卵巢储备功能下降的中医病因病机和治疗研究进展

★ 刘亚娟 赵俐（.江西中医药大学研究生院 南昌 330004；.东莞市妇幼保健院 广东 东莞 53000）

卵巢储备功能下降（diminished ovarian reserve，DOR）是指在40 岁之前女性的卵巢功能出现异常，卵母细胞数量减少或质量下降，伴随相关检查指标异常，生育能力下降［1］。随着女性生活和工作压力加大，DOR 的发病率也在逐渐上升，且发病年龄不断年轻化，若不重视治疗，最终会发展为卵巢早衰，导致女性闭经和不孕［2］。临床上主要表现为月经失调、性欲减退、排卵异常、不孕等。导致DOR 的病因病机复杂，现代医学认为引起该疾病常见的原因有遗传和免疫、卵巢疾病、医源性损伤、精神和心理、生活环境等因素［3］，目前现代医学领域的治疗方案主要包括激素替代、辅助生殖技术、辅助药物（DHEA、辅酶Q10）等，存在一定的局限性和不良反应［4］。

在中医学上卵巢储备功能下降根据其临床症状可归属于“月经后期”“月经过少”“闭经”“不孕”等范畴，其病因病机多由先天禀赋不足、后天饮食失养、久病劳损、情志失调等导致肾精亏虚、冲任失调，并伴有其他相关脏腑功能失调［5］。本文就中医对DOR 病因病机的认识和治疗进行简要综述。

1 中医对DOR 病因病机认识

1.1 肾虚为主

《素问·上古天真论》指出：“女子七岁肾气盛，齿更发长；二七而天癸至……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子。”中医以“肾-天癸-冲任-胞宫”为生殖轴，肾主藏精，为天癸之源，月经随着肾气的冲盛而至。肾亦为冲任之本，为卵泡发育提供物质基础，胞宫司月经，而肾与胞宫相系，肾精充盛，卵泡才能发育成熟，摄精成孕；肾虚则精亏血少，天癸化生乏源，冲任不足，血海空虚，月经不能如期而至，胞宫渐失濡养，导致排卵障碍、月经量少、闭经、不孕等。何嘉琳教授认为肾阴亏虚是本病的根本原因，肾精和肾阴匮乏、精亏血少则肾气愈虚，故天癸难至，不能摄精成孕［6］。傅萍教授认为DOR 病位在肾，肾精亏损为本病的根本病机［7］。

1.2 瘀阻胞宫，冲任受阻为机

气为血之帅，若肾气亏虚，推动无力，肝气郁结，脾虚失运，均可致血液运行缓慢而成瘀。肾又主水、主气化，肾虚则影响气化功能，水液代谢失常，停聚成痰；或肾阳虚不能温化寒湿，水液停聚于内，日久聚而成痰，瘀阻胞宫。

1.3 与心肝脾关系密切

肝通过冲、任、督三脉与胞宫相连，《临证指南医案》中亦指出“女子以肝为先天”，肝藏血，血为滋养冲任胞宫的基础物质，肝血旺盛则胞宫得养，肝主疏泄，肝气条达则胞宫疏泄得宜，任通冲盛则经候如常，胎孕有期。肝肾同居下焦，乙癸同源，精血互生互用，同为月经提供物质基础，若肝失疏泄，气机转输升降不利，则冲任受阻；或郁而化火，灼伤精液，则精亏血少，胞宫失养，皆可致血海蓄溢失常，月经不能按时来潮，影响卵巢功能。金哲教授认为DOR 以肾虚肝郁多见，基于“肝肾同源”，提出肾虚为本、肝郁为要的观点［8］。

脾为后天之本，气血生化之源，脾气健运，则血旺而经调。脾虚则气血津液俱虚，肾水亦受其伤，肾阴、肝津、心液随之枯涸，冲任不足，胞宫精血亏虚，经血无源则见月经量少，甚则闭经、不孕等。罗颂平教授认为脾肾虚弱、冲任不盛是导致DOR发生的关键病机［9］。

《素问评热病论》指出：“胞脉者属心而络于胞中。”心与胞宫相通。心又主血脉，心气下通于肾，可推动血液运行，若心的生理功能失调，心气不得下通，水谷精气运行失常，瘀滞于内，则胞宫蓄溢失常。心肾相交，阴阳既济，万物可育，血脉流畅，月事如常。若水火既济失调，阴阳不相顺接，血脉失畅，则经行异常。国医大师夏桂成教授认为卵巢功能下降是心-肾-子宫轴功能发生紊乱，心肾既济失调所致［10］。

