社区老年慢性病病人益处发现的潜在剖面分析及其影响因素

陈 萍，杨 振，张会君

锦州医科大学，辽宁 121000

近年来，我国老龄化进程日益加剧，第七次人口普查数据显示，2020 年我国60 岁以上的老年人口为26 402 万人，占总人口的18.7%[1]。年龄的增长会使老年人的机体功能逐渐下降，增加其患慢性疾病的风险。慢性病已成为威胁我国老年人健康和引起死亡的主要原因[2]。此外，老年慢性病病人抑郁的发生率较高[3]。积极心理学的发展使研究者开始关注慢性病病人的积极感受。益处发现（benefit finding，BF）也称为获益感，是指人们通过逆境中的消极经历，如各种慢性疾病或创伤性事件，寻求积极或益处的能力，这种增强自身应对的能力可能有益于身心健康[4-5]。压力与应对理论认为个体感知的生理和心理健康与其对应激的认知评价有关[6]。既往研究指出，社会支持及自我效能感对益处发现有影响[7-8]。目前，针对社区老年慢性病病人益处发现的研究较少，且多数研究仅根据量表得分的情况判断益处发现的水平，忽略了个体间的差异。潜在剖面分析（latent profile analysis,LPA）是以个体为中心的统计分析方法，基于潜在类别变量解释外部连续变量之间的关联,从而实现外显变量间的局部独立[9]。潜在剖面分析基于概率模型进行分类，同时从个体化的角度审视研究对象，直观地展现群体异质性[10]。潜在剖面分析可了解不同亚组在整体人群中的人数比重，并进一步观察以变量为中心无法观察到的不同类别的人群特点[11]。本研究基于潜在剖面分析法探究社区老年慢性病病人益处发现潜在类别及其特征差异，以期为制定具有针对性的干预性措施提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象 采用便利抽样法，于2021 年9 月—2021年12 月在辽宁省锦州市凌河区、古塔区、太和区抽取符合纳入标准的313 例社区老年慢性病病人作为调查对象。纳入标准：①经诊断确诊为慢性疾病病人，包括高血压、糖尿病、血脂异常、脑卒中、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、风湿性关节炎、哮喘及慢性肾炎等；②年龄≥60 岁；③过去1 年内就诊于社区卫生服务中心≥2 次。排除标准：①严重认知障碍及功能性或器质性精神疾病病人；②沟通障碍及表达不清者；③癌症病人；④近1 个月内遭遇重大应激事件或接受心理治疗者。本研究符合《赫尔辛基宣言》，所有研究对象均知情同意。依据多因素分析对样本量的要求为样本量至少是变量数的5～10 倍，本研究共纳入22 个变量，样本量应至少为110～220 例，考虑到20%的样本流失率，需132～264 例。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料调查表 采用自行设计的一般资料调查问卷，内容包括病人性别、年龄、居住方式、文化程度、婚姻状况、有无子女及个数、家庭人均月收入、疾病负担程度、最长病史等。

1.2.2 老年慢性病病人益处发现问卷 该问卷由张蕾[4]编制，包括个人成长、健康行为改变、欣赏生活和生命、领悟社会支持、利他行为和灵性增长6 个维度，共26 个条目。采用Likert 5 级评分法，“完全没有”计1分，“非常多”计5 分，得分越高表明病人体验到的益处发现水平越高。本研究中该问卷的Cronbach's α 系数为0.923。

1.2.3 疾病感知问卷简化版（BIPQ） 该量表由Broadbent 等[12]编制，梅雅琪等[13]对该量表进行信效度检验。包括认知、情绪、了解3 个维度，共9 个条目。条目1～8 采用0～10 分计分，条目9 为开放性条目不参与计分，其中条目3、条目4 及条目7 为反向计分。得分越高，表示病人消极性疾病感知越多。本研究中该量表的Cronbach's α 系数为0.848。

1.2.4 领悟社会支持量表（PSSS） 该量表由Zimet等[14]编制，经姜乾金[15]汉化形成中文版PSSS，包括家庭支持、朋友支持、其他支持3 个维度，共12 个条目。采用7 级评分，得分越高表示个体社会支持越多,总分12～36 分为低支持水平，37～60 分为中等支持水平，61～84 分为高支持水平。本次调查中该量表的Cronbach's α 系数为0.887。

