集束化护理干预对持续正压通气早产儿预后及并发症的影响

国丽佳

（辽阳市第三人民医院新生儿科，辽宁 辽阳 111000）

新生儿重症监护室（NICU）是负责救治急危重患儿的科室，许多患儿均存在呼吸障碍需借助机械通气才能维持生命。早产儿即胎龄＜37周而出生的新生儿，因肺泡发育不足无法正常呼吸，严重影响身体健康、生命安全[1]。持续正压通气是解决早产儿无法正常呼吸的有效方法，保证患儿吸入足够氧气的基础上避免缺氧导致的异常情况。经鼻持续正压通气（CPAP）使婴儿呼气相时气道仍保持正压，适用于肺水肿、重症肺炎、肺表面活性物质缺乏的早产儿，可以扩张萎陷肺泡、增加功能残气量、改善氧合作用[2]。但是，基于早产儿的特殊性，CPAP治疗期间可能合并腹部胀满、鼻中隔损伤、气道气压伤、呼吸机相关肺炎等合并症，对早产儿的治疗有很大影响，增加患儿痛苦，所以需积极护理干预[3]。集束化护理是将有效的护理措施捆绑成的新的护理模式，用于NICU CPAP早产儿治疗中，其效果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象均为NICU CPAP治疗早产儿，时间选自2018年7月至2019年7月，总计80例。纳入标准：①伦理委员会审核批准。②监护人知情同意。③胎龄＜37周。排除标准：①先天畸形。②遗传病。③颅脑损伤。④死亡患儿。结合CPAP治疗期间护理方法不同分组，采取1∶1比例法。对照组：男20例，女20例；日龄1～5 d，平均（4.00±1.00）d；出生体质量1.80～2.30 kg、平均（2.00±0.20）kg；胎龄28～35周，平均（30.50±2.00）周。观察组：男21例，女19例；日龄1～6 d，平均（4.00±1.50）d；出生体质量1.90～2.50 kg、平均（2.10±0.20）kg；胎龄29～36周，平均（30.30±2.50）周。对照组、观察组NICU CPAP治疗早产儿基线资料（性别、日龄、胎龄、体质量）均衡，具有比较意义P＞0.05。

入选患者临床资料齐全，并且对本研究知情，签署书面同意书，本研究经我院伦理委员会审批后执行。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 予以早产儿生命体征监测、营养支持、遵医嘱用药、气道湿化、口腔清洁等NICU常规护理措施。具体内容为常规对病房进行清洁消毒，通风，落实无菌操作要求，将呼吸机参数进行进行合理设置，保障患儿达到预期的通气疗效；在新生儿探视方面，允许亲属每日探视1次，但每次人数不得超过2人，持续时间不多于30 min，目的在于控制不必要的感染可能性，也尽量给患儿提供安静、舒适的病房环境；对患儿进行喂养时应用重力喂养模式，将床头抬高20°～30°，帮助患儿按时用药治疗。

1.2.2 观察组 以对照组为基础，配合集束化护理干预。

1.2.2.1 组建科研小组 小组成员均为经验丰富、责任心强的医护工作人员，小组成员进行文献资料检索，检索数据库包括中国知网、万方等，检索关键词为“集束化护理、NICU、CPAP治疗、早产儿”，选择多篇重量级文献资料，讨论后进行捆绑形成集束化护理方案[4]。

