牙龈肉瘤样（梭形细胞）癌1例并文献复习

张璧茹， 陈羽菱， 沈月洪， 杨宏宇

（1.安徽医科大学北大深圳医院临床学院，安徽 合肥 230032；2.北京大学深圳医院口腔颌面外科，广东 深圳 518036）

肉瘤样（梭形细胞）癌（SpCC）是一种由上皮和间质组成的罕见恶性肿瘤，可发生于子宫、膀胱、乳腺及头颈部等全身各个部位[1]。SpCC具有预后差，易局部复发和全身转移的特点。口腔SpCC临床罕见，约占口腔所有类型肿瘤的1%[2]。我科于2017年12月—2018年12月间收治1例早期原发于牙龈的SpCC患者，现将该病例报告如下，并综合文献复习，探讨原发性口腔肉瘤样癌的临床特点、诊断及治疗原则。

1 病例资料

患者女性，49岁，2017年12月因“右上牙龈肿物伴疼痛3年余”就诊于北京大学深圳医院口腔颌面外科。3年前患者因右上牙疼痛而拔除右上侧切牙，术后仍存在持续性疼痛。2年前，患者发现右上牙龈出现米粒大小红色肿物，肿物逐渐增大，近2个月肿物迅速增大，疼痛加剧，于外院行抗炎治疗，疼痛稍缓解后，来我院就诊。患者无高血压、糖尿病、心脏病等系统性疾病，无手术外伤史，无吸烟、酗酒、咀嚼槟榔病史。专科检查：12牙位缺失，牙龈见约1.5 cm×1.5 cm×0.5 cm肿物凸出黏膜表面，色偏红，触痛明显，11、13牙龈下可触及大量牙石，探诊出血。双侧颌下、颈部未扪及肿大淋巴结。颌面部及颈部CT检查：右上侧切牙缺如，相应牙龈区可见1.2 cm×1.3 cm肿块，邻近牙槽骨少许骨质吸收，双侧颈部未见明显肿大淋巴结。胸部X线片结果未见明显异常。完善术前检查，排除手术禁忌证后，全身麻醉下行“右上牙龈肿物切除活检术”。病理结果提示“右上牙龈肿物”梭形细胞病变，需结合免疫组织化学检查协助诊断。与患者沟通后，患者拒绝行免疫组织化学检查，未进行进一步治疗。

患者于1年后因“右上颌骨疼痛2月余”再次入院。专科检查：右上牙龈黏膜凹凸不平，色偏红，散在白色斑点，触痛明显。颌面部及颈部CT检查：右上侧切牙牙龈区可见大小约2.0 cm×2.0 cm×1.4 cm的异常密度灶，边界清晰，邻近上牙槽骨质密度不均匀增高，边缘模糊；双侧颈部未见明显肿大淋巴结。影像学诊断为“肿瘤复发”。胸部X线片结果未见明显异常。完善术前检查，排除手术禁忌证后，全身麻醉下行“右上牙龈肿瘤扩大切除术”，手术沿肿物外侧缘约2 cm处行扩大切除术，切除肿物及部分上颌骨，缝合鼻底黏膜，碘仿纱包覆盖创面。病理结果（图1A）提示恶性多形性梭形细胞增生，呈束状排列，浸润邻近的黏膜下组织和骨组织，未见被覆鳞状上皮异型增生或原位癌。免疫组织化学分析显示（图1B—E）：恶性细胞的细胞角蛋白（cytokeratin,CK）呈弥漫强阳性，肌间线蛋白（desmin）、S100呈灶状阳性，平滑肌抗原（smooth muscle antigen,SMA）、p63、E-twenty six（ETS）相关基因（ETSrelated genes,ERG）、CD31、CD34、CK5/6和肌细胞生成素（myogenin）表达呈阴性。根据病理学检查结果明确诊断为右上SpCC（T1N0M0，Ⅳa期）。肿瘤虽侵犯骨骼，但未见淋巴结转移，患者术后未进行辅助性放疗和化疗。随访至2021年5月，患者已获得27个月的无病生存期。

图1 口腔SpCC病理图像（×100）Figure 1 Pathological features of oral SpCC(×100)

2 讨论

SpCC是一种罕见的鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma,SCC）恶性上皮肿瘤，约占SCC的1%[2]。SpCC常见于咽喉部位，口腔SpCC较为罕见。口腔SpCC常表现为外生性息肉样，表面可出现溃疡，伴有不同厚度的坏死物或渗出物[3]。吸烟、酗酒、咀嚼槟榔等对口腔SpCC的发生、发展起一定作用[2]。口腔SpCC是由未分化的鳞状细胞和上皮来源的基质组成，具有侵袭性较强、预后差的特点[4-6]。

为更深入地了解口腔SpCC，我们分别在PubMed数据库和中国知网数据库进行检索，收集并分析了所有相关文献，其中SpCC患者有348例，而报道了患者详细病例情况的有40例[2,4-20]。通过分析该40例病例和本病例，我们发现口腔SpCC多见于男性，男女比例约为1.5∶1[2,4-20]。患者平均年龄为56岁，与其他文献报道的年龄相近[1,21]。发病部位主要为牙龈，约占总病例数的1/3；其次是舌，约占总病例数的1/4；再次是口底，约占总病例数的1/8[2,4-20]。口腔SpCC临床诊断中Ⅱ期和Ⅳ期较为常见，Ⅰ期最少见[2,4-20]。大多数患者会出现不同的症状，以疼痛最为常见，但该肿瘤在牙龈上的表现往往与牙龈炎表现类似，导致患者及医生常易忽视，所以加强该病的报道和学习，对该病的早发现、早治疗具有重要意义[2,4-20]。口腔SpCC的治疗方法目前仍以手术治疗为主，在汇总的41例病例中有3例未进行手术：1例未接受任何治疗，并失访[7]；1例进行了放疗，随访66个月后出现了复发、转移[4]；1例进行了放疗和化疗，随访3个月后因远处转移而死亡[8]。

口腔SpCC预后较差，需要密切随访复查。41例病例中，2例未写明随访时间，其余39例的平均随访时间为14.7个月[2,4-20]。这39例中，只有5例未出现复发、转移的情况，其平均随访时间仅为15.4个月[2，4-20]。我们需要对该病患者进行密切随访，巩固治疗，定期检查，防止复发。

口腔SpCC是口腔鳞状细胞癌的一种变异，部分SpCC因同时具备鳞状细胞癌和梭形细胞癌的特点，仅通过HE染色即可进行鉴别，但另一部分口腔SpCC须经过免疫组织化学染色才能进行鉴别，这为该肿瘤的诊断带来了较大难度。Viswanathan等[1]的研究发现，Pan CK[中分子量和低分子量细胞角蛋白（low molecular weight cytokeratin,LMWCK）]和上皮细胞膜抗原（epithelial membrane antigen,EMA）具有诊断实用价值。但有报道称，上皮标志物的表达随上皮分化程度的降低而降低，并可能完全丧失[10]。因此，虽然上皮标志物阳性结果可以帮助诊断，但是阴性结果无法完全排除SpCC的可能。Viswanathan等[1]的研究亦表明，除非另有证明，即使所有标志物均为阴性，仍可诊断为SpCC。不论是病理诊断的验证，还是预后的预测，未来我们都需要更多的临床病例来进行进一步的分析。