李新华治疗糖尿病周围神经病变经验

张银银，郑应红，韩文哲，李祖滔，李新华

（1.湖南中医药大学2019级硕士研究生，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学附属垫江医院，重庆 垫江 408300）

糖尿病周围神经病变（Diabetic peripheral neuropathy，DPN），是指继发于糖尿病，患者由于周围神经功能障碍而引起的相应临床表现，典型的症状为肢体远端的疼痛、麻木和其他感觉异常［1］。DPN的患病率、致残率均高［2］，若不积极干预，病情迁延可出现肌无力、肌萎缩，增加患糖尿病足的风险，影响患者生活质量，加重社会、经济负担。根据DPN的症候特点，国家中医药管理局将其命名为“消渴病痹证”［3］。

李新华教授是全国基层名中医，兼任湖南中医药大学附属垫江医院主任中医师，硕士生导师。从事临床工作四十载，致力于内科杂病的中医论治，尤其擅长消渴相关疾病的辨析处方，其对DPN的治疗见解独到。现将其经验总结如下。

1 病因病机

中医对于DPN的认识由来已久，多本医学古籍中有迹可循。《灵枢·五变》言“血气逆留，髋皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅”，说明气血循行不畅，血液郁滞化热，进而伤耗津液对消渴病的形成有一定影响。《灵兰密藏》论及“消渴病人四肢痿软”，提示DPN在消渴病基础上发展而来，可有四肢痿软的典型表现。《普济方》指出“消肾口干，眼涩阴痿，骨节酸痛”，《王旭高医案》记载“消渴日久，但见手足麻木，肢冷如冰”，客观阐述了消渴病迁延日久会出现神经损害的相关症状。

随着医学发展，DPN的本质剖析逐渐丰富，总属脏腑功能失常、气血阴阳失调、脉络痹阻不通所致［4-5］。

DPN由消渴一病发展而来，其致病因素广而复杂，恣食肥甘、劳欲过度，或五脏不足等多个因素可导致疾病的发生。本病患者以老年多见，《素问·上古天真论》论述人之脏腑盛衰与年岁推移有关，女子七七天癸竭，男子七八肝气衰，八八肾脏衰，则“五脏皆衰，筋骨解堕”，故而本病患者多系肝肾阴虚，泉源枯竭，肾水不涵肝木，筋脉失于濡养；阴津愈虚，燥热愈盛，互为因果，耗气伤阴，日久气阴两虚，所谓“久病入络成瘀”，气虚则行血无力，阴虚则血涩难行，血行不畅而停留为瘀，瘀滞脉络，气血不通则拘孪疼痛，气血不至，筋脉失荣则麻木不仁、萎软无力。因此，DPN病机实为肝肾阴虚，瘀血痹阻脉络，其病位在脉络，与肝、肾密切相关，属本虚标实之证。

2 治法方药

2.1 紧抓疾病发生之根本——肾肝同治

肾为封藏之本，“精之处也，其华在发，其充在骨”，骨骼的强健与肾之作用休戚相关。倘使肾精充盛，肾阳充沛，肾阴盈满，骨骼、筋脉荣养有余，则四肢百骸强劲有力、活动自如。如若肾阳不足，肢体失于温煦，或肾虚封藏失职，精微外泄，阴精亏损，髓化乏源，骨肉筋脉失于濡养，则为病为痛，坐卧仰伸皆有所碍。肝为罢极之本，“其华在爪，其充在筋”，筋脉的柔韧与肝有着密不可分的关系。肝阴、肝血充足，能够荣养筋脉、润泽枯槁，肢体关节灵活有力；阴津、血液不足，不能充养筋脉骨肉，则表现为疼痛麻木，甚至痿弱不用、疮疡坏疽等。肝肾二脏在DPN发生发展过程中的作用举足轻重。研究表明［6］，重视肝肾作用，合理补肾调肝能够增强机体抗氧化能力，同时抑制NF-κB活化，起到确切治疗作用。

肝主筋，肝阴亏虚，则筋脉不荣；肾水不足，水不涵木，筋脉亦不荣。肝肾亏虚是DPN的根本病机所在，且肾藏精，肝藏血，精血同源，肾肝亦同源，论治本病应紧抓根本，“肾肝同治”。谨守病机，重视调补肝肾，以六味地黄汤化裁，方中山茱萸平补阴阳，熟地黄滋补肝肾，益精填髓，山药补益肺、脾、肾三脏，牡丹皮专清相火，泽泻、茯苓淡渗利湿，防熟地黄过于滋腻，又可泄肾脏湿浊。六药合用，补泻合宜，肝肾得补，根本乃治。若阴虚内热，口干喜饮加知母、石斛、天花粉滋阴清热、养阴生津；燥扰心神，烦躁失眠加栀子、牡丹皮、酸枣仁清热除烦、养心安神；遗精早泄，尿浊如膏脂加黄芪、桑螵蛸补气升提、涩精止遗。

