引火归元法论治高血压病

姜伟杰，刘明怀

（1.湖南中医药大学2019级硕士研究生，湖南 长沙 410208；2.重庆市垫江县中医院，重庆 垫江 408300）

高血压是指以体循环动脉压升高为主要临床表现的心血管综合征［1］，表现为头晕、头痛、心悸、乏力等临床症状，长期高血压可导致心、脑、肾等重要靶器官缺血，具有高发病率、低控制率，高死亡率的特点［2］，严重危害健康。目前单纯使用西医降压药治疗，往往或有部分患者不耐受，或血压控制并不理想，或血压能控制但临床症状改善不明显，或部分患者拒服降压药等问题存在，针对这些问题，联合中医中药治疗往往能起到满意效果［3］。刘明怀教授结合多年临证经验，认为肾阴阳两虚，肾火上浮是高血压的重要病机之一，引火归元是其重要治法。现根据高血压肾火上浮的临床特点，将高血压肾火上浮的病因病机、治法方药阐述如下。

中医古籍并无对血压的认识，结合高血压的临床表现，可归为眩晕、头痛、心悸等病范畴。《黄帝内经》最早提出眩晕的病机治法，“诸风掉眩，皆属于肝”，认为治眩从肝风论治。宋代严用和首次提出外感与内伤均可致眩。元代朱丹溪则倡导痰火学说，认为“无痰不作眩”。明代张景岳认为气血阴阳亏虚均可致眩，提出“无虚不作眩”的理论。清代王清任提倡“瘀血”学说，拟方通窍活血汤治疗眩晕。自此以“风、火、痰、瘀、虚”为基本病机的眩晕理论趋于完善。

1 病因病机

肾火上浮又称“虚阳上浮”、“孤阳上越”、“虚阳不敛”、“无根之火”、“浮火”、“浮阳”等，肾为坎，初爻为阴，二爻为阳，三爻为阴，故称一阳寓于二阴，郑钦安称其“两阴抱一阳”，水为阴，火为阳，故肾又称水火之宅，肾中之火又称“命门之火”、“龙火”，肾阴需要命门之火温养，命门之火需要肾阴滋养。“两阴抱一阳”如同龙潜于渊，“以水为家，以水为性，遂安其在下之位，而俯首于下”此为常也。若肾阴不足，则水浅不能藏龙；或肾阳不足，虚阳上浮，则龙火（肾火）浮动上越，出现上热下寒之象。上热表现为头晕、面色浮红、口干、齿痛等；下寒多见下肢发冷、小便清长、夜尿等证。高血压肾火上浮证临床表现多是此特点。

2 治法方药

肾火上浮，表现为上热下寒证，此之上热，并非实热，故治疗不可苦寒直折，用栀子、芩连之类；此治上热，亦非阴虚内热，故亦不可用知母、黄柏。正如清代蒋介繁在《本草则要纲目》所讲“龙雷不能安其身而出于上，若以黄柏之属降之，是欲括龙雷之势于浓阴骤雨之时也，可乎不可乎？，唯太阳一照，火自消灭。”其治法宜引火归元，导龙入海。刘明怀教授对于证属肾火上浮之高血压病，临床多以桂附八味汤加减，方中肉桂、附子温补命门之火，引火归元；用熟地黄、山药、山萸肉、女贞子等滋阴补肾中之水，使龙火有水得依，则孤阳自下，则上热自消，下寒自除。正如清代陈仲龄在《医学心悟》所说：“肾气虚寒，逼其无根失守之火，浮游于上，当以辛热杂于壮水药中，导之下行，所谓导龙入海，引火归原。如八味汤之类是也。”并对肾火上浮之证分为肾阴虚型为主（水浅不能藏龙）、肾阳虚型为主（阳虚不能御水）两型。阴亏为主，主以补阴，稍佐桂附；阳亏为主，则重用桂附，兼以补阴。

3 病案举隅

吴某，男，48岁，2021年4月12日初诊。血压升高6年，最高血压240/160mmHg，血压每于春夏季节尤为偏高，服降压药后周身乏力加重，性功能下降，因而拒服降压药。每于血压升高时自行指尖放血，头晕、头痛等症方可好转。现为求中医治疗前来就诊。门诊查血压194/112mmHg。阵发性头晕，头胀痛欲裂，面色浮红如醉酒状，头面烘热，耳鸣，口渴喜凉饮，口舌生疮，两膝不温，腰酸乏力，阳痿，大便溏，夜尿多，小便清长，苔白滑、脉弦滑。辨证为阴阳两虚，肾火上浮。治宜阴阳并补，引火归元。药用炮附子15g（先煎），肉桂6g（后下），熟地黄、山药、制首乌、龟板、鳖甲各30g，川牛膝15g，五味子12g，炙甘草6g，5剂，水煎服。二诊，头晕、头痛、面部烘热等症状明显减轻，自诉“像炎热的夏天喝了冰镇的饮料那般凉快”，夜尿由之前的5～6次减为1～2次，房事亦较前改善，唯口腔溃疡症状仍影响日常生活，舌红少苔，脉弦。查血压142/84mmHg。原方减附子为9g、肉桂3g，去龟板、鳖甲，改熟地黄为生地45g，加巴戟天、茯苓、麦冬各15g。3剂，水煎。三诊，口疮亦较前改善，偶有头晕，现夜间仍有夜尿1～2次，余无明显不适。效不更方，以桂附八味丸加减制丸，以资巩固。随访半年余，血压维持在120～150/70～90mmHg。

按：张景岳在《景岳全书》云：“阳戴于上而见头面咽喉之间者，此其上虽热而下则寒，所谓无根之火也”，此之无根之火，即是此案上浮之肾火也。“无根”者，肾阴不足，肾水不能涵养肾火，即水浅不能藏龙，故用大剂熟地黄、山药、制首乌补益肾水；患者两膝不温，腰酸乏力，阳痿，大便溏，夜尿多，小便清长等下寒之证明显，故亦重用附子、肉桂，补肾阳的同时引火归元；因浮阳症状较重，加鳖甲、龟板血肉有情之品加强滋阴潜阳之效；川牛膝补肝肾之阴，又能引热下行；五味子酸温之品，酸能生阴，酸能收敛，温能助阳。炙甘草调和诸药。全方阴中有阳，补中有敛，共奏阴阳并补，引火归元之功。二诊患者浮火已潜，唯阴虚之象明显，故减桂附剂量，去潜阳之龟板、鳖甲恐其滋腻。患者唯口疮为患，仿引火汤之意，加巴戟天、茯苓、麦冬。三诊以丸代汤，取善后之意。