湖州市南浔区推进医保服务下沉的实践与思考

冯 云 李 梅 陆 鑫

（南浔区医疗保障局 南浔 313009）

1 实施背景

医疗保障工作关系民生、连着民心，是社会建设的兜底性、基础性民生工作。但长期以来，医保工作中普遍存在报销申请手续繁杂，办事要跑远路、跑多次等情况，存在着最需要医保经办服务的基层往往最缺乏服务的现象，基层群众逐渐增长的经办服务需求和服务供给保障不足的矛盾日益突出。推动医保经办服务下沉，实现医保业务就近办理，打通服务群众的“最后一公里”势在必行。

新时代赋予新使命，新要求强化新担当。湖州市南浔区以先人一步谋发展、快人一步抓落实的效率意识，锚定打造“医保15分钟服务圈”的目标，持续深化医保服务事项“最多跑一次”改革，借力数字化转型，升级基层医保经办服务体系，落实三级经办服务保障，构建医保经办服务下沉乡镇（街道）、村（社区）新格局。

2 医保经办服务下沉的主要做法及成效

2.1 横到边、纵到底，实现三级经办网络全覆盖

2.1.1 医保服务不出村

在省、市、县三级经办的基础上，打通服务“最后一公里”。2019年1月，南浔区以全区261个村（社区）为基本单元，建立区——乡镇（街道）——村（社区）三级经办平台，通过办事事项、信息系统、业务指导“三下沉”，将城乡居民医保民生事项全部下延到镇、村（社区）医保经办平台，开创城乡居民基本医保业务“不出村”经办服务新模式。以城乡居民医保参保为例，以往需中途参保的群众必须前往区级经办平台办理业务，实施“三下沉”之后，可就近选择所在村（社区）经办平台办理，相关材料由村（社区）基层经办平台受理，乡镇（街道）经办平台初审，区级医保中心复审。自三级经办体系建立以来，基层平台累计办理医保业务事项达4.24万件。

2.1.2 经办触角再延伸

精准匹配群众需求，缩小服务半径，不断将医保事项向公共领域延伸，打通医保服务群众“最后一公里”。一是加强保银合作，充分利用商业银行网点多、分布广、网络设备资源充足和服务标准化等优势，将涉及群众办理的城乡居民医保的所有民生事项全部延伸至合作银行（南浔银行）的47家网点。二是借力市区二级以上医疗机构、乡镇卫生院和社区卫生服务站，将门诊慢特病病种认定、新生儿参保等与就医过程紧密相关的事项和特殊慢病备案等备案类事项下放办理，实现医保业务院端可办、就近能办、一窗多办，减少群众在医院和医保经办机构来回跑的情况。三是在旅游景区南浔古镇设立景区医保业务专窗，为广大古镇居民提供就近可办的医保服务，并借助长三角政务服务一网通办系统，为纳入长三角地区26+X个城市的游客提供医保跨省异地就医登记备案相关手续，确保异地参保人员可在南浔区人民医院、南浔区中医院直接刷卡就诊，减少垫资看病的后顾之忧。

2.1.3 异地办理同体验

积极响应政务服务“嘉湖一体化”通办圈建设，南浔区与嘉兴桐乡市试行两地城乡居民医保参保人员同城同待遇，并在桐乡乌镇和南浔练市镇开设“嘉湖一体化”服务专窗，两地基本医疗保险参保人员异地就医备案、医疗费用零星报销等9个高频事项可以“跨城通办”，实现两地事项互办、结果互认、数据互通。

2.2 优业务、定标准，构建精简高效政务新生态

2.2.1 梳理材料清单

一是简化证明材料，通过信息共享、多次复用、承诺等方式替代证明，取消职工医保中断证明、学籍证明、疾病诊断证明、转院证明、重病卧床诊断证明等5项证明材料，实现取消证明事项100%。二是根据湖州市医保局统一要求，取消职工医保经办事项相关证明材料，实现“无证明是常态，有证明是例外”。三是实现“一证通办”，按照“减事项、减次数、减材料、减时间”的要求，全面取消《湖州市医保经办事项“领跑者”标准》规定外的其他申请材料，通过数据共享，实现医保民生事项群众凭“有效身份证明”可以办理。

2.2.2 再造业务流程

在业务要件再精简的基础上，进一步压缩流程环节，对6项政务服务2.0事项进一步优化流程、简化办事程序、缩短办事时限，实现了申办材料精简60%、办事环节减少50%、办理时限压缩75%，一证通办率达100%。如整合多部门业务流程，协同卫健、公安、人社等部门推行新生儿“一件事”，在区内二级以上医院出生的婴儿，不出医院就可以办理出生医学证明、户口本、预防接种证、母子健康手册、医保参保登记等业务，实现“五证联办”。

