赣州市建设医保基金监管信用体系的探索

杨 健 朱 靓

（赣州市医疗保障局 赣州 341000）

为防控医保领域失信行为，赣州市于2019年起积极探索防范医疗保障领域道德风险的现实路径，全面推行医保基金监管“373”（聚焦3类主体信用体系建设、构建7大工作机制、促进3项试点示范融合）精品工程，在建立健全医疗保障信用管理制度上，积累了一定实践经验。

1 主要做法

赣州市借鉴国内社会信用管理的实践与经验，探索定点医疗机构、医保医师、医保经办机构三大主体的信用体系建设，完成制度制定、指标构建、信用评价、信用监管等应用闭环，对医保基金监管产生积极效果。

1.1 全面建成“4+7+X”制度体系，支撑信用建设有“法”可依

赣州市全面建成“4+7+X”制度体系，支撑信用建设。2020年3月至2021年6月，赣州市通过出台《赣州市医疗保障信用管理暂行办法》《赣州市医疗保障定点医疗机构信用评定与管理暂行办法》《赣州市医疗保障医师信用评定与管理暂行办法》和《赣州市医疗保障经办机构信用评定与管理暂行办法》4个基本文件，对医保信用主体的信用承诺、信用信息采集、信用等级评定、信用分类监管等方面进行规范。同时，配套制定完善信用数据采集、信用评价、信用异议与修复、信用公示、信用抽查、分级分类管理、联合奖惩等7大机制，并将信用试点运用到基金拨付、定点管理等若干项业务中，使信用监管有据可依。

1.2 坚持“专业性”，确保评价结果客观公正

赣州市借鉴科研模式，由赣州市医疗保障研究院、联席会议单位、定点医疗机构等组成项目组，对三类主体的信用评价指标的设定、权重、取值、周期等进行了21次论证、试评分、修订和合法性审查，最终针对三类主体细化出台信用指标体系。

以定点医疗机构信用评价指标体系为例，采用综合评分制的方式，以国家医保局下发的50个定点医疗机构A类指标为基础，另增13个本地化指标，如对民营医疗机构增加“医疗机构服务能力”等5个指标，配套设置7个医保医师信用指标与之挂钩，倒逼医院加强内控管理。在评分时，采用同级同类对比的方式，确保公平。以其中的“住院次均费用”指标为例，取全市同等级、同类医疗机构平均值为标杆值，被评价医疗机构的该指标每偏离标杆值5%扣10分，不足5%的按实际每偏离标杆值1%扣2分计算，扣完为止。

1.3 立足“激励性”，信用试点主体广覆盖

赣州市立足信用“激励性”作用，根据三类主体，做细相应评价指标体系。以定点医疗机构为例，对信用良好的定点医疗机构予以提高周转金额度、授予慢性病定点、授予特药处方权、评先评优等政策激励。同时，结合赣州市民营医疗机构占比高达61%的特点，做好民营医院信用建设，由“严管”转变为“奖惩结合”。设计“优质医疗服务”等5项专用指标，激励247家民营医院“跳起来摘桃子”。截至2021年底，全市119家信用良好的民营医院分别获得带量招采、异地定点、基金预拨等政策倾斜。信用激励充分发挥了信用在医保管理中的基础性作用，极大提高了信用主体守信经营的内生动力。

1.4 注重“精准性”，实现信用评分程序全流程运转

1.4.1 全量提取各类信用数据

赣州市依托医疗保障信用信息平台，对内打通医保业务系统对接通道，对外与“市公共信用信息平台”对接。2021年，全量获取年度信用主体基本信息、行政处罚、行政奖励等各类信用数据近2亿条，委托赣州市医疗保障研究院开展满意度调查，获取信用主体满意度调查数据15000多条，赣州市2021年度医保基金使用合规性、医保报销比例、就诊方便程度、健康教育宣传等医保政策执行指标的群众调查满意度分别达到80%、89.1%、88.4%、80%，较2020年同比均提高2—5个百分点。

1.4.2 科学开展评分

建立“季度调整、年终报告”评价机制和“线上评分、线下抽查”动态管理机制。以全市583个定点医疗机构信用评价为例，经季度线上动态评价，结合实地抽查信用评价资料复核，对2021年度105家因受到处罚或上传虚假信息的医院下调评分。同时，发挥信用修复的导向性作用。2021年4月，赣州市人民政府办公室印发《赣州市医疗保障信用修复管理办法》。有失信行为的定点医疗机构通过提供社会公益服务等形式修复信用并提出申请，经医保部门审核后，在医疗保障信用信息平台内对定点医疗机构进行信用修复，评分相应上调。2021年7月，累计进行信用修复12条。

2021年底赣州市医疗保障信用联席会议办公室出具的信用报告中，信用评级A级、B级、C级、D级的定点医疗机构分别为32家、437家、103家、11家。评价结果符合社会信用“菱形结构”预判，信用评价结果也通过医疗保障信用信息平台、医保电子凭证等渠道予以公示。除定点医疗机构信用评价之外，2021年7月，赣州市对15064位医保医师、20个经办机构也完成了信用评价。

1.5 秉承“实效性”，让信用监管真正长出“利齿”

1.5.1 做强内部应用

将信用等级评定结果与两定考核、慢性病定点认定、异地定点认定、药品集中带量采购、DIP试点等医疗保障领域内业务挂钩，全面实行分级分类管理。如对信用评级为B级及以上的医疗机构，在年度考评中，全额返还考评金，并优先将其纳入慢性病和异地就医定点；结合医保基金DIP支付试点，32家A级和103家C级医院基金DIP预算总额分别被增加3%和下调5%。

