经济社会发展与基本医保筹资若干问题的思考

娄 洪

(首都医科大学国家医疗保障研究院 北京 100037)

我国基本医保制度改革与发展已经取得重大成就，“十四五”期间将按照高质量发展的要求不断深化和完善。基本医保筹资作为我国基本医保制度的支柱和基础，“十四五”期间乃至更长时期必然以高质量发展为主题。为此，国家顶层设计已出台一系列政策措施，明确了改革发展的目标、原则和措施框架。但是我们能够看到，在实现改革发展目标过程中，新老问题相互交织，面临的经济社会发展环境将十分复杂多变，不确定性因素多发，医保制度本身又是复杂的系统性制度，有效应对各种挑战也将成为常态。为此，基本医保筹资有必要把握好相互关联的几个方面。

1 全面准确把握医保制度顶层设计的系统目标

我国医保制度改革发展顶层设计是基于经济社会发展的历史、现状和未来预期进行的系统性设计，需要在改革发展实践中全面准确把握。

1.1 把握好制度的总体框架

医保制度作为经济社会发展的重要方面，其难题性质在国际范围得到公认，也是从政策决定者到科学研究者形成的共识。主要是这项制度的政策敏感性和技术复杂性相互交织，始终是考验治理体系和治理能力的标志性制度之一。国际上也形成了不同模式，最为合理的衡量标准应当是制度体系与国情的适应性。针对我国经济社会发展历史脉络与特征，医保制度在改革过程中建立并不断完善。特别是经过近几年大力度突出顶层设计，形成了《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《“十四五”全民医疗保障规划》等基本架构，框定了我国医保制度体系的发展目标和路径。基本医保筹资作为医保制度的基础环节和有机构成，涉及整个医保制度体系的构建和运行。“十四五”期间高质量发展的首要问题必然是要把握好顶层设计的系统目标，着眼于医保制度的总体框架，保持目标与原则和措施的系统性契合。

1.2 把握好宏观目标

基本医保筹资就是要把握好“健全稳健可持续的筹资运行机制”的要求，紧扣建立与社会主义初级阶段基本国情相适应、与各方承受能力相匹配、与基本健康需求相协调筹资机制的核心要义，实现促进医保制度不断完善、基本医疗有保障的目标。特别是在经济社会高质量发展的态势中，要动态分析经济运行新特点，正视发展环境的复杂性、严峻性和不确定性，把握经济发展与民生保障的辩证关系，促进群体公平和地区均衡，保障筹资运行的稳健可持续。

1.3 把握好运行机制

就是要按照宏观目标的要求，结合经济社会发展动态，不断完善筹资分担和调整机制。要均衡好个人、用人单位和政府等三方责任，规范基准费率制度，逐步建立缴费与经济发展和居民可支配收入挂钩机制，努力实现个人缴费与政府补贴的最优结构等。

2 动态把握健康目标、经济负担和待遇公平的内在规律

卫生健康经济领域要遵循和把握客观规律。比如不确定性原理对医疗服务需求、供给、交易特征和价格弹性的独特性影响，不仅催生了一系列理论研究，在实践中也催生了医保制度的经济社会定位、医保支付方式和基金管理等一系列制度。针对我国发展阶段特点，要突出把握健康目标、经济负担和待遇公平三者平衡关系，这种被称为政策制定者的不可能三角关系，实践中确实无法回避，要靠不断完善制度求得平衡。

2.1 要动态把握好基本医疗服务的内涵

在经济社会高质量发展过程中，随着医疗技术的快速进步，卫生健康需求的质与量必然快速增加，基本医疗服务的内涵也必然呈动态性。

2.2 动态把握经济负担

保障健康需求目标，必然需要财力保障，财富的创造来自微观经济主体，无论政府、企业和个人，都将面临预算约束，关键是要把握好预算约束的动态性，卫生健康支出适度加快和保持可持续符合我国情况。

2.3 不断促进平等

二元结构的存在有比较深的历史原因，但在高质量发展阶段应当更好地解决。政府在居民医保领域不断加大投入力度，有利于更好促进公平。

3 把握好重要变量的平衡关系

基本医保筹资在遵循医保改革顶层设计确定的系统框架和目标，遵循科学规律的基础上，应当结合当前经济社会运行的特点，具体把握好重要变量的平衡关系。一是医疗服务需求与资金供给的关系。既要适应医疗技术的快速进步，不断满足更高水平的健康需求，又要保持资金的可持续运行。二是职工医保基金收入与企业负担的关系。既要不断提高保障水平，又要统筹经济运行机制，保持增长效率。三是居民医保个人缴费与政府补助的关系。既要不断促进解决二元结构问题，不断适应城市化、现代化的步伐，又要动态保持缴费与补助的最优结构。四是基本医保与补充保险的关系。既要坚定不移坚持保基本可持续，又要适应群体差异、需求差异，不断满足多层次需求，促进卫生健康事业更好发展。五是人口流入地与流出地的关系。要坚持严格实行待遇清单制度，针对客观存在的地区间经济发展竞争关系，不断完善操作执行，保障地区间平等。

4 结语

探索建立基本医保筹资机制是个复杂的问题。作为一个拥有14 亿人口、仍将长期处于社会主义初级阶段的发展中大国，我们有必要恪守基本医保“保基本”“可持续”原则，充分考虑经济增速预期放缓，企业盈利、居民增收、财政增收难度加大等现实情况，做到尽力而为、量力而行；做实基本医保市地级统筹，推进省级统筹，建立健全调剂金机制，增强基金抗风险能力，实现更大范围内的互助共济，体现社会公平；要把合理科学贯穿全过程，落实医疗保障待遇清单制度，构建保障适度、可持续的医疗保障体系，坚持开源、节流并重，精打细算收好、用好每一块钱，努力提高资金利用效率，尽力降低制度成本。