实施“先诊疗后结算”模式的医院财务内部控制

彭磊 江西省南丰县人民医院 财务科

近年来，随着公立医院体制改革的不断深化，卫生部门也明确提出了“先诊疗后结算”的就医方式，而且该方式也已在所有公立医院得到推行和应用。“先治疗后结算”的支付方式主要是为了有效缩短患者的等待时间，但同时，这种方式又对公立医院的内部管理提供了更为严苛的要求与标准高的要求。要求医生们一定要适应新的会计核算服务，比如跨院区预存账户的核算方法，预存门诊账户的建立，收入确认方式的改革等，以形成新的医疗财务内部管理方式。在接下来，我们还将引入“先诊治后结算”的医疗财务内部管理。

一、实施医院财务内部控制的重要性

（一）促进医院内控建设目标的实现

从实施的目标来看，医院财务内部控制和医院内控都是为了医院能够更好发展，保证医院的正常运行，他们之间的关系非常密切。在医院的发展过程中，管理各种财务关系，使得各种经济活动都有相应的资金配备，确保医疗活动达到相应的目标，这就是财务内部控制。医院内控建设的内容非常多，需要采取一定的措施使医院各项活动合法合规，要确保各种活动财务信息的真实性，要通过各种措施减少或者避免医院发生各类财务风险，从而使得医院正常运行，促进医院发展。从根本上说，医院进行内部控制的核心是财务内部控制。医院应该建立健全财务管理制度，促进医院内控建设目标的达成。

（二）减少各种风险的发生

在一个医院的发展过程中，外部环境和内部环境都会对医院的发展带来影响，其中也包括各类风险，一旦医院发生各类风险，医院必定会在一段时间内遭受一定程度的损失，而遭受损失最严重的就是患者。医院财务内部控制对医院内部的各种财务活动进行管理，通过科学合理的财务管理，有利于降低医院之中发生各类型风险事件率。医院是一个开放的环境，这就为风险的发生提供了可能性，因此医院要从内部出发，发现问题和缺点，及时管理好医院发生的各类问题，方便患者就医。

（三）保证内部会计信息的真实性

医院的财务部门是医院的重要部门，财务管理岗位是医院的重要岗位，由于各种原因，财务管理岗位经常会发生各类财务问题，比如公款私用、回扣等等，而上述问题均会影响医院良性发展。所以，医院财务内部控制需要做到科学、合理、公开、透明，防止各类经济问题的发生。

在医院的各类管理之中，需要就各类预防工作进行有效规划，并对财务管理方法进行创新，以此就内部会计的相关信息做好收集，以便有问题时及时得到处理，并且，强化对内部的监督，分析和监督财务内部控制活动，保证内部会计信息的真实性。

（四）提高医院的竞争力

设立医院的目的是满足患者就医的需要，实现医院的可持续发展。为实现这一目标，医院应在内部控制建设中重视财务内部控制，整合一切资源，确保财务内部控制的有效实施，促进医院的可持续发展。同时，医院要认识到内部控制建设与财务内部控制是相辅相成的，所以要重视和协调好二者的关系，以满足患者的需求，满足医院的发展目标，增强医院的市场竞争力。

二、“先诊疗后结算”模式的必要性

近些年来，群众就医贵和就医难已变成重中之重且需要缓解的难题，为缓解这一难题，给广大人民群众就医带来了方便，卫生部门根据需要改变了医院的管理制度，对医疗保险核算业务和医院收费业务实行了改革，逐步做到病人先诊疗后结算。同时，还制定了有关文件，规定同一医院之间的取药服务窗、收款服务窗、划价服务窗、挂号管理服务窗的等候时限不得超出十几分钟。正因如此，医院为人民群众创造更为优越的就诊环境，从而提高医疗就诊效益，已变成了医院的主要职责。而唯有这样，才是真正实实在在地把服务病人当作核心，全心全意解决患者的看病难等实际问题。

（一）倡导公平公益，有助于维护社会稳定和谐

公平是医疗服务和医疗管理的最高标准。目前，中国在卫生服务和医疗保障的收集、供应和使用方面仍存在明显的困难。实施“先治疗后结算”模式能够对公共卫生的公益与公平性进行有效维护，以此确保每个患者都能够得到及时且有效的治疗，以此达到缓解“看病难、看病贵”的现状问题，进而最大程度上确保患者的健康权益，间接对社会稳定起到了作用。

