SO A P 记录法在康复治疗专业学生临床实习中的应用*

黄夏荣 刘鹏程 黄福锦 张青秀 刘红雅 周 君※

（1.南华大学附属第一医院/衡阳医学院康复医学科，湖南 衡阳 421001；2.南华大学附属第一医院/衡阳医学院康复医学中心，湖南 衡阳 421001；3.南华大学附属第一医院/衡阳医学院康复医学实验室，湖南 衡阳 421001；4.南华大学附属第一医院/衡阳医学院康复医学教研室，湖南 衡阳 421001）

在康复治疗专业学生实习教学中，培养学生专业知识和临床康复技能至关重要。目前国际上最常用以问题为导向的医学记录方法，即SOAP（Subjective，Objective，Assessment，Plan），以培养康复治疗专业学生的临床思维能力，提高学生分析、判断和解决临床康复问题的能力。本文就SOAP 记录法在康复治疗专业学生临床实习中的具体应用展开论述。

1 SOAP 概述

SOAP 记录法是20 世纪美国人Lawrence Weed 提出的，它是以问题为导向的医学记录法[1]，是目前国内外较公认的评估记录方法。该记录法主要是用于康复治疗专业学生的临床思维能力，分析问题、解决问题能力的培养。有研究表明，SOAP 记录法也具有较好的信度和效度，并且简单实用[2]。SOAP 主要包括主观资料（Subjective，S），客观资料（Objective，O），评估（Assessment，A）和计划（Plan，P）[3]。

主观资料（S）：主要是患者及家属、陪护提供的一些信息，包括主诉、年龄、个人史、既往史等，主观资料可通过问诊获取。

客观资料（O）：指康复治疗师在评估过程中所观察的信息。

评估（A）：根据主观资料和客观资料，选择合适的量表，对患者进行系统、针对性的评估。

计划（P）：根据评估结果，对患者制定个性化的精准康复方案。拟定康复目标，包括近期目标和远期目标。治疗过程中，根据患者实际情况再次评估，及时调整康复方案。

2 在康复治疗专业学生临床实习中引入SOAP 记录法的好处

康复评估是康复医学的核心技术，在康复治疗中起着十分重要的作用，无评估无治疗。SOAP 记录法，可以比较准确、全面地记录患者实际情况，为患者制定精准、个性化的康复治疗方案，能较完整地展现临床治疗的全过程。SOAP 记录法不仅是一种记录法，更是一种发现、分析、解决问题的思维方式。因此，引入SOAP 记录法，在康复治疗专业学生临床实习中显得尤为重要。能够培养学生自主思考、临床推理和解决康复问题的综合能力，使学生成为一名优秀的康复人才。

2.1 提高学生的主动学习能力 以“教师为主体，知识为核心”的传统模式并不适合目前康复治疗专业学生实习的教学要求[4]。SOAP 记录法以“学生为中心”，遵从SOAP 的指导，可以更好地调动学生主动学习的积极性[5]，培养学生发现问题、分析问题、解决问题的能力，老师在整个过程中起指导作用。学生采用SOAP 记录法，对个案进行分析，带着问题去思考和学习。患者存在哪些功能障碍，如何精准评估，以及如何制定个性化的康复治疗方案，注意事项等可以进行更系统地学习，真正做到理论和实践相结合，激发学生对康复评估、康复治疗的兴趣，也巩固了在学校学习的理论知识。

2.2 培养学生临床思维能力 学生实习阶段，不仅要求掌握各种治疗技术，还要培养发现、分析和解决问题的能力[6]。MAAS 等[7]认为临床思维能力是康复治疗师最重要的能力之一。康复治疗专业学生在临床实习过程中最缺乏的是临床思维能力，由于在校学习中临床医学课程相对不足，导致学生在实习过程中无法将康复专业知识与临床知识融合。实习中遇到实际案例学生还是不知所措。这主要是缺乏临床思维、推理能力，不能够灵活运用理论知识来解决实际问题。

SOAP 记录法就很好地体现了临床思维过程。在康复治疗专业学生实习过程中，采用SOAP 记录法，要求学生根据主、客观资料，进行详细评估，然后再制定康复方案，可以很好地提高学生发现、分析、解决问题的综合能力，培养学生临床思维能力。

2.3 康复治疗计划及评估更加规范化 SOAP 记录法要求康复治疗专业学生遵循SOAP 的原则来思考病例，逐条整理出主、客观资料，根据资料对患者的目前功能状况进行系统的精准评估，并做好相关记录，最后制定出合理、个性化的康复治疗方案[8]。学生通过这样的流程，思考问题条理清晰，看问题更加深入，而且使康复治疗的记录和康复治疗方案的执行更加规范[9]。培养了学生临床思维能力，对毕业以后进入临床工作提供了极大的帮助。

