曹恩泽教授运用补益清降化瘀法治疗老年慢性肾脏病临证经验

叶 彪 茅燕萍 王亿平 张 磊

1.安徽中医药大学研究生院，安徽 合肥 230038；2.安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 230031

慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)是危害人类健康的主要疾病之一，其发病人群以老年人为主[1]。对于老年人来说，随着年龄的增长，身体各器官的功能必然会下降，包括肾脏在内，机体抵抗力也在下降，因此，这些老年人在暴露于一些危险因素时，更有可能危及肾脏。其次，老年人伴有许多其他慢性病，这些疾病会增加肾脏的负担，而且对于这些慢性疾病，老年人可能会服用各种药物，这些药物也可能造成肾脏损害。由于CKD早期症状不明显，老年人疾病的防范意识较低，不能早发现早治疗，CKD已经成为影响老年人健康的重要慢性疾病之一。根据流行病学调查，我国CKD患者可能多达1.2亿，其中CKD在老年人中患病率较整体人群更高[2]。据报道老年CKD发病率随着年龄的增长明显增加[3]。目前我国人口趋于老龄化，CKD老年患者日益增多，所以老年CKD的诊疗具有重要的临床意义。

曹恩泽是安徽省第一届名中医和国医名师，传承于新安医学，从事中医肾脏疾病诊疗、研究50余年，在中医治疗老年患者CKD方面积累了丰富的临床经验，现将曹恩泽教授治疗老年CKD的临床经验总结如下。

1 老年CKD的中医病因病机

老年CKD在传统中医学文献中没有具体相关病名的记载。但依据其肾功能不全、水肿、蛋白尿、血尿等基本特征及其主要临床表现，曹恩泽教授其归类为中医学中“虚劳、水肿、肾风、关格、血尿”等疾病范畴。

曹恩泽教授认为老年CKD的病因可分为内因与外因，内因多为老年患者素体本虚，禀赋不足，是其主要致病因素；外因多为外邪侵袭、饮食劳倦等因素。《灵枢·天年》中记载“七十岁， 脾气虚……九十岁，肾气焦”，人到老年，脾失健运，倘若饮食不节，脾胃运化不利，饮食不得运化为精微物质供养全身，反而化为湿浊停滞于体内；或因久居湿地，外感风湿热邪，饮食不节，脾胃功能受损，不得游溢精气舒布四方，内外合邪，湿浊内生；或因年老机体脏腑功能衰退，代谢功能减退，糟粕不得及时清除，积于体内，化为有形之湿浊；“肾为水脏”，老年患者，肾气亏虚，气化失职，开阖失度，水液代谢失调，水湿浊毒不能排泄于外，淤积于体内。湿浊久郁而化热毒，或感受热邪，或误食辛温补益之品，则湿从热化致湿热内蕴；病程日久，久病入络，久病必瘀，瘀血不行则病理产物瘀滞于内。老年CKD病机关键在于脾肾功能受损，导致气血运行失常，水道失畅，水湿浊毒不能通过水道及时排出，形成湿热、浊毒、血瘀等诸多标实之证。病情虚实互结夹杂，迁延难愈，并缓慢发展加重。

2 运用补益清降化瘀法治疗老年CKD

曹恩泽教授认为老年CKD以脾、肾虚损为致病之本，故立“补益法”健脾益肾以治其本；湿热、湿浊、血瘀等诸多标实之证蕴结于体内，故立“清法”以祛标实之邪，然曹恩泽教授处方用药多以“清轻”为主，故“清法”又含用药轻灵之意；老年CKD脾肾虚衰、气化不利、浊邪壅塞而导致小便不通，浊毒不能从小便排泄，故立“降法”使浊毒从肠道排出体外；由于久病必瘀、因虚致瘀，瘀血既是老年CKD的病理产物，又成为其新的致病因素，故立“化瘀法”以贯穿疾病始终。

2.1 “补益”以健脾益肾为治病之本 曹恩泽教授认为，老年患者，素体本虚，《素问·上古天真论》曰“五八，肾气衰，发堕齿槁……八八，则齿发去”，其记载了老年人肾气亏虚的生理特点，而老年CKD患者肾气已损，病程日久，脏腑失其温煦滋养，必损及脾，再加上饮食劳倦，损伤脾胃，而致脾肾俱虚。曹恩泽教授认为补益当少用温燥厚腻之品，老年CKD患者脾肾亏虚，若以温燥之品补益则易烁干津液，肥甘厚腻之品滋补而易生湿浊，故补益用药需轻灵，当以清补为主，以补气为先，黄芪乃补气之圣品，故方中重用黄芪；熟地黄、山萸肉、山药取自六味地黄丸“三补”之意以滋阴补肾、益精填髓，胃为肾之关，肾水旺而胃津自润，肾气足而胃气亦足；白术甘辛，入脾、胃、肾经，尤善健脾，又能利肾中之湿；苍术气辛味厚，健脾燥湿，二药相伍，既能健脾化湿，又能利肾中之湿。佐以焦山楂、炒谷芽、炒麦芽行气消食、健脾开胃以补益后天，以后天滋养先天，先后天共补。

