维生素C在食管碘染色内镜黏膜下剥离术中的应用*

段香梅，刘爱民，况晶，杨雪澜，任权，沈文拥

（1.川北医学院，四川 南充 637000；2.重庆大学附属涪陵医院 消化内科，重庆 408000）

目前，食管碘染色是临床中最常用的早期食管癌筛查手段[1-2]，其简单易行，可用于病变边界的标记。早期食管癌或食管癌前病变的治疗首选内镜下手术，常用方式为内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）[3]。早期食管癌和癌前病变的ESD治疗时，病变边界标记常用碘染色，但食管碘染色经生理盐水冲洗后，会有部分患者出现胸腹疼痛[4-5]，甚至需要肌注止痛药物干预。为减少患者ESD术后出现胸腹疼痛状况，本研究着重探讨维生素C在食管碘染色后行ESD患者中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2020年1月-2021年9月重庆大学附属涪陵医院68 例食管癌前病变患者的临床资料，患者均在碘染色后行ESD治疗。A组（n=31）：术前胃内注入0.4%维生素C生理盐水40 mL，再行食管碘染色，碘染色完成病变标记后，用0.4%维生素C 生理盐水20 mL 冲洗食管，再用生理盐水冲洗，然后行ESD治疗；B组（n=37）：食管碘染色完成病变范围标记，常规生理盐水冲洗碘液，然后行ESD治疗。A组中，男16 例，女15 例；年龄39～84 岁，平均（60.10±11.95）岁；B 组中，男14 例，女23 例；年龄28～79 岁，平均（58.46±11.48）岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general data between the two groups

纳入标准：①18～90 岁；②食管癌前病变和食管早癌患者；③性别不限。排除标准：①术前有明显咽喉部、胸痛和腹痛者；②环周ESD，术中和术后穿孔者；③碘、维生素C过敏者；④甲亢患者。

1.2 设备及试剂

1.2.1 设备 胃镜（潘泰克斯EG-2990i和开立EG-550L）、CO2泵（上海减压器厂有限公司）、高频电刀（Dual 刀/鲲鹏黄金刀）、注射针（波士顿科学公司）、热活检钳（南京微创医学科技股份有限公司）、尼龙圈（奥林巴斯）。

1.2.2 试剂 二甲硅油散（健亨）、链霉蛋白酶（得祐）、甘油果糖[华仁药业（日照）股份有限公司]和丁溴东莨菪碱（烟台鲁银药业有限公司）。1.2%卢戈氏碘溶液由涪陵中心医院药剂科配置：碘12 g+碘化钾24 g+蒸馏水1 000 mL混合均匀。0.4%维生素C 生理盐水溶剂：维生素C 2 g+0.9%生理盐水500 mL溶解配置。

1.3 手术过程

所有患者均在麻醉科医师支持下，气管插管麻醉后，实施内镜下手术治疗。患者先口服二甲硅油散消泡，口服链霉蛋白酶消除胃内黏液，术前10 min肌注丁溴东莨菪碱20 mg，全身麻醉下行气管插管，麻醉显效后，再予以胃镜检查。A组：在碘染色前胃内注入0.4%维生素C 生理盐水40 mL，予以食管碘染色，碘染色后用一次性黏膜切开刀标记，用0.4%维生素C生理盐水20 mL冲洗食管，再用生理盐水冲洗，标记后，按ESD常规步骤剥离病变，观察胃底和胃体情况（图1）。B组：在碘染色前常规用生理盐水冲洗，食管碘染色后，完成病变范围标记，常规用生理盐水冲洗碘液后，再行ESD 术剥离病变。比较两组患者ESD 术前、手术结束时胃体黏膜情况变化。手术时间：麻醉完成进镜开始至手术完成的时间，以手术记录单为准。

图1 维生素C在食管碘染色后ESD术中处理过程Fig.1 Treatment of vitamin C in the operation of ESD after iodine staining of esophagus

1.4 术后处理

卧床休息，心电监护监测生命体征24 h，吸氧（2.0～3.0 L/min），术后禁食72 h，常规予以生理盐水100 mL+奥美拉唑注射液40 mg 静脉滴注，8 h一次抑酸护胃、补充电解质、维持内环境稳定和营养支持等治疗，补液量约2 500 mL，常规使用头孢呋辛钠1.5 g，每12 h 一次，预防感染，使用疗程为1 d，若有发热，则用3 d。

1.5 观察指标

1.5.1 主要指标 ①术后24 h 内疼痛情况：采用Wong-Baker面部表情疼痛评分：0分为不疼，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛；②镇痛药物使用率：Wong-Baker 评分≥4 分时，应用镇痛类药物；③内镜下胃体黏膜术前术后比较：术后胃体黏膜见大量黏液附着，冲洗后黏膜充血、肿胀、糜烂有变化，记为“1”（图2），无变化，记为“0”，再比较两组“1”的占比。

图2 食管ESD术前胃内未注入维生素C溶剂Fig.2 Gastric fundus without vitamin C irrigation before esophageal ESD operation

1.5.2 次要指标 记录患者手术时间、术后标本横径和术后24 h内咽喉部不适发生率。

1.6 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计软件进行数据分析，符合正态分布、方差齐的计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以例或百分率（%）表示，采用χ²检验，1≤T ＜5 用连续校正公式，T ＜1时用Fisher确切概率法进行检验。检验水准α=0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较

A 组和B 组手术时间分别为（54.26±12.18）和（55.86±11.94）min，两组患者比较，差异无统计学意 义（t=0.55，P=0.586）；标本横径分别为（1.54±0.76）和（1.86±0.84）cm，两组患者比较，差异无统计学意义（t=1.67，P=0.100）；A 组术后24 h 内出现咽喉部不适26 例（83.87%），B 组32 例（86.49%），两组患者比较，差异无统计学意义（χ²=0.09，P=0.762）。见表2。