1.2.2.2 集束化护理措施 ①体位护理：患儿病情平稳后，将床头抬高30°～45°，并协助患儿将头部偏向一侧，避免胃内容物上逆造成误吸。如患儿为早产儿，应注意观察其基本生命体征以及腹围等，避免出现不良事件。②呼吸道护理干预。结合患儿体质量、鼻孔形态选取合适型号的鼻塞，固定完好。经口向胃部置管，尾端与注射器相连，胃内压与外界大气压保持一致。向气管插管气囊充气，让气囊与气管壁完全密闭，每日对口腔进行至少2次清洁护理，避免口腔感染，对气囊上部每日至少1次深吸痰护理干预，确保气道无分泌物残留，确认气管插管深度，固定插管位置，放气将气压调整至正常；通过气流冲击或连续声门下吸引的当时将气囊上分泌物清除，但需注意吸痰时机及频次，操作时手法要轻，避免划伤患儿气道。此外应用温湿交换状态让无菌注射用水湿化保持气道始终处于正常湿度[5-6]。保证患儿安静，气道密闭，CPAP压力维持4～6 cm H2O，合理使用镇静药物。将患儿颈部略抬高头部保持后仰状态，进一步开放气道，吸痰操作前应查看患儿SpO2等情况，吸痰过程控制10 s以内，叩背相结合确保彻底吸痰。氯化钠注射液（0.9%）清洗口腔，清理口咽部分泌物每日2次。每2 h 1次松解鼻塞减压，松解前合理调整氧浓度、吸氧，每次减压5～10 min，SpO2降至＜90%情况下连接鼻塞。③观察患儿体征并监测病情变化：在患儿床旁设置观测表，实时监测患儿基础体征、体位信息等，如发现患儿体位及体征有异常，口鼻周围组织皮肤有损伤、气道有分泌物或感染等并发症时，应报告医师第一时间处置。④病房护理措施：所有患儿均采取无家属陪护封闭管理，定时对室内空气进行消杀，擦洗地面、仪器设备表面，按时通风，并保证室内温度恒定，湿度适宜，病房内产生的医疗废物，按规定处理，不得乱丢。⑤强化无菌观念：医护人员拟行任意操作前后均应严格依据七步洗手法进行消杀，操作期间应遵循无菌原则，对患儿行侵入性操作时应佩戴无菌手套，严格进行消杀。⑥确保鼻胃管留置位置无误，鼻饲饮食前应给予吸痰，并控制奶液注入进度，操作完成后保障管道内无残留。⑦对呼吸机常规消毒：患儿均应用一次性无菌湿化罐及无菌呼吸管，二次应用前应给予低温等离子灭菌消毒，每周更换1次一次性医疗管路，每日对呼吸机内空气滤网进行除尘，以确保呼吸机内无菌卫生。⑧有创机械通气治疗时对通气时间进行干预管理：对症治疗患儿出现的各种原发病及并发症，同时对每日通气指标进行预估，如患儿达到脱机指标，应尽早进行有创-无创序贯治疗，以缩短有创通气治疗时间[7-8]。⑨抗生素管理：如患儿合并呼吸机相关肺炎，应遵医嘱尽快完善理化检查，包括但不限于血常规、血培养、痰培养，痰涂片等，根据理化检查，遵医嘱给予抗生素抗感染治疗。⑩组织科内医护培训学习：科内医师及护理人员定期进行培训和专科业务考核，确保科内所有医护人员均能熟练应用无创及有创机械通气治疗，并了解操作步骤，操作规范，注意事项等。每个月组织对病房各设备及环境进行评估，发现存在不足，第一时间纠正处理，分析存在问题原因，为后续临床治疗及护理提供实践依据和参考[9]。

1.3 观察指标 记录两组NICU CPAP治疗早产儿的PaO2、SpO2、呼吸频率、并发症情况、家属护理满意度以及机械通气、NICU入住、住院时间。

1.4 统计学分析 NICU CPAP治疗早产儿的观察指标基于软件SPSS19.0处理，计数资料以（n、%）表示，计量资料以（）表示，计数资料与计量资料的组间指标对应检验值分别为χ2和t。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 计数资料比较 观察组、对照组80例NICU CPAP治疗早产儿的并发症情况以及家属护理满意度调查结果见表1。组间早产儿并发症发生率、家属护理满意度差异有统计学意义，P＜0.05。

表1 NICU CPAP治疗早产儿组间计数资料分析[n（%）]

2.2 计量资料比较 观察组、对照组80例NICU CPAP治疗早产儿的PaO2、SpO2、呼吸频率以及机械通气、NICU时间、住院时间结果见表2。组间计量资料均值差异显著，观察组明显优于对照组，P＜0.05。

