南京市医保智能监控系统建设的特点与成效分析

黄汉明 程 静 林 丽 倪雪莲 解文君

（南京市医疗保险管理中心 南京 210000）

近年来，南京市医保中心按照国家和江苏省的要求，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》的规定，持续推进医保智能监控系统建设，创新采用多层级审核方式，实现医保基金全流程监管、全方位监控，有效防范基金“跑冒滴漏”，遏制医疗服务过程中的违规行为，织就了一张大数据背景下的智能监管“天网”，有效保障了基金安全，守护人民群众的“看病钱”“救命钱”。

1 医保智能监控系统建设的主要阶段及措施

1.1 夯实基础，一期建设初具规模

医保智能监控系统一期建设，主要围绕4个方面展开：一是强化顶层设计。在明确“业务全面覆盖、流程规范通畅、监控准确高效、评价机制健全、分析决策智能”五大目标的基础上，南京市医保中心充分研究论证并借鉴了部分城市的经验，科学设计了医保智能监控系统的整体构架，确定了规则管理、机构反馈、监控审核、立案稽核、结算汇总等10个功能模块，首批覆盖职工医保，初步实现了规则管理库相对健全完善、智能审核与两定单位申诉反馈无缝衔接等重点目标。二是强化组织保障。南京市医保中心内部增设了医保监控管理科和稽核科，安排专门的工作人员负责医保智能监控系统的维护和违规行为的稽核工作，为系统的管理与应用提供组织保障。三是强化数据保障。通过实时对接结算系统，建立统一的疾病诊断、药品及诊疗项目、服务设施编码库，强化了智能监控基础数据库的建设，为医保智能监控系统做好数据支撑。四是强化建章立制。制定《南京市医疗保险智能监控管理办法（试行）》，明确了智能监控规则管理，数据抽取、批量审核、申诉反馈等工作时间节点，医药机构反馈机制以及基础信息数据责任划分等内容。在此基础上，制定了《南京市医疗保险监控规则管理试行办法》，确定了监控规则管理在医保智能监控系统中的核心地位，明确了监控规则的来源依据、适用范围、规则启用等内容。医保智能监控系统一期启用了14类监控规则，初步建立了具有南京特色的智能监控知识库。

1.2 充实拓展，二期建设更完备

在扎实推进医保智能监控系统一期建设的基础上，2018年，南京市启动医保智能监控系统二期建设，市级统筹后把智能监控覆盖险种范围扩大到居民医保、工伤及生育保险，实现地区及险种的全覆盖。

二期建设主要围绕三个方面展开：一是持续完善系统模块。在一期10个功能模块的基础上，新增电子病案首页信息采集，事前、事中监控及信息推送，单病种分析管理等7个功能模块，不断拓展医保智能监控系统的功能。二是持续充实监控规则。通过研究论证和学习借鉴知识库建设经验，逐年迭代更新和增加监控规则。自2019年开始，还利用智能监控平台开展专项稽核，并在大数据分析的基础上，根据日常稽核中发现的突出问题，经过专家论证后，形成专项监控规则，充实监控规则知识库。二期建设完成时，共形成了160条监控规则（其中稽核专项规则128条,事后扣减规则25条，事前、事中提示规则7条）。三是持续拓展监控手段，建设定点医药机构视频监控系统，与医保智能监控系统对接。对全市具备门诊慢性病种、门诊特定病种服务资质的定点零售药店及一级（含）以下具有门诊慢性病种、门诊特定病种服务资质的定点医疗机构开展实时视频监控。已有2191家定点零售药店按要求全面接入视频监控系统，基本实现了全市定点药店视频监控全覆盖。

1.3 创新发展，三期建设重在优化提升

2020-2021年，在二期建设基础上，进一步从智能化入手，细化监管内容，并扩大监管功能，向提升管理水平、优化数据分析能力等方面转化。

三期建设主要围绕三个方面展开：一是规则更加规范全面。结合智能、AI与数据分析结果，拓展现有知识库及规则引擎，建立知识库动态更新机制及部分自定义规则模板。截至2021年底，医疗保险监控规则事后扣减规则增加至118条，其中药品类63条、诊疗类55条。二是事前事中更加广泛。在全部三级医院覆盖的基础上，向二级医疗机构推进。三是系统更具特色。2021年，先后完成医保医师管理、医用耗材分析、医保稽核管理等子系统开发。其中，医保医师管理子系统主要应用于全市医保医师涉及违规行为记分管理，加强医疗行为监管。医用耗材分析子系统主要应用于动态管理带量采购药品、耗材目录，并从险种、机构等级、医疗机构、疾病、科室、病人六个层面每月对带量采购的药品及耗材发生情况进行分析。医保稽核管理子系统建设能够形成统一的稽核管理流程及智能稽核，提高稽核效率。子系统、子功能的丰富，让医保智能监控系统具有更为强大的功能，使其发挥最大价值。

