饮食变痰……或风阳上僭，痰火阻窍，神识不清”。喻昌在《医门法律》中提到：“中风证多夹痰热，而肥人复素有热痰，不论左右，俱做痰治，诚为当矣”。可见，古人早有一定认识——痰浊是中风的病理基础。

2 痰浊的产生

痰浊既是中风的病因，又是中风的病理产物，二者互为因果。它的产生与诸多因素相关，是一个极其复杂的过程，既可产生在发病前，又可产生在发病后。

从中风患者的体质类型与饮食习惯来看，多是素体嗜食肥甘醇酒，湿热痰浊内盛之人。如清·怀远在《古今医彻》提及：“中风肥人多见之，而瘦者间有，然肥人多气虚，气虚则生痰”。

从先秦至西汉时期就有对痰湿饮食偏嗜与痰湿相关的记载，最早在《素问·通评虚实论》中阐述了痰湿体质之人易感“消瘅、仆击、偏枯、痿厥、气满发逆”等疾病，其原因概括为“必数食甘美而多肥也”“膏梁之疾也”。进而从东汉时期开始直至现代，逐渐确立了饮食偏嗜导致痰饮形成的理论体系与临床应用的指导[2]。吴晴鸥[3]通过问卷调查得出了痰与生活饮食习惯密切相关，如嗜酒、抽烟及喜食油腻人群易形成痰湿体质。从中风发病本质来看，虽与肝脾肾之“虚”相关，但更主要的是痰浊瘀阻。祝美珍[4]通过客观化研究72名不同证型的中风患者，揭示痰瘀可能是中风的本质。

本人通过研究缺血性中风危险因素发现，缺血性中风的发生与高血压病、糖尿病、高血脂、肥胖、饮酒、吸烟等有密切关系[5]。而这些致病的危险因素最终的病机是痰浊和瘀血的产生，进而阻滞血脉，才可引起中风的发生，且其发病基础多为动脉硬化。

3 痰的微观辨证

对痰的物质基础，众多学者做了大量工作，从细胞生物学、病理学、免疫学、生物化学、血液流变学等方面研究痰的有关内涵。认为由于体液成分输布运化失常(包括血液流变学异常)、免疫反应及所受内外刺激等因素，导致细胞膜通透性改变、细胞变性、血管内壁改变、血浆脂质成分增高以及组织液的异常聚集等与痰有关。

3.1 痰与脂质代谢 血脂已是公认的痰浊指标。现代医学中的高脂血症就属于中医“痰浊”范畴。倪致雅等[6]基于色谱技术研究表明，痰湿体质积分与体内TG水平呈正相关，与HDL-C水平呈负相关。周虹等[7]用化浊益心饮治疗冠心病患者得出化痰法能改善患者脂质代谢紊乱，刘宇等[8]通过实验得出消痰化瘀中药等改善模型大鼠TC、TG水平。万霞等[9]等使用加减苍附导痰汤对82例痰湿阻滞型患者进行研究发现，治疗后患者体内TC、TG、LDL-C、HDL-C水平均有显著改善。从而间接提示痰湿与脂质代谢关系密切。

3.2 痰与血液流变 倪珏民等[10]通过分析300例脑血管受损患者体质特点得出，痰湿体质比例最高，且痰湿质右侧脑血管血流较低，血黏度较大。唐增元[11]通过对86例冠心病患者研究表明，使用加味益气降浊汤联合丹红注射液治疗组全血黏度及血浆黏度水平较对照组显著下降。从而说明化痰消瘀法可改善血黏度，影响血液流变。张杰等[12]通过使用二陈汤加减治疗80例痰湿阻滞型颈椎病患者得出，使用化痰方——二陈汤加减方可提高椎-基底动脉血流。同样，罗峰等[13]对122例痰湿中阻型眩晕患者研究表明，通过化痰可提高患者椎-基底动脉血流速度，改善血液流变水平。张孟等[14]研究发现，使用地黄导痰汤化痰治疗可改善血管性痴呆患者脑血流指标。李继业等[15]对64例脑缺血发作患者研究表明，消痰化瘀方可改善患者血液流变，提高患者颅内血流速度。