2.2.3 制定经办标准

针对村级平台业务经办无标准可依的问题，在全省率先研究制定指向明确、简明扼要、操作性强的相关标准。2020年正式出台实施“村级医保服务规范”，对城乡居民参保登记、城乡居民参保信息变更登记、基本医疗保险参保人员享受门诊慢特病病种待遇备案等7项高频业务进行全面梳理，在服务事项、服务内容、服务要求、评价改进等方面作出明确规定，助推基层平台经办标准化建设。

2.3 智引领、惠民生，深挖数字医保服务潜能力

2.3.1 经办方式多元化

南浔区多措并举，通过多元经办方式推进便民医保服务。一是将人脸识别与数据共享有机融合，实现“刷脸办”，在“零证明”的基础上实现“无证办”。二是新冠肺炎疫情期间开放“预约办”“电话办”，减少群众现场办理。三是加快推动“零上门”“自助办”服务，健全配套服务，设置“自助办”专人引导。四是全部医保服务事项实现“网上办”“掌上办”。截至2 0 2 1年年末，全区“网上办”“掌上办”办结率达98.85%，让群众享受“不出家中门，数据送上门”的服务。对高频事项的办理流程进行全面梳理，印制要素齐全的事项办理指南和操作步骤，让办事群众一目了然，并通过慰问走访、宣传活动、微信公众号推广等形式，进行广泛宣传。

2.3.2 经办网格信息化

健全区、镇、村同步同频、实时传输的三级经办平台。2021年3月，南浔区医保局正式下放权限，依托区——乡镇（街道）——村（社区）三级经办平台，将政务服务网全面铺开，村级平台高拍仪配备全面覆盖，各乡镇、村（社区）便民服务中心可直接通过政务2.0系统受理相关医保业务。通过“业务影像一体化”，辅以村（社区）便民服务中心医保经办人员和政务服务事项代办员，建成村（社区）受理——乡镇初审——区医保中心复核的三级医保经办网络，实现村级窗口即办事项10分钟内审核办结，群众办事提速100%。

以城乡居民医保医疗费用零星报销这一高频业务为例，以往报销材料需经镇、村（社区）收取受理后统一送至区医保中心进行审核，耗时较长。如今，镇、村二级基层平台在收到材料后可直接通过影像传输，先由区医保中心后台审核，所需发票、清单、住院小结等纸质材料，由镇、村（社区）基层平台通过邮寄送达，无特殊情况的医疗费用最多5个工作日内拨付到位，报销时限缩短75%。同时，推行零星报销短信通知服务。参保人员申请医疗费用手工报销结算后，通过一条短信可快速知晓报销金额。在此基础上，为进一步提高医疗费用手工零星报销效率，提升医保经办审核精准度，在乡镇便民服务中心试点零星报销智能审核系统，普通住院报销材料可通过扫描上传直接完成报销计算，有效缩短了经办审核周期，缓解患者医疗费用垫付压力，逐步推动医保费用零星报销“零跑腿”。

2.3.3 医保结算便捷化

一是推行“一站式”及时结算，充分发挥基本医保与商业保险互补和融合的作用，将困难人员补充保险纳入“3+N”一站式结算，并开通湖州市商业补充医疗保险一站式结算理赔通道，破解传统商业保险理赔难的问题。二是打通信息壁垒，实现特殊病种省内异地门诊直接刷卡结算，实现长三角地区全域异地就医直接刷卡结算。三是深化嘉湖一体化先行区医保领域合作，实现南浔、桐乡两地城乡居民医保同城同待遇，推动桐乡、南浔两地联网刷卡结算全覆盖，切实满足两地参保人员异地就医需要。四是精细高效推进医保电子凭证激活应用推广工作，扎实提高医保电子凭证激活应用使用率，全面完成全区定点医药机构医保电子凭证接口改造，实现无卡就医购药，提升参保群众就医便捷性。

2.4 建队伍、立规矩，推进医保服务群众零距离

2.4.1 夯实经办队伍基础

一是加强基层医保经办机构建设，构建更好服务群众、简约精干的基层组织架构，根据年轻化、知识化的标准择优配备相对稳定的业务经办人员261名，定岗定人定责。同时建立医保工作联络群，安排专人负责解答经办问题，实时审核经办业务，对未通过审核的业务实时在线反馈处理，确保问题“不过夜”，即办事项“当日结”。二是常态化组织基层平台经办人员开展医保政策、业务操练、线上办事等系统性培训，强化“提供线下服务，推广线上办理”的理念，2019年1月以来，累计培训3728人次，全面提升了基层经办能力，打造“家门口”的优质医保服务。