2 医保智能监控系统的主要特点

经过六年的建设，通过医保智能监控系统，南京市医保中心建立了与卫健、市场监督、公安、审计、纪检监察等多部门联合执法的惩戒机制，并逐步形成了全面性、整体性、有效性、贯通性、精准性和周密性6大特点。

2.1 覆盖各险种和各区，体现监控全面性

智能监控范围覆盖全市12个区、4109家定点医药机构（其中医疗机构1918家、零售药店2191家），险种覆盖职工医保、居民医保、生育保险，包括异地就医来宁医疗费用，实现了地区和险种的全面覆盖。同时，在南京市医疗保险市级统筹的背景下，市本级和各区医保中心落实智能监控的系统、数据、规则、流程“四统一”，明确了监控审核、申诉、扣减等机制，并按照属地管理原则，依据同一口径，在同一时间节点前完成监控审核、复核业务，实现智能监控管理的标准化、规范化、一体化。

2.2 监控结算闭环对接，彰显系统整体性

医保数据产生于结算系统，结算系统中参保人员挂号、病种、处方、三个目录等基础信息数据可实时同步至监控系统库，同步后通过监控系统扣减规则进行审核，形成的违规数据直接通过接口方式在结算系统中进行扣减，同时将违规数据下发至定点医疗机构，经由医药机构申诉、医保经办机构审核复核、分管部长确认、部长确认等步骤后，对于确认需要返还的数据即时通过系统间对接的方式经由结算系统进行返还。扣减及返还可按不同险种和费用类型进行对应，回归到结算系统中落实，实现了系统间的无缝对接和闭环嵌入式管理，避免人工干预影响。

2.3 监控规则迭代更新，提升监控有效性

每年依据物价、国家药品目录、医保局负面清单等相关文件，梳理出相应的知识库，经相关部门及医疗机构专家论证后，新增监控规则，实现规则动态迭代更新，做到更全面、更精准、更有效。目前，南京市已制定了标准尺度统一且具有南京特点的118条事后扣减规则、7条事前、事中提示规则和128条专项稽核规则，覆盖了药品、诊疗项目、检查、治疗等内容，涉及多达22万个知识库。截至2021年底，监控系统事后规则扣减金额为9943万元，经医疗机构申诉反馈，精准率达90.57%。同时通过定期对监控规则进行动态评估，暂时冻结无效和低效规则的启用，节约了信息资源，提高了监管效率。

2.4 事前事后全程监管，突出信息贯通性

事前、事中监控是指在医生工作站及结算时，针对超量用药、过度检查等方面问题给予提醒。定点医疗机构监管关口前移，真正能够预防、阻止医疗费用违规问题发生，从源头上防范医保基金流失，保障基金使用安全。通过事前、事中监控，实现跨机构间开具的药品、大型检查等信息共享，对重复或超量行为给予提示，不同医疗机构间互联互通。通过系统抗压测试，将患者在前一家医疗机构就诊时的相同药品诊疗数据及时推送给后一家医疗机构，通过将监管前移到医嘱端、结算端，有效预防参保人多方购药、囤药现象。事前、事中监控系统于2020年8月上线，现已有三级医院和二级医院共92家医疗机构完成上线工作，事前、事中监控系统工作成效初显。

2.5 监控数据与图像结合，强化监管精准性

在医保智能监控系统中构建视频监控对接及展示模块，强化智能监控与视频监控的联通对接，设置5条规则，每日检测可疑违规数据，通过监控疑点数据与视频图像的互相关联，从疑点数据中检索追溯现场视频图像片段，即数据由图像来验证，图像有数据作支撑，强化监管精准性。目前，共出现21173条异常数据，确认违规485条，涉及金额13.3万元。同时，在视频监控中开发人脸识别比对模块，分为“本人交易、有人非本人交易、无人交易”三种情况，将异常交易记录的视频进行人脸识别分析后，与社保人像库中的人像图片进行人脸对比分析，及时预警异常交易并对涉及异常交易的人员进行针对性布控。此外，对两定单位违反医保政策的行为进行投诉举报，可根据举报人员提供的信息，查询定点医疗机构的历史视频，进行在线取证。