2.2 畅通气血循行之要道——络以通为用

消渴病迁延日久，气阴内耗，气虚则无力推动血液运行，阴虚则血液黏滞循行不畅，血留为瘀则脉络痹阻不通，气血不达四末则肌肤筋脉失养。瘀血阻络是DPN发生发展的一大病理基础［7］。研究显示，紧扣血瘀这一关键因素治疗DPN，无论以温经活血化瘀、祛湿活血化瘀，或是益气活血化瘀之法，皆有良好疗效，因其畅通气血循行之道，复通脉络，气血之至，筋脉复荣，则痹证自除［8-10］。因此，治疗DPN不单补益肝肾，同时也要化瘀通络，临床常佐桃红四物汤以奏其效。方中地黄、芍药养血滋阴，川芎、当归行气活血，红花、桃仁活血通经，增强化瘀通络之效力。全方有祛瘀生新、活血通络之用。

用虫类药治疗DPN，诸如土鳖虫、水蛭、蜈蚣、全蝎、地龙之类。概因本病“久病入络”，而虫类药性善蠕动，走窜力强，有搜剔经络之功，方能深入病所，祛除顽邪。《临证指南医案》指出病邪留滞经络，必须施用搜风剔络、走窜效速的药物。吴鞠通评价虫类药“飞者走络中气分，走者走络中血分，可谓无微不入，无坚不破”，对其化瘀通络的药效给予了高度肯定。《本草问答》载“动物之功利，尤甚于植物”，强调虫类药善行蠕动的特性，相比植物药，走窜攻逐的效力更为显著。鉴于虫类药特质，虽为化瘀散结、通络除痹药，但其药性峻猛，恐伤正气，正愈虚则瘀愈积，用时注意用量，不宜过大，以6～10g为宜，病久体虚者注意匡扶正气，祛邪与补虚并举。

3 验案举隅

董某，男，61岁。2020年11月6日初诊。发现血糖升高10余年，双下肢麻木半年。刻下症见：双下肢麻木，行走乏力，上下楼梯时加重，无明显疼痛，无蚁行、虫爬、脚踩棉花等异常感觉，夜间口干，渴喜冷饮，时有头晕，耳鸣如蝉，纳可，夜寐欠安，多梦易醒，夜尿2～3次，大便偏干，1～3日/次。舌淡黯苔白，舌下络脉紫暗，呈蚯蚓状迂曲，脉沉涩。曾住院治疗，完善肌电图检查，诊断为2型糖尿病，糖尿病周围神经病变。中医诊断为消渴病痹证，辨证为肝肾亏虚夹瘀证，拟补益肝肾、活血通络之法，方用六味地黄汤合桃红四物汤加减。熟地黄18g，泽泻10g，山茱萸15g，牡丹皮10g，山药18g，茯苓15g，川芎18g，当归15g，红花10g，桃仁10g，土鳖虫8g，全蝎6g，水蛭3g，酸枣仁15g，柏子仁15g，火麻仁15g。14剂，水煎，日服1剂，分3次温服。2020年11月25日二诊。下肢麻木症状有所缓解，偶发头晕，耳鸣频率减少，口干症状已无，夜寐转安，梦仍多，夜尿1～2次，大便质软，1日1行。舌苔如前，舌下络脉迂曲减轻，脉沉涩。原方去火麻仁，加鸡血藤30g，桑螵蛸15g，黄芪20g。10剂，服药方法同前。2020年12月9日三诊。下肢麻木之状明显减轻，偶有头晕耳鸣，纳寐、二便基本正常。舌淡红，脉涩。二诊方去柏子仁，水蛭量易为5g，继服7剂。2020年12月28日四诊。诸症得缓。双下肢麻木症状几无，耳鸣时有，头晕未作。舌下络脉暗红，迂曲不明显。三诊方去水蛭，再服14剂巩固药效。

按：患者消渴日久，肝肾之阴已亏，肝者，主筋，肾者，主骨生髓，肝肾既亏，筋骨不荣，清窍失养，水不涵木，阳亢于上，则表现肢软麻木，头晕耳鸣；肾虚固摄无力，津液直趋向下，故而夜尿频多；阴虚肠道干燥，大便干结难于通下；虚热扰乱心神则寝寐难安；病久正气亏损，血伤入络，可见舌淡黯，舌下络脉迂曲，瘀血阻络深矣。辨证求因，方药百变当不离其症结，灵活运用经典名方六味地黄汤与桃红四物汤，加柏子仁，与酸枣仁奏养心安神之效，与火麻仁揽润肠通便之功，夜尿多加黄芪、桑螵蛸补气升提、缩泉固精，巧用全蝎、土鳖虫、水蛭以破血逐瘀、通络止痛，“借其力以攻积久之滞”。