外侧锁定钢板结合内侧切口辅助复位治疗部分复杂胫骨平台骨折的疗效研究

郑朝文 高旭

复杂胫骨平台骨折大部分是由高能量损伤造成的,比如车祸伤、重物砸伤、高处坠落伤,特别是近年来随着电动车的普及,电动自行车摔伤导致的胫骨平台骨折越来越多见［1,2］。目前临床上对于复杂胫骨平台骨折多采用前外侧入路联合内侧入路行外侧锁定钢板加内侧支撑钢板内固定［3-5］。但由于胫骨平台骨折类型多样,无论AO 分型、Schatzker 分型都有其各自的不足,难以描述所有骨折类型。其中Schatzker Ⅴ型、Ⅵ型胫骨平台骨折中内侧骨折块较大且较完整的类型,应该选择内侧切口辅助复位结合外侧锁定钢板内固定,还是内外侧双切口双钢板固定仍有争议。传统的膝前外侧单切口单钢板内固定术操作简便,然而由于对内侧骨折难以复位,因此该手术方式没有办法保持髁间骨折块的稳定性［6］。而结合内侧辅助切口复位能够对单入路切口的缺点进行弥补,同时能够减少胫骨内侧面血供的破坏,以加快患者骨折的愈合。本研究主要探讨使用外侧锁定钢板结合内侧切口辅助复位治疗Schatzker Ⅴ型、Ⅵ型胫骨平台骨折中内侧骨折块较大且较完整患者的疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年3 月～2021 年3 月徐州医科大学附属医院收治的85 例Schatzker Ⅴ型、Ⅵ型胫骨平台骨折中内侧骨折块较大且较完整骨折患者作为研究对象,依据随机数字表法分为对照组(42 例)和观察组(43 例)。对照组中男25 例,女17 例；病程10～41 h,平均病程(31.25±5.48)h；年龄24～65 岁,平均年龄(41.15±5.48)岁；Schatzker 分型：Ⅴ型14 例,Ⅵ型28 例。观察组中男27 例,女16 例；病程10～40 h,平均病程(30.96±5.43)h；年龄25～65 岁,平均年龄(40.95±5.53)岁；Schatzker 分型：Ⅴ型14 例,Ⅵ型29 例。两组患者性别、病程等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。故本研究结果不受一般资料影响。医学伦理委员会已由相关人员讨论本次研究,并在严格审核后批准。诊断标准：参照《骨科疾病诊断标准》［7］中相关诊断标准。纳入标准：与上述诊断标准中的相关内容具有一致性者；年龄＞20 岁者；可自行或在他人帮助下配合本研究开展者；关于本次研究可能产生的收益及风险,所有患者及其家属均充分知晓等。排除标准：伴有多种恶性疾病者；肝肾功能严重不全者；合并精神行为异常者；自身血液系统疾病者；患严重心脑血管疾病者等。

1.2 方法

1.2.1 对照组 患者行内侧支撑钢板切开复位内固定术结合外侧锁定钢板内固定治疗。患者全身麻醉起效后,取仰卧位,大腿近端绑止血带,压力设置为60 kPa,时间为90 min,常规消毒铺巾,膝下稍垫高。分别于患者膝部后面内侧及前面外侧作一切口,两个切口之间宽度＞7 cm。逐层分离,完整暴露患者骨折端以及胫骨平台,对骨折端血肿、关节腔内碎骨块进行常规清理。分别经内外侧切口,对患者的内、外侧平台骨折进行复位,复位后使用克氏针临时固定。观察关节面有无塌陷,如有塌陷使用顶棒复位。伴有半月板或韧带损伤的患者应仔细修补半月板及韧带,并以关节面平齐作为复位的参考标准；而针对关节面缺损较为严重的患者,可以通过人工异体植骨或者是自体骨植骨对该部位进行填充。复位后在C 臂机透视引导下探查复位状况,结果满意后于外侧置入胫骨近端外侧锁定钢板,内侧植入胫骨近端内侧支撑钢板,再次探查钢板长度、放置位置满意后,选用长度合适、数目适宜的螺钉进行固定。透视证实关节面对位好,钢板螺钉位置良好,膝关节活动好,用大量生理盐水冲洗术区且尽量缩短术中操作时间,留置负压引流,然后逐层缝合手术切口。

1.2.2 观察组 患者行外侧锁定钢板切开复位内固定术结合内侧切口辅助复位治疗。麻醉方法及术中体位同对照组。首先取前外侧手术切口,逐层暴露,显露骨折端,显露出外侧平台,打开关节腔,仔细清除关节腔内血肿及碎骨块,复位外侧平台骨折,如有关节面塌陷,予以撬拨复位,如有骨缺损予以植骨,复位后克氏针临时固定。再取内侧小切口,探查内侧平台,复位骨折端,如关节面有塌陷,可用骨刀开窗撬拨复位,必要时植骨,复位后克氏针临时固定。透视见骨折对位良好,关节面无明显塌陷。于外侧放入合适长度的外侧锁定钢板,钻孔、测深,植入合适长度的锁定螺钉。透视证实关节面对位好,钢板螺钉位置良好,膝关节活动好,骨折端牢固固定。用大量生理盐水冲洗创腔,留置负压引流,然后逐层缝合手术切口。术后伤口予以弹力绷带加压包扎,术后第1 天进行股四头肌等长训练,术后第2 天拔除引流。