3 SOAP 记录法在康复治疗专业学生临床实习中的具体应用

学生在临床实习中，由带教老师负责指导学生怎样填写SOAP 表格。实习根据实际情况，每个月选择1 例典型病例，提交SOAP 表格后，由带教老师统一收集，再安排时间组织学生汇报。

学生根据自己所填的表格，以PPT 的形式进行汇报，PPT 主要包括5 大部分。例如，学生对主动脉夹层患者的康复治疗过程进行汇报时，就包括：（1）患者的主观资料，除了记录患者的基本信息外，还有记录患者的现病史，个人史，既往史，如糖尿病、高血压病等。（2）客观资料，包括患者的体格检查、影像学资料、临床诊断、康复诊断等。（3）康复评估，根据患者的病情，选择合适的量表。比如改良的巴氏指数量表、徒手肌力评估、肌围度、心理评估等。（4）康复计划，根据患者的评估结果，制定个性化的康复治疗方案。包括近期目标、远期目前、具体的处方、注意事项等。治疗一段时间后（2 周），再次对患者进行评估，根据评估结果，及时修改康复计划。对于治疗过程中存在的问题，进行合理分析，寻找解决的办法。比如患者髋后伸及外展时腹股沟处疼痛明显，中立位时无明显压痛，屈髋时无明显疼痛。分析其疼痛原因，发现腹股沟处有手术切口，目前已结痂。考虑原因为手术切口处肌纤维出现挛缩，使得髋后伸及外展出现疼痛。解决的办法是超声治疗软化周围软组织，再加手法松动。（5）治疗体会，学生记录下整个康复治疗过程中自己的心得体会，总结经验，学会查找相关文献，为以后的治疗积累丰富的经验。

学生汇报完PPT 之后，由其他实习学生负责提问，最后由带教老师总结。并对学生的表现、PPT 的制作、SOAP 的记录、学生提问等进行点评。

4 讨论

4.1 SO A P 记录法的优缺点 没有哪一种记录方法是完美的。笔者在连续4 年的临床带教观察中发现，采用SOAP 评估记录法，有它的优缺点。

4.1.1 优点 SOAP 记录法能系统地记录患者的主、客观资料，评估结果及整个治疗计划。它能明确患者的治疗及管理方案，便于医务人员之间的交流，为治疗提供合理且必要的证据，帮助制定出院计划，也可用作预后的相关研究。

4.1.2 缺点 关于损伤与活动功能之间的联系、身体损伤的恢复与功能进步之间的关系往往并没有详细描述，也没有明确描述干预措施是如何改善患者的问题和功能。

4.2 SO A P 的理念应该在康复治疗专业学生教学中加强 目前SOAP 记录法并没有纳入高校康复治疗学相关教材中，使得这个理念并没有完全推广。由于各方面原因的限制，甚至有学生和部分教师都还未听说过这个理念。旧的医学模式对疾病认识存在一定的局限性，易造成医务人员在诊治过程中出现“只见树木，不见森林”的现象。SOAP 理念与现代的生物-心理-社会医学模式，以及ICF 的理念都有共同之处[10]。因此应该在高校、医疗机构的康复教学中进一步推广SOAP 理念，进一步加深对SOAP 的理论学习。

4.3 相关教材的编写 目前，SOAP 记录法并没有纳入人民卫生出版社出版的系列教材中，各大高校也没有采用SOAP 的相关教材。因此，需要高年资经验丰富的治疗师来编写相应教材，进一步推广SOAP 理念。

4.4 师资力量的加强 目前康复教育的师资力量，并没有完全符合现代康复教育的发展[11]。治疗师技术水平参差不齐，部分治疗师由其他专业技术人员转岗而来[12]。治疗师普遍学历偏低，以本科为主，且还有带教老师没有取得教师资格[13]。高学历、高年资的带教老师偏少。SOAP 记录法以问题为导向，对带教老师的要求也更高。老师不仅仅是教授学生专业知识，更要引导学生主动去学习。

5 小结

SOAP 记录法以问题为导向，把该记录法应用到康复治疗学生临床实习中，可以更好地培养学生的临床思维能力，提高学生发现问题、分析问题、解决问题的能力，满足现代康复对治疗师的要求。同时，对带教老师的要求也更高，老师更多的是扮演指引者的身份，也更好促进带教老师水平的提高。相信随着SOAP理念的普及，相应教材的完善以及师资力量的加强，SOAP 记录法在康复治疗专业学生实习中会有广阔的前景，值得推广。