显微外路手术和传统外路手术在年龄＜18岁原发性孔源性视网膜脱离治疗中的应用对比观察

陈秋丹，杨安怀

武汉大学人民医院眼科中心，武汉 430060

儿童及青少年孔源性视网膜脱离（RRD）是一种少见且具有挑战性的疾病，在病因、解剖学特征、治疗和预后等方面与成人视网膜脱离不同［1］。与成人视网膜脱离相比，其发现晚、术前检查困难、常双眼受累、黄斑累及率高，给手术带来了不小的挑战［2］。传统外路手术大多利用双目间接眼底镜对术中情况进行观察及操作，虽具有成像清晰、观察范围大等优点，但放大倍数较小，无法对细微病变进行观察，且术中需反复取戴［3］。随着眼底观察仪器和设备的进步，越来越多的改良术式在临床展开［4］。相较于传统术式而言，显微外路手术对眼内环境干扰小，并可在显微镜辅助下观察到直立、清晰、高放大倍数的眼底图像。众多研究［5-6］表明，显微外路手术治疗成人RRD 手术疗效不亚于传统外路手术，但其在儿童及青少年RRD 中的临床疗效比较暂未见报道。2019 年 1 月—2021 年 10 月，我们分别采用显微外路手术、传统外路手术治疗年龄＜18 岁原发性RRD，比较两种手术方式的治疗效果，旨在为临床医师选择合理术式提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取武汉大学人民医院收治的行巩膜扣带术治疗的原发性RRD 患者29 例（31 只眼），男25 例（27 只眼），女4 例（4 只眼）；初诊年龄9～18（15.24 ± 2.03）岁；病程2 d～6 a；单眼视网膜脱离27 例，双眼视网膜脱离2 例；马蹄形裂孔4 只眼，圆形或椭圆形裂孔12只眼，不规则裂孔12只眼，合并多种类型裂孔3 只眼；术前检查发现1 个裂孔18 只眼，2 个及以上裂孔13 只眼；视网膜脱离范围≤2 个象限 18 只眼，＞2 个象限 13 只眼；视网膜脱离范围累及黄斑区14 只眼，未累及17 只眼；合并有屈光不正26 只眼（低中度近视8 只眼，高度近视16 只眼），多因素者3 只眼（高度近视合并家族性渗出性玻璃体视网膜病变2 只眼，外伤合并高度近视1 只眼），原因不明者2 只眼；根据1991 年国际增生性玻璃体视网膜病变（PVR）更新分级标准［7］，PVR A 级13 只眼，B 级 11 只眼，C1 级 4 只眼，C2 级 3 只眼；陈旧性视网膜脱离9只眼；术前视力：手动1只眼，指数4 只眼，最佳矫正视力（BCVA）在 0.02～0.1 者 8 只眼，BCVA 在 0.12～0.3 者 8 只眼，BCVA＞0.3 者 10只眼。纳入标准：①经眼科检查明确诊断为RRD；②年龄≤18 岁；③于我院首次接受巩膜扣带术治疗。排除标准：①既往患眼行内眼手术治疗；②严重眼外伤、屈光间质混浊、脉络膜脱离、巨大裂孔性视网膜脱离和先天性/遗传性疾病史等无法行巩膜扣带术者；③PVR 分级≥C3 级。所有患者按照治疗方法不同分为显微外路组（9 只眼）和传统外路组（22 只眼），两组一般资料无统计学差异，具有可比性。

1.2 显微外路手术、传统外路手术手术过程 所有患者术前均签署手术知情同意书，于球后麻醉或全身麻醉下进行手术。显微外路组：沿角膜缘剪开相应部位球结膜，牵引眼外肌，在颞下方或鼻上方距角膜缘3.5 mm 处做睫状体平坦部切口，插入23G 光纤。手术显微镜下做巩膜切口放液，在非接触广角观察系统下进行裂孔定位和冷冻。冷冻后拔出光纤，放入套管塞，缝合加压条后光纤下检查加压嵴位置，确定裂孔位于嵴上，眼压偏低者向玻璃体腔注射少量消毒空气。拔出23 G套管，拆除眼外肌牵引线，缝合球结膜切口。传统外路组：在传统照明下于角膜缘剪开相应部位球结膜，牵引眼外肌，视网膜下积液较多者于视网膜脱离隆起最高点处行巩膜穿刺放液。后于双目间接眼底镜下进行裂孔定位和冷冻，直肌下穿过加压条使裂孔顶压于嵴上，缝合加压条，最后检查裂孔封闭情况。手术结束时指测眼压偏高者前房穿刺放出少量房水，指测眼压偏低者玻璃体腔注射少量消毒空气，拆除眼外肌牵引线，缝合球结膜切口。