1.2.5 一般自我效能感量表（GSES） 该量表由王才康等[16]进行翻译、修订形成中文版，为单维度量表，共10 个条目，采用1～4 分评分，得分越高表示自我效能感越高。得分＜20 分为一般自我效能感偏低,20～30分为中等,＞30 分为较高。本次调查中该量表的Cronbach's α 系数为0.926。

1.3 资料收集方法 资料收集前对调查员进行培训，使调查员明确调查意义、方法、内容及指标，向符合纳入标准的研究对象进行解释说明，获得知情同意后，由调查员一对一发放问卷并指导填写方式，问卷回收后剔除无效问卷。本研究共发放问卷320 份，回收有效问卷313 份，有效回收率为97.8%。

1.4 统计学方法 应用Mplus 8.3 及SPSS 26.0 软件进行数据分析。根据外显变量益处发现为连续型变量，应用Mplus 8.3 软件进行潜在剖面分析[17]，潜在剖面模型适配检验有3 类拟合指标[9]：①常用信息指标为Akaike 信息准则（AIC）、贝叶斯信息准则（BIC）及样本校正的贝叶斯信息准则（aBIC）；②熵指数为分类指标，判断模型分类的精确度，其取值范围为0～1；③常用的似然比检验指标包括似然比检验（LMR）以及基于Bootstrap 的似然比检验（BLRT）。最优模型的判定标准包括：AIC、BIC、aBIC 小于其他竞争模型；熵（Entropy）指数＞0.7；LMR、BLRT 的显著性P＜0.05。应用SPSS 26.0 软件进行数据分析，正态分布的定量资料采用均数±标准差（±s）表示，定性资料以频数及百分比表示。采用χ2检验或Fisher 确切概率法及方差分析对亚组人群特征和多组间比较进行分析。采用有序Logistic 回归分析探索益处发现的影响因素。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 共同方法偏差检验 采用Harman 单因子法[18]进行共同方法偏差检验。结果显示特征根大于1 的因子共6 个，首个因子方差解释的变异量为35.52%，小于推荐标准40%，提示本研究不存在严重的共同方法偏差。

2.2 社区老年慢性病病人益处发现的潜在类别

2.2.1 社区老年慢性病病人益处发现的潜在剖面分析 基于益处发现的6 个维度进行潜在剖面分析，本研究从初始模型开始逐渐增加类别数目，依次建立1～5 个潜在类别模型，结果见表1。随着分类数的增加，AIC、BIC、aBIC 数值不断减小，但是模型5 的LMR 指标无统计学意义（P＞0.05），综合比较各模型的拟合指标，最终选定含有4 个潜在类别的模型4 为最佳潜在剖面模型。

表1 社区老年慢性病病人益处发现潜在剖面拟合指标（n=313）

2.2.2 社区老年慢性病病人益处发现的潜在剖面命名 社区老年慢性病病人益处发现问卷总分及各维度得分见表2。类别1 社区老年慢性病病人12 例（4%），在益处发现各维度得分均最高，远高于其他类别，命名为“获益优秀型”。类别2 社区老年慢性病病人120 例（38%），益处发现各维度得分明显低于类别1，与类别3 接近，但利他行为维度及益处发现总分明显高于类别3，命名为“获益良好型”。类别3 社区老年慢性病病人146 例（47%），益处发现各维度得分均低于类别1 及类别2，接近整体均值，且明显高于类别4，命名为“获益一般型”。类别4 社区老年慢性病病人35 例（11%），益处发现各维度得分均最低，远低于整体均值且明显低于其他3 个类别，命名为“获益低下型”。4 个不同类别的社区老年慢性病病人益处发现总分及各维度得分比较差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表2 社区老年慢性病病人益处发现总分及各维度得分（±s，n=313） 单位：分

表2 社区老年慢性病病人益处发现总分及各维度得分（±s，n=313） 单位：分

项目灵性增长欣赏生活和生命领悟社会支持个人成长利他行为健康行为改变总分得分6.44±1.04 16.88±2.85 13.65±2.89 24.04±4.03 8.40±2.11 17.61±3.44 87.03±12.01