2.2 “清法”以祛标实之邪 曹恩泽教授认为，老年CKD患者，脾肾虚损日久，导致气血运行失常，水道失畅，水湿浊毒不能通过水道及时排出，形成湿热、浊毒等诸多标实之证，以“清法”祛标实之邪，包括解毒、清热、化浊等法灵活运用。浊毒蕴结弥漫三焦，予土茯苓、萆薢解毒泄浊，二药均有淡渗利湿、祛风通络之效，土茯苓偏于解毒，萆薢长于利尿，二药相须，使解毒泄浊之效更甚；湿浊日久，湿从化热，湿热蕴结脾胃，以生石膏、黄柏等苦寒之品清胃火、化湿热；湿热下行，热结膀胱，常用白茅根、玉米须、车前草清热利尿；白豆蔻、砂仁等芳香之品醒脾化湿；苍术、石菖蒲、茯苓淡渗利湿以化湿浊。曹恩泽教授认为补益当少用温燥厚重之品，用药需以清轻为主，故“清法”又含用药轻灵之意。

2.3 “降法”使浊毒从肠道排出 曹恩泽教授认为，浊毒为老年CKD病机关键，浊毒蕴结、弥漫三焦，侵犯五脏六腑及肢体，从而出现众多相应的临床症状，临证多以浊毒内蕴之标证较为显著[4]，故排除体内蕴结浊毒当为治疗老年CKD第一要务，故应以降浊为先，脾肾虚衰、气化不利、浊邪壅塞而导致小便不通，浊毒不能从小便排泄，故立“降法”使浊毒从肠道排出体外。大黄味苦、大寒，入胃与大肠，为君药，又别号将军，有勇往直前之迅利，其泄下之功尤甚，为“降浊”之主药以降体内浊毒，生者泄下之功更强，需用量适当，以防泄下过度伤及正气，肠中干涸，无水以通舟楫，故多配以补气生血之品防止耗伤正气以通舟楫，用药当以大便溏软，2～3次/天为最佳，既能降浊毒，又不伤正；煅龙骨、煅牡蛎均有收敛涩肠的功效，能够吸附肠道毒素，再配以大黄使浊毒从肠道排出，从而发挥“降浊”功效，煅龙骨、煅牡蛎属骨骼与贝壳类药物，能够补充老年CKD患者所缺失的多种矿物质微量元素；槐米凉而苦降，善清泻大肠之火热而凉血止血以清肠中浊毒。故“降法”能使体内浊毒从肠道排出，且不耗伤正气。

2.4 “化瘀法”当贯穿疾病始终 曹恩泽教授认为，疾病之初在经在气，其久在络在血，随着病程进展，病位会由浅入深，病情由轻到重，逐步入络，老年CKD患者，气血阴阳俱虚，气虚不能推动血液运行而瘀滞于内，血虚而致新血不生、瘀血不去，阴虚燥热而致津亏不能载血畅行，阳虚而致寒凝血瘀；瘀血不行则病理产物瘀滞于内，瘀血既是老年CKD的病理产物，又成为其新的致病因素，活血化瘀药能提高肾脏血流量，改善肾脏血液循环，促进纤维组织的吸收，故立“化瘀法”以贯穿疾病始终。曹恩泽教授认为慢性肾病患者病邪已伏藏于肝肾血络之中，唯有虫类药物可疏经络、理气血、起沉疴[5]。故方中多以僵蚕、地龙、水蛭、全蝎、蝉蜕等虫类药物搜剔驱邪、化瘀通络；泽兰、莪术活血化瘀通络；佐以青皮、绿梅花、佛手等理气之品推动瘀血运行，使瘀血消散，血络得通。