表2 NICU CPAP治疗早产儿组间计量资料对比（）

表2 NICU CPAP治疗早产儿组间计量资料对比（）

3 讨 论

早产儿的肺内Ⅱ型细胞发育不成熟，肺泡表面活性物质生成不足因此肺泡会存在一定程度萎陷，有些新生儿出生后6～12 h内可出现进行性呼吸困难，这种情况患儿病情多较危重，有一定致死率[10-12]。CPAP是治疗早产儿最有效的方法，被广泛用于NICU治疗中。但是，在起到临床疗效的基础上随之导致的鼻中隔损伤、气道气压伤等并发症风险较高，延长了早产儿的住院时间[13]。另外，早产儿体内免疫系统发育不佳，抵抗力低下，如合并感染细菌入血引发菌血症后，患儿会高热，各脏器也出现功能损伤，从而危及早产儿生命安全[14]。所以，为了提高早产儿的安全性，需积极预防干预[15]。临床工作中发现，优化护理干预可以降低CPAP治疗早产儿的并发症风险，促进临床康复。集束化护理是将系列有临床循证依据的护理措施联合应用与临床，旨在提供尽可能高的优质护理工作，以提升护理品质，增强临床效果，提高患儿预后生活质量。目前集束化护理干预在各科室均被广泛应用，如重症监护室、感染及预防、内外科护理、儿科等医学科室及场所[16-17]。集束化护理用于NICU CPAP治疗早产儿护理中改良了鼻塞的选择方式，间断松解鼻塞降低了早产儿的鼻中隔损伤风险，床头抬高预防胃内容物反流、促进通气，垫高颈部开放气道促进通气功能改善，进而提高了早产儿的PaO2、SpO2，清理口咽分泌物有效预防呼吸机相关性肺炎并发症[18]。多数学者认为，集束化护理干预在一定程度上能够降低NICU患儿机械通气治疗期间合并相关肺炎发病率，改善患儿预后[19-21]。李倩等[22]研究指出，给予早产儿集束化护理可以降低呼吸机相关性肺炎、腹胀、鼻中隔损伤发生风险，满足患儿和家属护理需求，临床护理效果显著。

本文结果：观察组早产儿各项指标结果均优于对照组，家属护理满意度高于对照组。经统计学计算，P＜0.05。本文结果与相关研究结果有一致性，对照组实施常规护理，观察组实施集束化护理。护理后，观察组患儿平均PaO2、SpO2均显著优于对照组，平均呼吸频率也比对照组降低，机械通气时间、平均住院日均明显短于对照组，护理满意度评价对比观察组也显著优于对照组，并发症发生率比较观察组也相对更低[23]。两组间各数据对比差异均有统计学意义，P＜0.05。分析原因考虑与集束化护理干预有关，首先集束化护理是一种新的护理措施，通过对新生儿体征及理化检查情况对患儿进行评估，查找机械通气治疗中存在的问题，并制定个性化护理干预措施，让护理工作有的放矢，护理效果也显著提升[24-25]。依据NICU患儿机械通气治疗期间存在问题的总结和分析，制定成集束化护理清单，在很大程度上降低并发症如呼吸机相关肺炎的发病率，让并发症消失于无形之中，也给予科学的呼吸道护理干预，定时吸痰，让致病菌失去生长环境，如吸痰不及时，可能留置气道，造成气道不畅，让患儿喘憋症状加重，另一方面痰过多也会对气道造成一定程度机械性损伤，进而影响气道免疫能力，让致病菌得以长久的生存，增加感染对患儿带来的伤害。而定时对呼吸道进行清理，控制吸痰时机、把握好吸痰频次，严格规范操作，就会大大提高清洁效率，降低不良操作引发的负性作用，减轻对患儿的损伤[26]。最后，根据罗列的护理措施清单，逐一给予合理的应对措施，将护理工作细化并落实到位，能够大大降低感染、营养不均衡、免疫力不足等风险，让NICU患儿的治疗效果进一步提高，改善患儿预后[27-29]。

综上所述，集束化护理模式用于NICU CPAP治疗早产儿护理中，可以稳定早产儿生命体征，减少治疗与康复时间，提高早产儿安全性与治疗预后。