3.3 痰与自由基 “百病皆生于痰”，痰浊既是致病因素又是病理产物，这与自由基一致。刘先璐等[16]通过多元统计分析出痰证与氧自由基相关。李铎等[17]经过研究前人文献等提出痰与自由基密切相关，自由基可作为痰证的现代生物学指标。吴雨潇等[18]提出痰与自由基有重要联系，化痰可改善自由基代谢。所以，自由基活性的改变可作为痰浊证的辨证指标之一。

3.4 痰与现代病理学 从现代病理学的角度说，中医所说的“痰浊”，可涉及这样一些病理变化过程：细胞和组织的萎缩、变性、坏死，组织的病理性再生、坏死物质及纤维素性渗出物的机化、坏死物质及异物包裹，组织的肥大增生，水和电解质的代谢紊乱，炎症的渗出，免疫反应及其产物等方面。在这些病理变化中，特别是细胞和组织的变性，以及炎症的渗出、变质和增生。就小细胞而言，把它放大就是一个庞大的、有着各种变化的社会，这个庞大的社会，也有自己独特的系统，系统中某一局部和部门异常，都可造成“痰浊”生成。如细胞生物膜，它不仅是包裹其内容的一层包装物，它与物质运输、神经传递、能量转换、细胞识别、免疫力强弱、癌变等都有着密切的关系。这些功能的正常与否，是决定该细胞是生理性的或是“痰浊”的标志，它们每一个环节的异常，都是产生“痰浊”的关键所在。

4 痰浊与瘀血的关系

痰浊与瘀血同为人体津血代谢失常的病理产物，而津血同源，故痰浊与瘀血可谓一源二流。人体水液代谢靠脏腑的正常的气化功能，若脏腑功能失调，则津血代谢势必紊乱，津液停聚而生湿生痰，血行缓慢而瘀滞，液聚而血瘀，血瘀可致液聚。

4.1 痰可致瘀 痰作为一种致病因子，具有易动性(随气无处不到)、易聚性(黏滞凝聚成块)等病理特征，因此无论是外源性痰，还是内生之痰，都可壅塞脉道影响血流，使脉络瘀阻。

4.2 瘀可致痰 血瘀是血溢脉外或停留在体内不得消散，也就是血液在运行中失去了正常的状态，轴流紊乱，血液的生理功能不良或完全丧失便生痰浊。津不循常道，便生痰浊。《医学入门》云：“痰乃津血所成，随气升降，气血调和，则流行不聚，内外感伤，则壅逆为患”。《圣济总录》认为脉道闭塞，津液不通是形成痰的主要原因。《诸病源候论》中明确指出：“诸痰者，此由血脉壅塞，饮水积聚而不消散，故成痰也”。《血证论》亦云“须知痰水之壅，皆由瘀血使然”。

所以，痰可致瘀，瘀可致痰，痰瘀可互为因果。

5 痰浊中风机制

痰在形成之后，成为一种潜在的致病因素。只有当外有所激，痰瘀脑络，才能出现昏迷、卒倒、半身不遂、口眼歪斜、言语謇涩或失语、偏身麻木等内风症状，即所谓“痰浊中风”。而中风发生之后所生之痰，又成为加重病情的重要因素，并可随着体质和原有病理改变而变化，出现痰热、痰湿、痰瘀互结等证。其基本致病机制，主要有蒙蔽清窍、阻滞经络、壅塞气道、中阻肠腑等。

总之，痰浊证候始终贯穿中风病变过程。现代医学研究的大量资料报道，无论缺血性中风还是出血性中风，其病理改变都符合中医所谓痰的概念。中风患者表象是风，而病因病机的关键是痰。可见痰浊痹阻脑络是缺血性中风的主要病机。