2 中医治疗

2.1 内治法

2.1.1 补肾 肖承悰教授认为DOR 以肾虚、冲脉失调为基本病机，治以益肾理冲，在遣方用药上重视阴阳同补，补消结合，运用自拟方七子益肾理冲汤为基础方随症加减［11］。耿健［12］运用归肾丸治疗肾虚型卵巢储备功能下降的患者，治疗后患者性激素水平和症状体征皆有改善，同时提高了患者的排卵率和妊娠率，治疗组（对照组+归肾丸）效果优于对照组（常规西医治疗）。王玮等［13］探究补肾中药序贯疗法治疗卵巢储备功能下降不孕症患者，结论表明患者FSH、LH 水平降低，E2和AMH水平升高，可有效改善患者卵巢功能，提高排卵质量和妊娠率。

2.1.2 补肾疏肝 李云波教授治疗DOR 以补肾宣郁为大法，采用自拟方益经滋癸饮治疗，治疗后对患者临床症候、性激素水平、AFC 有明显改善作用［14］。叶双等［15］通过观察加味滋癸方治疗肝郁肾虚型卵巢储备功能下降的临床研究发现，观察组（对照组基础上给予加味滋癸方）治疗肝郁肾虚型DOR 疗效优于对照组（口服补佳乐和黄体酮），在改善患者卵巢功能方面疗效较为显著。王悦竹等［16］纳入70 例卵巢功能减退（DOR）的患者，观察补肾疏肝方治疗3 个月后疗效，观察结果显示治疗后FSH 显著改善，E2呈上调趋势，可有效改善FSH、E2水平和月经情况，提高DOR 患者生活质量。

2.1.3 补肾健脾 岭南妇科流派罗颂平教授认为DOR 的关键病机为脾肾虚弱、冲任不盛，治疗上以寿胎丸合四君子汤为基础方加减，以补肾健脾为主线，先天促后天，调摄冲任，以提高临床妊娠率。齐聪教授认为DOR 与脾肾两虚关系密切，治疗上重在补肾健脾、益气养血，使卵泡得到足够精血的濡养灌溉［17］。田付华［18］观察补肾健脾方治疗94例卵巢功能减退患者疗效，治疗后中药组（补肾健脾方）疗效高于常规组（激素替代疗法），且不良反应低于常规组，结论得出补肾健脾方治疗卵巢功能减退效果较好，副作用小，安全性相对较高。

2.1.4 补肾清心 章勤根据自己多年临证经验治疗DOR 多从心肾论治，补肾同时加入清心安神之品，在根据月经周期阴阳消长规律循期用药的同时，加用交通心肾药物，方用清心调肝育麟方配合心理干预清泻心火［19］。丛慧芳教授基于心-肾-胞宫认为本病发病机制除与肾密切相关外，与心关系亦密切，运用自拟滋肾清心饮治疗心肾不交型卵巢储备功能下降患者，在改善月经周期、经量等中医症候、激素水平方面效果显著，可提高患者卵巢功能和生活质量［20］。

2.1.5 补肾活血 李祥云教授认为肾虚血瘀是卵巢储备功能下降不孕症的基本病机，治疗上主张未孕时以补肾活血为主，基础方用淫羊藿、熟地黄、菟丝子、肉苁蓉、鸡血藤、当归、香附，并随证加减［21］。赵井苓等［22］运用补肾活血方通过调节PI3K/Akt/mTOP 信号通路促使卵泡数增加，从而改善卵巢功能。

2.2 外治法

目前中医治疗DOR 常通过运用外治法来辅助治疗，其中以针刺为主，此外还有穴位埋线、灸法等。

2.2.1 针刺 房繄恭教授运用调经促孕针法治疗卵巢功能下降患者，穴取肾俞、三阴交、太溪、太冲、关元、大赫、百会、神庭、本神、中脘、天枢、足三里、子宫、次髎，诸穴协同，脾肾同调，气血兼顾，继而调整月经，恢复卵巢功能，促进怀孕［23-24］。

2.2.2 电针 沈洁等［25］将68 例拟行IVF-ET 的DOR 患者随机分为两组，对照组采用常规方案进行内膜准备；观察组在对照组基础上于膈俞、肾俞、命门、十七椎、次髎、中髎、天枢、气海、关元等穴行针刺治疗，持续3 个月经周期至胚胎移植前1 天，结果观察组胚胎移植日子宫内膜A 型比例高于取卵周期HCG日、FET 周期的转化内膜日，且高于对照组。