表3 不同类别社区老年慢性病病人益处发现总分及各维度得分比较（±s） 单位：分

表3 不同类别社区老年慢性病病人益处发现总分及各维度得分比较（±s） 单位：分

组别获益优秀型获益良好型获益一般型获益低下型F 值P例数12 120 146 35灵性增长8.08±0.90 6.72±0.84 6.48±0.73 4.80±0.96 69.56＜0.001欣赏生活和生命22.75±1.49 17.90±2.02 16.58±2.20 12.69±2.17 87.77＜0.001领悟社会支持18.42±1.08 14.93±1.89 13.10±2.34 9.91±3.10 65.90＜0.001个人成长30.83±1.99 25.10±3.59 24.16±2.57 17.63±3.47 74.55＜0.001利他行为12.42±1.44 10.33±1.06 6.95±0.95 6.49±1.01 344.55＜0.001健康行为改变24.00±1.60 18.87±2.58 16.92±2.95 13.97±3.40 50.38＜0.001总分116.50±3.50 93.83±6.45 84.18±5.95 65.49±6.37 296.64＜0.001

2.3 社区老年慢性病病人益处发现潜在类别的单因素分析 不同潜在类别的社区老年慢性病病人家庭人均月收入、疾病负担程度及最长病史比较差异均有统计学意义（P＜0.05），见表4。益处发现不同潜在类别的社区老年慢性病病人PSSS、GSES 及BIPQ 得分比较差异均有统计学意义（P＜0.001）。PSSS 得分两两比较显示，除获益优秀型与获益良好型差异无统计学意义（P=0.246），其余类别每两组之间差异均具有统计学意义（P＜0.001），且获益优秀型＞获益一般型＞获益低下型，获益良好型＞获益一般型＞获益低下型。GSES 得分两两比较显示，不同类别之间差异均具有统计学意义（P＜0.001），且获益优秀型＞获益良好型＞获益一般型＞获益低下型。BIPQ 得分两两比较显示，除获益优秀型与获益良好型差异无统计学意义（P=0.069），其余类别每两组之间差异均具有统计学意义（P＜0.001），且获益优秀型＜获益一般型＜获益低下型，获益良好型＜获益一般型＜获益低下型。

表4 社区老年慢性病病人益处发现潜在类别的单因素分析

（续表）

2.4 社区老年慢性病病人益处发现影响因素的多因素分析 以潜在剖面分析识别的4 个潜在类别为因变量，将单因素分析中差异有统计学意义的变量作为自变量进行有序多分类Logistic 回归分析，变量赋值见表5。经检验，符合平行性检验（P=0.797）。结果见表6。

表5 变量赋值情况

表6 社区老年慢性病病人不同潜在类别影响因素的有序Logistic 回归分析结果

3 讨论

3.1 社区老年慢性病病人益处发现潜在类别特征 运用潜在剖面分析进行分类，可使各类别之间差异最大，而类别内部差异最小[19]。本研究结果显示，社区老年慢性病病人益处发现可分为获益优秀型、获益良好型、获益一般型及获益低下型4 个潜在类别，提示社区老年慢性病病人益处发现存在个体差异。本研究中获益优秀型占4%（12/313），获益良好型占38%（120/313），获益一般型占47%（146/313），获益低下型占11%（35/313），其中85%的社区老年慢性病病人益处发现处于良好型及一般型，提示虽然社区老年慢性病病人常年受到慢性病的应激，但能在疾病应对过程中感知到益处发现，且多数处于良好及一般水平，与既往研究结果[4]一致。本研究结果显示，与获益优秀型及良好型相比，获益一般型在利他行为维度的得分较低，接近获益低下型，提示该类别社区老年慢性病病人在益处发现过程中感知到的利他行为较少，这可能与部分病人对疾病缺乏交谈倾诉的需求或缺少交流沟通机会有关。医务人员及社区卫生服务机构应多关注社区老年慢性病病人有关疾病的沟通需求，创造良好的沟通机会，以期提高其对于利他行为的感知从而提高益处发现水平。