两组均观察至患者出院,并随访12 个月。

1.3 观察指标及判定标准 对比两组患者手术相关指标,术后12 个月膝关节功能恢复效果,术前及术后12 个月FAC、FMA 评分,术后即刻及术后12 个月TPA、PA,并发症发生情况。①手术相关指标：手术时间、术后引流量、膝关节开始锻炼时间、患肢完全负重时间、骨折愈合时间。②术前及术后12 个月,采用FAC及FMA对两组下肢功能进行评估,FAC总分10分,FMA 总分33 分,分值越低则表示患者下肢功能越差［8］。③术后12 个月采用美国纽约特种外科医院(HSS)膝关节功能评分表对两组膝关节功能恢复效果进行评估：满分为100 分,＞85 分为优,70～85 分为良,60～69 分为中,＜60 分为差,优良率=(优+良)/总例数×100%［8］。④术后即刻、术后12 个月采用X 线对两组TPA、PA进行测量分析。⑤术后12 个月内,对比两组并发症发生情况,包括钢板松动或断裂、退行性关节炎、切口感染、膝关节不稳、膝关节僵直。

1.4 统计学方法 采用SPSS23.0 统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标比较 观察组患者手术时间、骨折愈合时间、患肢完全负重时间短于对照组,术后引流量少于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)；两组患者膝关节开始锻炼时间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组患者手术相关指标比较()

表1 两组患者手术相关指标比较()

注：与对照组比较,aP＜0.05

2.2 两组患者FAC、FMA 评分及膝关节功能恢复效果比较 术前、术后12 个月,两组患者FAC、FMA 评分组间比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；术后12 个月,两组患者FAC、FMA 评分均高于本组术前,差异具有统计学意义(P＜0.05)。术后12 个月,两组患者膝关节功能恢复优良率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 两组患者FAC、FMA 评分及膝关节功能恢复效果比较［ , n(%)］

表2 两组患者FAC、FMA 评分及膝关节功能恢复效果比较［ , n(%)］

注：与本组术前比较,aP＜0.05

2.3 两组患者TPA、PA 比较 术后即刻、术后12 个月,两组患者TPA、PA 组内及组间比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表3 两组患者TPA、PA 比较(,°)

表3 两组患者TPA、PA 比较(,°)

注：两组比较,P＞0.05

2.4 两组患者并发症发生情况比较 观察组患者术后12 个月内并发症总发生率为6.98%,低于对照组的26.19%,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 两组患者并发症发生情况比较［n(%)］

3 讨论

胫骨平台骨折是骨折线累及胫骨近端关节面的骨折,占全身骨折的1%～2%,其中双侧平台骨折占10%～30%,这类骨折由于受伤时暴力较大,损伤较重,常同时伴有临近解剖结构的损伤［9-11］。对于复杂胫骨平台骨折患者,临床症状主要表现为疼痛、肿胀、膝关节功能丧失,严重情况下出现张力性水泡和皮下创伤［12-14］。目前临床上在处理复杂胫骨平台骨折时,习惯性行内外侧双切口双钢板内固定。上述内外侧双钢板手术方法虽然固定更加牢固,但对于内侧平台骨折块较大、相对较完整的骨折类型,内外侧双切口双钢板固定存在内侧平台骨折块血供破坏较多,胫骨内侧面骨膜剥离较多的情况,反而影响骨折的愈合［15,16］。

外侧锁定钢板切开复位内固定术结合内侧切口辅助复位能够在一定程度上避免上述的问题。对于Schatzker Ⅴ型、Ⅵ型胫骨平台骨折中内侧骨折块较大且较完整的骨折类型,外侧锁定钢板切开复位内固定术结合内侧切口辅助复位能够复位内外侧平台的骨折块,同时针对部分关节面塌陷或者是粉碎的骨折类型也能很好地暴露并进行良好复位［17-20］。本研究结果显示：观察组患者手术时间(121.20±12.60)min、骨折愈合时间(95.90±8.62)d、患肢完全负重时间(103.00±11.13)d 短于对照组的(142.20±12.35)min、(112.30±15.64)d、(121.60±9.86)d,术后引流量(72.20±21.14)ml 少于对照组的(111.50±21.94)ml,差异均有统计学意义(P＜0.05)；观察组患者术后12 个月内并发症总发生率为6.98%,低于对照组的26.19%,差异具有统计学意义(P＜0.05)。提示外侧锁定钢板切开复位内固定术结合内侧切口辅助复位可缩短复杂胫骨平台骨折患者术后恢复的时间,降低其术后并发症发生率。对于Schatzker Ⅴ型、Ⅵ型胫骨平台骨折中内侧骨折块较大且较完整的骨折类型,采用外侧锁定钢板切开复位内固定术结合内侧切口辅助复位与内外侧双切口双钢板相比,术前、术后12 个月,两组患者FAC、FMA 评分组间比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；术后12 个月,两组患者FAC、FMA 评分均高于本组术前,差异具有统计学意义(P＜0.05)。术后12 个月,两组患者膝关节功能恢复优良率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。术后即刻、术后12 个月,两组患者TPA、PA 组内及组间比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。因此并不会因为没有内侧支撑钢板而影响患者膝关节功能。

综上所述,使用外侧锁定钢板结合内侧切口辅助复位治疗SchatzkerⅤ型、Ⅵ型胫骨平台骨折中内侧骨折块较大且较完整患者可有效恢复患者的膝关节功能,缩短手术时间、骨折愈合时间、完全负重时间,减少术后引流量,且不会对患者胫骨平台角度造成影响,临床应用前景广阔。