1.5.2 拓展外部应用

2020年12月，赣州市医保局出台《赣州市医疗保障基金监管联合奖惩备忘录》，规定了涉及公安、卫健等赣州市医疗保障信用联席会议12家成员单位的23条联合奖惩措施。信用联席会议将2021年度信用报告推送到联席会议成员单位加以考量运用。2021年，32家A级医院享受行政审批“绿色通道”和“容缺受理”等激励措施；1家专科医院因失信被人社部门取消“困难企业”帮扶资格；2家涉嫌犯罪的医疗机构被列入社会信用异常名录。

2 体制机制改革保障

赣州市推动信用试点最大的保障就是医疗保障体制机制改革，系统集成的改革为信用建设夯实了基础。医疗保障队伍市县垂直管理是体制保障，人员力量和经费保障成为信用建设“双优势”，更有力地推动了试点建设；“1+3”的监管架构是组织保障，“执法+稽核”双线横到底、纵到边让基金监管“无盲区”，信用氛围更加良好；加上社会信用等支撑，试点得以全域联动形成赣州信用特色。

2.1 以垂管强体制，推动信用试点落地见效

赣州市在2020年启动了医疗保障部门市县垂直管理改革。在市级层面形成“1+2”（1个行政单位：赣州市医疗保障局，2个下属单位：赣州市医疗保障基金管理中心和赣州市医疗保障基金监测中心）、县级“18+20”（18个赣州市医疗保障局县级分局，20个赣州市医疗保障基金管理中心县级分中心）的组织架构。在此基础上，赣州市进一步完善了市、县两级的机构管理、权责设置、人员管理、考核评价、后勤保障等相关制度，加快推进了全市一体的人才队伍建设和文化建设。

2.2 为监管健机制，增强“1+3”基金监管效能

赣州市在全省率先构建了垂直管理体制下以医保基金监管为1个总引擎，行政执法、医保基金监测、稽核管理3块业务融合发力的“1+3”基金监管运行机制，推动监测为支撑、稽核全覆盖、执法规范化监管格局全面形成。自2019年1月1日至2021年12月，累计处理违法违规定点医药机构5905家、参保人员84人，追回医保基金2.22亿元，初步形成了不想骗、不能骗、不敢骗的社会氛围。

2.3 为试点凝合力，推动社会信用对接联动

赣州市将医保信用列为市社会信用重点项目主推，形成政府主导、部门共建、行业自律、社会监督的工作格局。市领导直接挂帅联席会议，12个成员单位一体化推进，共开展专题研究调度20余次，共享信用数据2万余条。同时，通过多样化的宣传方式，开展8期诚信大讲堂，让兴国山歌等信用作品唱响赣南大地，逐渐形成“不想骗”的社会氛围。

3 存在的问题

3.1 医疗保障信用立法尚未完成，信用应用受到制约

2020年12月，国务院办公厅印发《关于进一步完善失信约束制度构建诚信建设长效机制的指导意见》，要求依法依规、审慎适度，规范严重失信主体名单认定标准和程序。因医保信用法制建设正在进行中，赣州市信用联合奖惩面临合法性问题，无法深入开展，不利于进一步拓宽联合奖惩适用范围。

3.2 综合评价指标较宽泛，信用指标针对性不足

目前各地市信用评价均采取多维度指标综合评价的方法，容易与医保协议考核、医院绩效考核以及医院满意度评价等业务工作重叠，信用色彩不够明显。如赣州市的医疗保障定点医疗机构信用评价指标里，有部分“基金绩效”“院端管理”等指标与协议考核等类似，信用性质的评价指标如“行政奖励”“社会红黑名单”等在整体指标体系内不够突出。

3.3 源数据采集协调难度大，数据更新及时性难以保证

信用评价数据来源较广泛，内部包括医保基础业务中的医保结算数据、扣款数据，医保智能监管违规数据，日常检查等形成的案件信息等；外部数据包括发改、卫健、市监、公安、法院等多部门数据。但目前各部门信用数据多在国家和省级两级集中，数据回流机制尚未建立，赣州市作为地级市，获取数据难度大，数据更新及时性难以保证。

4 发展建议

4.1 加快推进医保信用法制建设，强化信用评价顶层设计

在国家层面，需要尽快完成医保信用监管顶层设计，出台国家医疗保障信用管理指导意见，明确信用主体基础信息、失信信息的目录清单、评价标准、信用信息公开范围渠道、联合奖惩等办法，逐步将医保信用管理纳入国家社会信用管理法治化范畴。

4.2 精简评价指标体系，评价标准分级分类

做到“一把尺子量信用”，国家层面统一制定评价指标体系，根据医疗机构级别、类别等系数调整评价标准，指标数量以基础信息、失信信息目录清单为主，可由各统筹区根据本地实际逐级报国家医保局同意后微调，确保评价结果公平公正。

4.3 加强科技支撑，建立数据回流机制

完善医保大数据平台，在省级层面完成数据汇集和治理,并将数据及时回流至市级层面，保证数据质量和更新及时性，为市级层面依托数据开展信用评价相关业务提供支撑。拓展医保大数据平台功能，实现信用信息采集、评价、公示、异议、修复全流程平台动态管理。