3 病案举隅

患者王某，男，72岁，因“反复乏力8年余，加重半月”，于2020年9月4日入院初诊。既往有慢性肾炎病史8年，入院查血生化：血肌酐366 μmoL/L，尿素氮13.6 mmoL/L，尿酸456 μmoL/L，计算肾小球滤过率15.15 mL/min；尿常规示尿蛋白(+++)。刻下症见：乏力，纳差，口干黏腻，腰酸，双下肢中度凹陷性水肿，小便泡沫多，大便干结，1～2天1次。查体：血压 138/84 mmHg，慢性面容，双下肢中度凹陷性水肿，舌质暗红，边有齿痕，苔薄黄微腻，脉细涩。西医诊断：CKD 4期。中医诊断：慢性肾衰(脾肾亏虚，夹有湿热浊毒瘀血证)。以补益清降化瘀为基本原则，方予黄芪40 g，山药15 g，茯苓10 g，白术10 g，苍术10 g，狗脊10 g，土茯苓15 g，萆薢10 g，生石膏15 g(先煎)，丹皮10 g，泽泻10 g，车前草15 g，茯苓皮10 g，玉米须30 g，薏苡仁30 g，砂仁8 g(后下)，生大黄10 g(后下)，煅龙骨30 g(先煎)，煅牡蛎30 g(先煎)，槐米30 g，全蝎2 g，僵蚕10 g，地龙10 g，蝉蜕10 g。28剂，水煎服，一日1剂，连续服用。

2020年10月2日二诊，复查血生化：血肌酐 321 μmoL/L，尿素氮 10.8 mmoL/L，尿酸432 μmoL/L，计算肾小球滤过率 17.63 mL/min；尿常规示尿蛋白(++)。患者自觉乏力、腰酸较前明显减轻，水肿明显消退，食欲改善，面色较前红润，小便泡沫明显减少，大便每日1～2次。舌淡，苔白腻，脉弦细。予一诊方去狗脊、茯苓皮，加焦山楂10 g，佛手10 g，白花蛇舌草15 g。28剂，水煎服，一日1剂，连续服用。

2020年10月30日三诊，复查血生化：血肌酐 315 μmoL/L，尿素氮 9.6 mmoL/L，尿酸 415 μmoL/L，计算肾小球滤过率18.02 mL/min；尿常规示尿蛋白(+)。患者诉乏力症状较前明显好转，小便泡沫明显减少，大便每日1～2次，诉余无明显不适，舌质淡红，苔薄白，脉细。予二诊方去车前草、焦山楂，加白芍10 g，熟地黄10 g。继服28剂，水煎服，一日1剂。后患者定期复诊，予三诊方基础上随证加减，患者病情平稳。

按语：本案老年患者有慢性肾炎病史8年，肾病日久，肾元亏虚，脾运失健，气化功能失调，升降失司，形成本虚标实之证。老年CKD患者久病不复，禀赋不足，致脾肾耗伤亏虚，气血生化不足，肢体失其濡养，故见乏力；湿邪困脾，脾失健运，而见纳差；脾肾亏虚，津液失其输布，津不上乘，而见口干黏腻；腰为肾之府，肾虚而见腰酸；水液内停，泛溢肌肤而为水肿；湿热扰肾，失于固摄，精微下泄，而成蛋白尿；湿热耗伤津液，胃阴受损，肠道津枯则见大便干结；肾病日久，久病入络，久病必瘀，瘀血阻滞经脉；舌质暗红，边有齿痕，苔薄黄微腻，脉细涩均为脾肾亏虚，夹有湿热浊毒瘀血之征象。本病治法当以补益清降化瘀为治疗大法。补益当清补而忌温补，故用黄芪、山药、茯苓、白术、苍术、狗脊；患者苔薄黄微腻，大便干结，当辨证以湿热浊毒为主，予“清法”以解毒、清热、化浊，药用土茯苓、萆薢、生石膏、丹皮、泽泻、车前草、茯苓皮、玉米须、薏苡仁、砂仁；浊毒弥漫三焦，当予“降法”使浊毒从肠道排出，常选用生大黄、煅龙骨、煅牡蛎、槐米；瘀血贯穿肾病之始终，虫类药物善于活血化瘀通络，故用全蝎、僵蚕、地龙和蝉蜕。诸药同用，标本兼治，使诸症得解，肾功能改善，病情得以控制。

4 小结

曹恩泽教授认为老年CKD多以脾肾亏虚为致病本，湿浊、湿热、血瘀等为致病之标，故以补益清降化瘀为基本治法，“补益”当以清补为主为治病之本，“清法”以祛标实之邪，“降法”使浊毒从肠道排出体外，“化瘀法”以贯穿疾病始终，在临床上取得良好疗效。肾脏疾病在临床发展中的不同阶段表现出的症状不同，相对应的“证”亦不同，因此，在对老年CKD的辨治中，应结合病程中不同阶段的疾病特点，辨病与辨证相结合，抓住其主要症状特点，分清诊治主次，再辅以舌脉象，分证治之，方可获得良好疗效。