（二）改善患者就医体验，缓解患者就医负担

2009年9月，卫生部委托北京大学人民医院研究并实施了“先诊疗后结算”的新型支付模式试点工作，试验结果表明该模式可以节省病人治疗时间，在一定程度上提高了病人的就诊体验，受到普遍欢迎。根据美国医疗协会数据，在实施“先诊疗后结算”管理制度的美国医院，病人的就诊时间可有效节省约百分之二十五到百分之三十，且排队次数也可从一般的三次缩短至一次。此外，由于患者尤其是住院患者不能在治疗前立即支付所需的押金，这可以有效降低部分支付能力有限的患者的财务压力，保证患者能够按时得到治疗。同时，部分试点地区允许支付能力有限的患者分期支付相关费用，可进一步改善患者就医体验，减轻医疗负担。

（三）规范管理，提升诊疗透明度

由于制定了后付费用的规章制度，更加重视病人的权利，促使医务人员更科学合理地制订病人的治疗方案，在进一步提高病人的治疗效益的基础上降低病人的费用，有利于科学合理分配公立医院资本，进一步提高公立医院资本的利用率，促进了公立医院行为的规范，提升卫生资源使用的透明度。

三、“先诊疗后结算”模式的主要形式

在医院治疗的患者，一般包括两大类：一类是医保患者，另一类则是自费患者。按照患者的种类不同“先诊疗后结算”也同样包括两个类型：医保患者的后付费方式和自费患者预充储方式。

（一）医保病人后付费模式

因为所有前来治疗的医疗保险患者，均会携带有社会保障卡（医保卡），此牌为实名制卡片，所以针对医疗保险患者的具体情况，诊所采用的先后付费模式，即：医疗保险患者到诊所治疗，首先在自动挂号机上完成挂号，再凭挂号机上打印出的电子分诊单到医师所治疗，在为医师所办理好的电子检查、检验申请单后，凭社会保障联名卡就无须缴费，也可以直接在相应检验、检查的科室完成检验，而在完成检验、检查确认结果的同时，还会在市医疗保险管理中心完成信息交换，而计算机系统也会自动扣减其医疗保险的缴费部分，至于患者现金自付部分，则暂时记账，而不用患者现场缴纳，待整个治疗过程完成后，所有患者都到达了收费所，把现金部分结清，并打印发票。这种就医方式，患者只需要在候诊时间前排一次队，同时缴纳了挂号、检查、检验费中的现金以及自付部分的药费，就真正地做到了最后一站缴费。

（二）自费病人预充值模式

与医疗保险患者后付费方式不同，家庭医疗保险患者必须先在就诊前往就医卡的账户内存入预交款，患者若需要进行治疗、检验所需要的相应支出，计算机将自动在患者账户内扣减，若患者账户金额不够，患者可继续进行充值，确保账户金额足够，直至所有治疗完成后，患者方可去收费点开具消费证明，并退还卡内金额。这就能够降低患者在治疗期间因为进行检查、测试而要付费排队的等待时间。

四、“先诊疗后结算”模式的财务内部控制现状

在中国传统的公立卫生院收费管理模式中，公立卫生院财务内部管理的主要是公立卫生院的财务人员。而自推行了“先诊疗后结算”的缴费管理模式之后，公立医院的财务管理内部会计控制点，开始从公立医院门诊收费处，逐步延伸到医院门诊所有记账端口中。“先诊疗后结算”管理模式的使用，也使得公立医院的门诊内部财务会计管控点，加强了余额管理、结果、支出、费用款支付等内容[1]。不过，由于医院的会计和医生的信息系统相互脱节，给医生留下了一定财务风险和隐患，因此一旦医生的信息系统使用授权被严密控制，那么，一些医院的会计人员就可能利用此机会，进行犯罪活动。另外，“先诊疗后结算”模式也会出现就诊单的质量问题和虚假退费单现象[2]，而上述现象的出现，也提醒了医生们一定要增强自己的财务与质量管理能力，健全自己的信息系统，以切实防止上述现象的发生。