2.4.2 强化监督管理机制

一是完善日常考核监督机制，制定基层平台医保经办工作考核细则，细化医保业务服务质量、办理时限、业务差错等考核指标，以全市医保系统“最美窗口”标准引导、鼓励村级平台创新医保服务。二是实行领导窗口坐班制，安排班子成员轮流下沉政务服务中心医保综合窗口办理业务，通过现场体验走流程、找差距、促提升，助推“一次办好”走深走实。三是落实电话回访制度，通过打电话的方式收集享受待遇人员对政策的理解程度，对报销比例、基金支付、服务态度等事项是否满意进行回访，收集参保群众对医保工作的意见和建议，为进一步提高医保业务办理满意度奠定良好的工作基础。

2.4.3 点亮服务品牌特色

一是提出“五心服务，让医保更有温度”党建品牌，打造人民满意的暖心医保，践行工作态度热心、办事过程细心、解答问题耐心、履行承诺诚心、业务办理省心等“五心”服务承诺。二是推行“综合柜员制”，实现医保服务“无差别一窗受理”。提倡对不懂普通话的服务对象使用方言，实行一次性告知和容缺受理，推行中午无休制、延时服务制，主动配合群众办事时间。三是实行“上门办”窗口服务举措，对偏远地区、病患残疾、行动不便，无法到窗口办理业务的参保人，通过医保业务经办人员上门或指导亲友家属代办帮办的形式为参保人员提供暖心上门服务。四是加强部门联动，将属于医保、人社两个部门的高频业务整合成“一件事”联办窗口，实现“叫一次号，办两件事”，2021年累计办理业务8500余件。2021年4月起，增设医保“潮汐窗口”分流办事群众，截至2021年12月已办件2800件，减少高峰期办事群众50%的等待时间。

3 存在问题

3.1 医保服务供给能力与改革发展要求有差距

现如今，群众对医疗保障服务质效的要求越来越高，但服务窗口普遍存在人员流动频繁、医保专业力量下沉不足等问题，制约了医保服务能力进一步提升，尤其基层经办平台在2021年度受村（社区）换届、政策更新等影响，业务经办人员调整较频繁，由于对医保政策掌握度不高、对业务不熟悉，容易导致咨询解答错误或事项不能及时办理，亟须对经办人员加强业务培训。

3.2 老龄化与数字化之间有鸿沟

近年来，南浔区老龄化程度日益加深。根据第七次人口普查数据，全区65周岁以上老年人已达11.03万人，占常住人口的20.31%。但随着经办服务的数字化程度不断提升，没有或不会使用智能手机的老年人等特殊群众却在数字经办面前逐渐被边缘化，难以充分享受到“网上办”“掌上办”、医保电子凭证等数字技术带来的便利。

3.3 推进数字化转型有要求

数字化转型的推进，对多部门间数据共享提出了更高的要求，但信息孤岛现象依旧存在。以救助为例，南浔区现行困难群众有关的救助政策有医疗救助、临时救助、慈善急难救助等，各项政策由民政、慈善等多个部门分头实施，目前仅医疗救助与基本医保、大病保险实现一站式结算，其他临时性救助都在事后申请，部门间数据共享不及时，导致重复救助现象存在。

4 下一步工作思考

4.1 聚焦民生关切，打造人民满意医保

聚焦服务一线的痛点难点堵点，精准施策，强力推进，将影响医保服务效能的“问题清单”，逐一转化为“满意清单”。常态化开展业务培训，打造与新时代医疗保障公共服务要求相适应的专业服务队伍。深化与银行、保险公司等第三方经办合作，推行定点医药机构医保代办服务，全面做实医保经办“15分钟服务圈”。

4.2 关怀特殊群体，传统服务与数字应用并行

持续深化“五心服务，让医保更有温度”服务理念，关注老年人、残疾人等特殊群体，从参保缴费、看病报销、经办服务等全流程做优上门代办服务。坚持传统服务方式与数字化应用并行，深化医保在“互联网+医疗健康”、社会大救助等场景应用，为提高医保治理和服务现代化提供服务支撑。

4.3 聚焦共同富裕，推动城乡服务同质

数字赋能公共服务优质共享，推进医疗保障领域数字化改革，建设更加整体智治的智慧医保，切实缩小城乡差距，夯实“医保15分钟服务圈”。加强部门联动，打通信息共享大动脉，做优“网上办”“掌上办”、做实“全域通办”、推进“部门联办”，积极融入长三角和全国医保服务一体化大局。推进医保服务标准化建设，建立涵盖通用基础标准、公共服务标准、管理保障标准和监督评价标准的医保经办服务标准体系。

南浔区坚持党对医疗保障工作的全面领导，将不断提高医保干部政治领悟力、政治判断力、政治执行力，注重培养医保干部专业能力、专业精神，打造忠诚干净担当的医保铁军。以政治建设为统领，以“清廉医保”为载体，深化“清廉医保”项目建设，健全完善医保经办机构内控制度，有效防范医保经办的漏洞和风险点。压实监督管理和服务责任，畅通投诉举报渠道，广泛收集群众意见，不断提升服务质量，切实提高人民群众安全感、获得感、满意度。