1.3 观察指标及观察方法 所有患者随访6～36个月，记录术后视网膜解剖复位、视力（1周、1个月、3个月、6个月）、并发症发生情况及手术时间。视网膜解剖学复位成功标准：术后6 个月随访期内所有裂孔完全封闭，视网膜平伏；视网膜解剖学复位失败：裂孔未封闭或出现新发裂孔，视网膜未复位需再次手术者。视力判断标准（Snellen 视力表）：随访6个月时，BCVA 较术前提升≥2 行为视力提高，BCVA维持原水平或上下波动1行为视力不变，BCVA下降≥2 行为视力减退，术前BCVA＜0.1 只者，以视力 ±0.02 为判断标准。并发症：短暂性眼压升高、视网膜下出血、视网膜积液等。手术时间：进手术室至出手术室所用的时间。

1.4 统计学方法 采用SPSS26.0 统计软件。符合正态分布的计量资料以表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料比较采用Fisher精确检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后视网膜解剖复位情况比较 显微外路组一次手术复位8 只眼，视网膜复位成功率为88.89%，未复位1 只眼术后3 个月因出现多发裂孔改行玻璃体切除术；传统外路组一次手术复位20只眼，视网膜复位率为90.91%，未复位患眼中1 只眼术后2 个月出现新发裂孔、视网膜下积液行玻璃体切除术，1只眼术后1个月出现新发裂孔行二次巩膜外加压术；两组视网膜复位率比较，P＞0.05。

2.2 两组术后视力情况比较 显微外路组视力提高8 只眼，视力维持稳定或下降1 只眼；传统外路组视力提高16只眼，视力维持稳定或下降6只眼；两组比较，P均＞0.05。

2.3 两组手术时间比较 显微外路组及传统外路组 手 术 时 间 分 别 为（50.22 ± 3.80）、（68.74 ±8.87）min，两组比较，P＜0.05。

2.4 两组并发症比较 显微外路手术组术后出现短暂性眼压升高1 只眼，巩膜外放液时出现视网膜下出血1 只眼，末次随访时出血吸收；传统外路组术后发生短暂性眼压升高2 只眼、术后1 周复查黄斑光学相干断层成像仍见少量视网膜积液者5只眼，末次随访时积液基本吸收；两组并发症比较，P均＞0.05。

3 讨论

儿童及青少年RRD 是一种独特且具有挑战性眼病，因其存在脱离时间长、脱离范围广、术前检查困难和术后并发症多等问题，因此治疗及预后常不同于成人RRD［8］。导致儿童及青少年RRD 发生的常见危险因素有近视、先天性眼发育不良和既往眼内手术史［9］，其中近视尤其是高度近视为最常见的危险因素［10］。本研究纳入的31 只眼中，高度近视占16只眼。目前，针对儿童及青少年RRD 的手术方式有三种，即巩膜扣带术、玻璃体切除术和巩膜扣带联合玻璃体切除术［11］。尽管玻璃体切除术已是眼底病治疗的主要术式，但由于儿童及青少年视网膜与玻璃体连接紧密、玻璃体粘稠，故在术中难以形成玻璃体后脱离；手术后因玻璃体残留，PVR 发生率较高，且难以保持良好的术后体位，容易出现并发症影响术后［12］。而巩膜扣带术可减少玻璃体腔操作，避免硅油填充所带来的再次手术干预问题。因此，对于屈光间质清晰、周边部视网膜裂孔、PVR 程度较轻的患者，可首选巩膜扣带术作为初始手术方式［13-14］。SMITH 等［15］发现，巩膜扣带术相较于玻璃体切除术或巩膜扣带联合玻璃体切除术，患者视网膜成功复位率更高。

传统外路手术是借助双目间接检眼镜进行，具有成像清晰、观察范围大等优点，但其眼底成像为倒像，放大倍数小不能对细微病变进行观察，且术中需反复取戴，易对手术区域造成污染［16］。近年来许多临床研究表明，显微外路手术同样具有较好的有效性和安全性，其中光纤内照明联合非接触广角观察系统下辅助巩膜扣带术的开展可更加直观的定位裂孔，通过调节放大倍数为术者和助手提供清晰的全视网膜手术视野，定位更准确，冷凝反应控制更加精准，还可缩短手术时间［6，17-18］；据文献［5］报道，此种手术方式可能存在光毒性、晶状体损伤、玻璃体脱出和感染性眼内炎等风险，但在我们研究中均未观察到这些不良事件的发生。本研究在传统双目间接检眼镜和23G 光纤内照明辅助下分别进行手术22 只眼和9 只眼，两组均获得明显的视力改善（传统外路组：72.7%；显微外路组：66.7%）和视网膜解剖学复位（传统外路组：90.9%；显微外路组：88.9%），组间视力和视网膜解剖复位率无明显差异。但显微外路组手术用时明显短于传统外路组，这与国外研究报道相一致［17］。术后传统手术组中5 只眼观察到视网膜下积液的发生，与术中未进行巩膜外放液相关，与手术方式的选择无关，末次随访时，所有患者视网膜下积液均吸收。

总之，显微外路手术和传统外路治疗年龄＜18岁的RRD 疗效相当，均可显著提高视网膜复位率及视力，术后并发症少，但显微外路手术手术时间短于传统外路手术。