五、“先诊疗后结算”模式的医院财务内部控制对策

（一）加强内部审计与监督

为了确保“先诊疗后结算”机制能够在公立医院中推行，要求公立医院的领导人员必须高度重视审计机构所起到的作用以及意义，必须向上级任命公立医院财务的负责人，确保审计机构的收入与医疗脱轨，提高公立医院审计机构的公信力和独立性[3]。医院还应注意定期对审计人员进行技术培训，还要注重对工作人员的培训，以此全面提高工作人员的专业审计知识，同时医院定期抽查工作执行情况，一旦有管理问题则必须在第一时间消除和改进。

（二）完善医院退费管理

在公立医院实施“先诊治后结算”的管理模式过程中，对公立医院内部财务控制影响较大的内容是公立医院的退款管理。为有效防止违法违规情况的发生，避免公立医院的资金损失，减少公立医院作弊的发生，必须高度重视公立医院的退费管理。完善和加强退费管理，不但要求公立医院的规章制度作保证，更要求工作人员的能力配齐。该院要完善退费规章制度、明细登记制度、门诊治疗医保费用收据的领用管理、工作人员轮岗管理等，以从根本上保障医疗的资金安全[4]。

（三）全面开展信息化建设

随着“先诊治后结算”管理模式在公立医院的进一步运用和推广，现代公立医院要想在医疗保障制度改革及其“先诊治后结算”管理模式的实施过程中实现发展，就必须加强公立医院的建设。在公立医院全天经营和管理中，每一道环节都要求信息的支撑，在公立医院实行“先诊疗后结算”的管理模式下更是如此。“先诊疗后结算”管理模式的实施，必须以信息化和信息技术为基石和依托。丰富和修改公立医院电子商务信息系统的各项功能，加大针对病患“就医卡”的管理维护力度。在医学建设的进程中，公立医院不但要寻找较高端、有经验的公司提供信息技术领域的技术支持，同时还要注意加大对自己的人才培养，以提高对自己的信息系统建设的水平。另外，公立医院还应该注意做好对自身硬件设施的修缮与维护工作，这才能为医学信息网络顺利、平安、健康的工作提供保证。

（四）加强医院收费窗口规范管理

要保证医疗门诊各个环节工作能够顺利进行，一定要注意强化对收取窗口的监督管理，让收取窗口的工作越来越标准化，加大对院内收取窗口工作人员的监管，确保工作人员全部持证上岗，与稽查人员和收取工作人员进行隔离，把监管的功能发挥开来。要做好就医卡的结退管理工作，当病人到收取窗口退款的时候，一定要对病人的预存款单据及其身份信息进行仔细核实。此外，医院应建立健全强制支付管理制度。每天收费员必须在工作前后进行支付，所有资金必须归集入库，不得带出。

（五）建立诚信系统

“先诊疗后结算”的管理模式面临的主要问题是患者与医生的互信问题，归根结底是信用问题。为了解决这个问题，医生需要建立一个信用体系，根据患者的频率、时限、还款金额等给患者不同的信用等级。那些使用虚假退款单的患者，应该被列入“信用黑名单”，医生可以通过相应的措施对其进行处罚。此外医生还可和各个商业银行联合，推出了银联卡联保的服务，在患者住院的时候，可以向医生告知本人的有效银联卡，当患者发生了逃费行为的时候，医生即可直接在银联卡中扣减一定金额。如此才能在根源上减少破产危机和债务危机。

六、结束语

综上，自从国家卫生部门实施了“先诊疗后结算”管理模式的试点工作以来，这项新型的支付方法就早已在我国各地区获得了普遍、推行和使用。“先诊疗后结算”管理模式，作为一项方便快捷的支付方法，通过使用现代的技术管理手段，不但可以有效节约病人的治疗时间，为病人看病带来了极大的方便。不过，“先治疗后结果”付款管理模式的使用，这针对公立医院的财务内部管理而言，是一个很大的问题。只有就“先诊治后结算”支付管理模式进行有效执行与落实，才能达到管理效果，并且，公立医院应该要对各类产品进行创新，确保资金对账与收费管理的统一性，以此建设信息化系统流程。