3.2 社区老年慢性病病人益处发现潜在类别的影响因素

3.2.1 人口学特征因素 了解不同益处发现类别的社区老年慢性病病人间的人口学特征差异有助于医护人员早期识别病人所属的不同类别，并有针对性地进行引导及干预。本研究结果显示，4 组不同益处发现类别的社区老年慢性病病人的家庭人均月收入、疾病负担程度及最长病史比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。其中月收入3 001～5 000 元及5 000 元以上的病人在获益优秀型及良好型中的比例明显高于获益一般型及低下型，提示月收入水平高的病人其益处发现水平也较高，与国内相关研究结果[20]一致。此外，疾病无负担的病人在获益优秀型的比例最高，疾病负担中等及较重的病人获益低下型的比例最高，提示疾病负担较重的病人感知到的益处发现水平较低。说明经济水平会对益处发现水平造成影响，慢性疾病需要长期治疗，日积月累的治疗费用对病人家庭而言是一笔不小的开销，因此经济水平较好的病人对治疗费用的负担压力较小，且病人在治疗过程中会更容易坚持优选治疗方案，从而增强自身对疾病的控制信心，均有利于其在慢性疾病治疗的压力中体验到积极影响。此外，获益优秀型中最长病史＞20 年的病人比例较高，可能是由于在长期的疾病治疗中，随着患病时长的增加，病人对自身疾病的了解会逐渐增加，在常年的治疗中会更容易面对疾病对生活带来的影响，从而增强面对疾病的信心，并提高其在治疗中感知的益处水平。但在最终的回归方程验证中，上述变量中仅有疾病无负担及疾病负担较轻进入最终方程，可能与本研究中获益优秀型及获益低下型的样本量较少有关，在日后的研究中应扩大样本量进一步验证上述变量的影响。

3.2.2 领悟社会支持及自我效能感 本研究结果显示，不同潜在类别的社区老年慢性病病人PSSS 得分及GSES 得分比较差异有统计学意义（P＜0.05），且Logistic 回归结果显示，PSSS 得分及GSES 得分是社区老年慢性病病人益处发现的保护因素。提示领悟社会支持水平较高的病人益处发现水平较高，与国内其他学者研究结果[7]一致。老年人的亲密关系十分重要，丧偶、独居、缺乏陪伴的老人容易产生情感孤独[21]。朋友和家人的支持可以为病人提供重要的情感缓冲，从而使其找到更积极的应对方式[22]。因此，领悟社会支持较高的病人在治疗疾病过程中从外界获取的关心帮助更多，更有助于增强其在面对疾病时采取积极的心态，减少负性情绪的发生，从而获得高水平的益处发现。提示医护人员应关注病人的社会支持系统，鼓励病人家属、朋友增加对病人的陪伴和支持，相关卫生服务系统也应增加对社区老年慢性病病人的随访及关注，帮助病人解决在治疗疾病过程中的困难，提高病人应对疾病的信心，使其在治疗中获得更多的积极情绪。此外，本研究结果显示，自我效能感作为益处发现的保护因素，病人的自我效能感越高，其益处发现水平越高，与国内其他学者的研究结论[8]一致。自我效能感是指个体对自身所面对的环境中的挑战能否采取适应行为的知觉或信念[16]。自我效能感较高的病人在面对具有挑战性的任务时更有信心，面对慢性病的应激时也更易采取正面积极的态度，有利于其在治疗过程中感知到积极变化，获得高水平的益处发现。提示医护人员应帮助病人树立正确的疾病观，增强其自我效能感，从而提高益处发现水平。

3.2.3 疾病感知 本研究结果显示，不同潜在类别的社区老年慢性病病人BIPQ 得分比较差异有统计学意义（P＜0.05），且Logistic 回归结果显示，BIPQ 得分是社区老年慢性病病人益处发现的危险因素，提示疾病感知较高的病人，其益处发现水平较低。病人的疾病感知越低，其负性感知越少，病人自身感受到的疾病症状越轻[13]。疾病感知较低的病人，其受到疾病的困扰也较少，减少其因疾病造成的负性心理，可以使病人在治疗过程中更多地感知到积极的情绪及影响，从而提高其益处发现水平。提示医护人员及社区卫生服务机构应帮助社区老年慢性病病人多了解学习自身疾病的相关知识，增强其对治疗信心，减少对疾病的负性感知。

4 小结

社区老年慢性病病人益处发现存在异质性，可分为获益优秀型、获益良好型、获益一般型及获益低下型4 个潜在类别，且不同类别社区老年慢性病病人在疾病负担程度、领悟社会支持、自我效能感及疾病感知方面存在差异。医护人员应了解社区老年慢性病病人的个体特质，重点关注具有获益低下型特征的人群，并有针对性地进行干预，以期提高其益处发现水平。但本研究仅为横断面调查，且样本仅来源于锦州地区，有一定的地域局限性。此外，其他未纳入的变量的影响有待进一步验证，未来应扩大样本量进行调查，并对其他变量进一步研究。