2.6 多维度统筹管理，体现监管周密性

宏观微观结合、外管内控并举，南京市从多个维度对基金运行情况进行了全面分析和精准管控。

基金运行分析方面，南京市医保中心主要从宏观和微观两个角度出发，建立总盘分析系统和专项（个案）分析系统。总盘分析是针对全市医保基金支付在医疗机构等级、医疗费用类别等方面的变化进行分析；专项分析则针对药品、耗材在不同医疗机构、不同险种以及不同疾病程度下的使用量、金额和费用的占比情况进行分析。

南京市还统筹兼顾医保智能监控系统的外管和内控。外部管理是通过监控系统对定点医药机构履行协议情况进行监管，重点监管定点医药机构尤其是个体医疗机构、民营医院的收费、检查、用药、治疗等行为；内部管理则是针对监控规则的有效性、审核的完整性以及申诉返还流程的规范性进行检查调整，确保监控的精确化、合理化。

3 医保智能监控系统建设的主要成效

医保基金取之于民、用之于民，是群众的“看病钱”“救命钱”，也是医疗保险事业发展的物质基础。而良好的基金监管体系则是医保基金安全、平稳运行的重要保证。因此，既要把基金用好，也要把基金管好。通过严格的监管，让医保基金更有“底气”、更加充分地运用到全面建成小康社会、抗击新冠肺炎疫情以及提升群众的幸福感、获得感、安全感等伟大战略和具体工作中去。

3.1 监管有效，智能守护基金安全

自医保智能监控系统一期工程落实以来，系统监管成效突出。2016年—2021年，通过智能监控系统分别扣减1614万元、816万元、1056万元、1455万元、1613万元、3389万元。2019年—2021年，利用智能监控平台开展2个轮次、涉及6个项目的专项稽核，核减违规费用3453万元。截至2021年底，共收回基金1.34亿余元，有效维护了医保基金安全。

3.2 共渡难关，基金成抗击疫情强力保障

疫情发生以来，医保基金在抗击疫情中充分发挥了巨大的保障作用，主要体现在三个方面：一是为医院减压。疫情发生以来，南京市医保中心全力做好定点收治医院资金保障，2020年预拨资金14.63亿元，2021年预拨1.15亿元，充分缓解了医院垫付资金的压力。二是为企业减负。为减轻企业负担，南京市医保中心着力减征职工医保用人单位缴费，2020年减半征收6个月费用，共减免34.56亿元。2021年将缴费率下调至1.0%，3个月共减负5.8亿元，惠及约19万家用人单位。三是为群众减忧。南京市医保中心着力保障全民核酸检测和疫苗接种，2021年度，疫苗接种费用专项资金上解共计8.04亿元，完成10批次新冠疫苗接种费用的结算支付工作，共计1.55亿元。

3.3 兜底保障，精准扶贫携手小康

为实现困难人员“出现一例、纳入一例、保障一例”，南京市建立了“三联动、三校验”工作机制，围绕“精准”再出招，瞄准“保障”再发力，组建全市困难人群参加医疗保险动态管理信息库，以“年度参保、月度参保”形式，定期和民政、残联等部门进行数据交换，将全部困难人员数据入库比对。依托全市困难人群参加医疗保险动态管理信息库，针对人员保障状态动态变化的实际情况，每月围绕困难人员参保状态、备注状态和费用情况三方面开展数据校验工作，确保困难人员应保尽保。在精准参保、精准保障的基础上，进一步提升精准服务水平，织密保障服务网，推进社区或村级相关机构掌握辖区内困难人员基本情况，一人一档，保障医疗政策待遇宣传到位、服务到位，让困难人员会用政策，真正享受到政策福利。截至2021年12月底，2021年认定的困难人员共计173007人，全部纳入参保。

3.4 基金支撑，待遇水平不断提升

近两年，南京市进一步提高医保待遇，如建立城乡居民高血压、糖尿病门诊用药专项保障机制，“两病”患者最高支付限额由300元提至800元；建立门诊专项药品保障政策，职工医保、居民医保基金支付限额分别达到75%、65%；提高大病保险比例至60%以上，减轻参保人常见病、大病医疗费用负担。截至目前，南京市职工医保、居民医保政策范围内住院费用报销比例分别稳定在85%和70%以上。

医保基金智能监管已在南京市建立起强大的基金监管屏障，成为南京市参保人的“无形”保护罩。南京市医保中心也将持续推进医保智能监控系统三期建设，在前期工作的基础上，不断丰富功能模块、更新监控规则、延伸监管范围、强化违规稽核，确保医保智能监控系统建设不断向纵深推进，织牢、织密基金监管“天网”，为医保基金的平稳运行和医保事业的高质量发展贡献力量。