表2 两组患者手术情况比较Table 2 Comparison of operation conditions between the two groups

2.2 两组患者术后情况比较

A 组和B 组胸腹部疼痛评分分别为（1.29±0.59）和（3.54±1.26）分，两组患者比较，差异有统计学意义（t=9.13，P=0.001）。术后镇痛药物的应用，A组0 例（0.00%），B 组5 例（13.51%），4 例患者Wong-Baker 疼痛评分为4～6 分，肌注弱阿片类镇痛药物盐酸布桂嗪100 mg 止痛，1 例患者Wong-Baker评分为7 分，肌注强阿片类镇痛药物盐酸哌替啶100 mg 止痛，均于10 min 后起效；采用Fisher 确切概率法比较两组患者镇痛药物使用率（0.00%和13.51%），差异有统计学意义（P=0.042）。术前和手术结束时内镜下黏膜变化情况，A 组记为“1”的5例（16.13%），B 组有29 例（78.38%），两组患者比较，差异有统计学意义（χ²=26.15，P=0.000）。见表3。

表3 两组患者术后情况比较Table 3 Comparison of postoperation conditions between the two groups

3 讨论

3.1 食管癌的相关定义

食管癌作为最具侵袭性的消化道肿瘤之一，是世界第七大常见的恶性肿瘤，居癌症相关死亡原因的第六位[6]，其演变过程从轻中度增生性改变到低级别上皮内瘤变，再到高级别上皮内瘤变，继而发展成为早期食管癌，临床上把早期食管癌前变化的病理过程称之为癌前病变。

3.2 食管癌的筛查

临床中最普遍的筛查方式为内镜下食管碘染色，其筛查并标记病变的可行性较高，使用Masaki 法将碘染色结果分为4 级：Ⅰ级为比正常食管黏膜染色深；Ⅱ级为正常表现；Ⅲ级为淡染区，多见于轻度和中度不典型增生和萎缩等；Ⅳ级为不染区，多见于重度不典型增生、原位癌和浸润癌[7]。近年来，随着新型内镜诊疗技术的发展，食管早癌的检出率明显提高。内镜窄带成像技术（narrow band imaging，NBI）利用滤光器将内镜光源进行过滤，发出窄带光谱对食管胃疾病进行诊断，无需染色，即可提高黏膜对比度，检出率高达92.00%，且采集的图片清晰[8]。国外一项对比分析卢戈氏碘染后内镜检查和NBI技术内镜检查效果的前瞻性研究[9]中，纳入334 名患者，参与多家机构意向治疗，结果显示：NBI检出特异性达到79.90%，而卢戈氏碘染色内镜特异性只有66.00%。虽然NBI的特异性更高，但其价格较昂贵。在针对食管早癌和癌前病变的检查中，中国早期食管癌及癌前病变筛查专家共识意见（2019年，新乡）[10]首选的筛查方式仍然是卢戈氏碘染色。

3.3 早期食管癌及癌前病变的治疗方法

中国早期食管鳞状细胞癌及癌前病变筛查与诊治共识（2015年，北京）[11]指出，对于食管高级别上皮内瘤变、M1期癌、M2期癌以及术前评估无可疑淋巴结转移的M3 期癌，ESD 为首选治疗方案。日本也有指南[12]指出，对局限于上皮层或上皮固有层的病变，推荐使用ESD剥离病变并取活检。

3.4 ESD术前碘染色

目前，临床上大部分食管ESD术前均通过碘染色确定边界，碘染色后病变边缘显示更为直观，便于精准标记，防止病理标本侧切缘阳性。有研究[4，13]显示，食管ESD 术后疼痛发生率约53.80%。食管本身无感觉神经支配，切割时不会引起疼痛，患者术后疼痛多由于炎症、胃酸反流刺激导致。碘具有弱氧化性和弱腐蚀性，食管碘染色后，会造成食管黏膜急性病变，多余碘流入胃内，导致胃体黏膜充血、肿胀、糜烂，患者发生烧心和胸腹部疼痛等不适，少数患者疼痛剧烈，若时间过长，会出现糜烂出血性胃炎。应用医用硫代硫酸钠可使碘还原成无毒的碘化钠，减轻碘的腐蚀性副作用，降低急性胃黏膜病变的发生率，但硫代硫酸钠价格昂贵，获取困难[14]。维生素C溶液同样具有还原碘单质的作用，和医用硫代硫酸钠相比，在价格、止痛效果和保护黏膜上更具有优势[5，15]。本研究发现，在食管碘染色的ESD中，碘染色后完成标记，仅用生理盐水冲洗，大部分病例在手术结束时，胃体黏膜可见大量白色黏液附着，冲洗后见黏膜充血、肿胀和糜烂，手术时间较长者，可见黏膜少量渗血；而在碘染色前，胃内注入维生素C 生理盐水溶剂，可使流入胃内的多余碘液立即被维生素C还原脱碘，避免了胃黏膜急性损伤，碘染色完成标记后，再予以维生素C生理盐水溶剂冲洗，可还原食管内多余碘，避免食管黏膜损伤。本研究结果提示，A组ESD术后胸腹部疼痛明显减轻，也无需使用镇痛药物。

综上所述，在食管碘染色标记的ESD术中，使用维生素C生理盐水冲洗可明显减轻患者术后疼痛，增加患者舒适感，可在临床推广应用。但本研究是回顾性研究，样本量较小，仍需进一步前瞻性、多中心和大样本研究来佐证。