2.2.3 穴位埋线 董文博［26］观察穴位埋线治疗肝肾阴虚型卵巢储备功能减退患者，结果显示在改善中医证候积分和HAMA 积分方面优于对照组（芬吗通），在降低血清bFSH、bFSH/bLH 方面也有一定的疗效，但与对照组效果相当。

2.2.4 灸法 徐新帅［27］将40 例脾肾阳虚型DOR患者分成两组，对照组口服芬吗通治疗，治疗组在口服芬吗通的基础上联合十字灸与八髎灸，结果治疗组与对照组相比能显著改善患者脾肾阳虚症状，提高患者妊娠率，而且对于改善月经症状、控制bFSH、FSH/LH、AMH 水平方面，其远期疗效更加持久、稳定。

2.3 内治法与外治法相结合

临床上在以内治法或外治法治疗DOR 的同时也常常将内治法与外治法相结合运用，在一定程度上疗效更佳。

2.3.1 中药联合针刺 胡雅莉［28］观察中药补肾调周法联合针刺治疗88 例卵巢储备功能下降肾虚型患者的疗效，并探究其对相关激素水平的影响，与单用中药补肾调周法相对照，结果表明两者皆可降低激素水平、增加窦卵泡数，中药补肾调周法联合针刺效果尤甚。

2.3.2 中药联合穴位埋线 高步婵等［29］观察当归芍药散配合穴位埋线治疗肝郁肾虚型卵巢储备功能下降的临床疗效，与戊酸雌二醇片联合地屈孕酮进行人工周期治疗做对照，结果表明治疗后两者在患者月经情况、临床症状、性激素方面均有所改善，治疗组改善效果明显，能有效改善患者卵巢储备功能、增加妊娠率。

2.3.3 中药联合灸法 范泽玲等［30］研究八髎穴隔姜灸配合育肾调冲汤治疗100 例卵巢储备功能下降所致月经过少的患者，对照组用雌二醇片，观察组在对照组基础上给予八髎穴隔姜灸配合育肾调冲汤，结果表明治疗后中医症状积分、月经出血量积分、经阴道超声检查指标、血清性激素水平显著改善，观察组效果高于对照组。

2.3.4 中药联合耳穴压豆 梁菁等［31］将120 例卵巢储备功能下降患者随机分为A 组（中药周期疗法联合耳穴压豆）、B 组（中药周期疗法）、C 组（人工周期疗法），每组40 例，治疗后A 组LH、FSH、E2水平及中医证候积分均低于B 组、C 组，成功妊娠率高于B 组和C 组，治疗效果疗效显著，可有效降低性激素水平。

2.3.5 中药联合穴位贴敷 谢菁等［32］将60 例DOR 患者分为对照组（戊酸雌二醇片加黄体酮注射液）和治疗组（益肾调肝和血法联合穴位贴敷），观察临床疗效，治疗3 个月后两组FSH、LH 水平及FSH/LH 比值均较本组治疗前降低，E2水平均升高，中医证候评分降低，且治疗组低于对照组，随访时治疗组复发率低于对照组。

2.3.6 中药联合定向透药 夏馨等［33］采用分期中药定向透药联合育肾方治疗80 例卵巢储备功能下降患者，两组治疗后的中医证候评分、bFSH、bLH、bFSH/bLH 水平均较治疗前降低，治疗后观察组（分期定向透药联合育肾方）中医证候评分、bFSH 水平降低的程度大于对照组（育肾方）。

3 总结

DOR 作为妇科常见疾病，严重影响女性的生育力，随着三胎政策的开放，人们的生育需求增加，DOR 也日益成为临床研究热点并被人们所广泛重视。现代医学对DOR 的病因病机仍不明确，西医多采用激素药物和辅助生殖等治疗手段，其疗效有限且有一定的不良反应，影响患者日后生活质量，对于辅助生殖技术来说，DOR 患者获卵率和配成率低，胚胎质量差，且生化妊娠、流产等发生率增高［34］。而近年来中医通过对DOR 病因病机及其治疗等方面不断探索，取得了明显的进展，整体辨治，因时因地因人制宜，以肾为基，肝脾心同调，随证加减，灵活运用，配合针刺、穴位埋线等外治法疗效甚佳，并不断通过大量的临床试验证明中药治疗疗效好、安全性高，能有效改善患者的卵巢功能，提高生育力。然中药及外治法治疗DOR 的作用机制尚不十分明确，缺乏明确的诊疗规范，对中医药治疗DOR 的作用机制仍在不断的探索，以寻求更加系统、有效的治疗方法，为DOR 患者提供更多可选择的诊疗方案。