以医学视角解读《民法典》中“医疗水平”之内涵

□ 张众ZHANG Zhong 鲍海红BAO Hai-hong

在《民法典》医疗损害责任章节中两度出现“医疗水平”，即第1221条“医务人员过错的界定”及第1224条“医疗机构免责情形”中。然而国家对“医疗水平”这一概念并未进行详细解释[1]，这使医疗机构在规避医疗法律风险方面缺少规范性指引。同时，法学界对它的解读也未形成共识[2]，这势必影响对医疗过错的正确判断。有学者指出，应理清“医疗水平”概念的本来面目，即它原本是医学科学领域常用的、多用来表示医疗技术水准的一个专有名词，即使遵循过失理论框架判断医疗过失，医学科学概念的“医疗水平”往往仍是重要参考依据[3]。本文以相关法律为依据，以医疗实际为导向，对“医疗水平”进行医学解读，以期为医疗机构防范医疗侵权和法律风险提供另一种可能性进路。

目前对“(当时的)医疗水平”解读及应用

1.法学界对“当时的医疗水平”解读及应用现状。民法典侵权责任编在编纂过程中，对第1221条的意见主要集中在建议将“当时的医疗水平”修改为“当时、当地、不同资质的医疗水平”；类似的建议在侵权责任法立法时曾经讨论过；后来考虑到诊疗行为的实际情况很复杂，且认为规范医务人员诊疗行为有法律法规、规章和医疗行业操作规程，这些应当普遍遵守，全国皆准，便删去了这一规定[4]。

而《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第16条指出，判断医疗过错时，应当依据诊疗规范进行认定，可以考虑地域、资质等其他因素。同时有学者亦认为，判断“当时的医疗水平”，要依据诊疗规范之规定，也要综合考虑地域、资质等因素[5]。司法实践中法院的裁判文书对于“当时的医疗水平”相应的诊疗义务之认定亦未形成统一标准，表现为以医疗常规、诊疗规范为认定医疗水平的依据；将“当时的医疗水平”的内容理解为高度注意义务的内容；以地区、医院的资质、医疗条件等为参考因素[6]。

由此可见，理论界与实务界都考虑到了地域、资质等因素，但与立法机关有着一定的区别，两者是否矛盾？通过对“医疗水平”进行医学上的解读，或许能使两者有机统一。但两者对“医疗水平”的法律评价应该是一致的，结合诊疗义务[7]，可以理解为“一般情况下，医务人员可以尽到的，通过谨慎的作为或不作为避免患者受到损害之医疗水平”。

2.医学界对“医疗水平”的理解与应用。在国家卫生行政部门官方网站，输入“医疗水平”，按全文匹配进行搜索。在文件《关于深化卫生专业技术人员职称制度改革的指导意见》(人社部发〔2021〕51号)中发现其在措辞用法上，“医疗水平”与“技术能力”是并列关系。换言之，“医疗水平”并不等于“技术能力”。从《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》(国办发〔2021〕18号)中可以看出，“医疗水平”为区域性、整体性概念。就其内涵而言，就是“医疗卫生服务水平”[8]。

有学者认为，医疗水平的主体可以表现为不同层面，如某个医生的医疗水平、某个医院的医疗水平，乃至世界一方(西方)的医疗水平[9-10]。

医疗水平构成元素

医务人员应当具有的诊疗水平，并非完全能够被法律、行政法规、规章以及其他诊疗规范的有关要求所涵盖[11]。或者说，如果仅遵诊疗规范就能体现医疗水平，那么医务人员之间就不会存在差别。由此可见，医疗水平范围大于诊疗规范要求。在医疗实践中，诊疗规范不仅是实施技术与管理的依据，也是不能逾越的底线。但是仅靠遵守诊疗规范不足以提升医疗水平，还需要法律政策、医务人员、医疗设备、场地设施等方面的要求。在《三级医院评审标准(2020年版)》中，其所规定的前置要求与各项指标是衡量监测并反映一个医院的整体医疗水平的。根据其中各项能力数值，结合《综合医院分级管理标准(试行草案)》中各级医院分等的依据，医疗水平应该由外在的医疗技术水平、医疗管理水平与内在的临床决策水平三项元素构成。每项元素都受到可控性因素的主要影响、相对可控性因素的次要影响及不可控性因素的调控影响。

1.医疗技术水平。根据《医疗技术临床应用管理办法》第2条规定，医疗技术是指医疗机构及其医务人员以诊断和治疗疾病为目的，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康而采取的医学专业手段和措施。它是构成医疗水平的主要元素。

1.1 医疗技术水平的影响因素。根据其影响因素是否以医务人员自身的意志为转移，可将其分为可控性因素，如医疗技术操作能力及其他素质、医疗设备的配套性等；相对可控性因素如患者的医嘱依从性及病情的紧急严重性、家属的配合性、其他有法律利害关系人员的配合性等；不可控性因素如诊疗技术规范的科学先进性、当地政治经济文化的发展情况等。

1.2 医疗技术范围及其规范。根据《医疗机构管理条例实施细则》第88条第1款规定，诊疗活动是指通过各种检查，使用药物、器械及手术等方法，对疾病做出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康的活动。由此可见，诊疗技术涉及各种检查、诊断、治疗等技术方面。这里的治疗应指广义上，即除药物、手术、物理等治疗手段外，还包括护理、康复等与患者疾病康复有关的措施。

该条第5款指出，“技术规范”是指由国家卫生行政部门、国家中医药管理局制定或者认可的与诊疗活动有关的技术标准、操作规程等规范性文件。具体表现为临床诊疗指南、病种临床路径、病种诊疗规范、临床技术操作规范、职业卫生标准、行业卫生标准等多种形式，但执行效力有所区别。

2.医疗管理水平。医疗管理水平的高低最终是体现在绩效层面上，它是构成医疗水平的绩效性元素。

2.1 医疗管理水平的影响因素。根据其影响因素是否以医务人员自身的意志为转移，可将其分为可控性因素，如医院管理者管理能力及其他素质等；相对可控性因素，如员工素质及服从性、人员配置数量及比例、场地设施设置合理性等；不可控性因素如诊疗技术管理规范及法律、行政法规、规章及行政规范性文件(以下简称“诊疗运行管理规范”)的科学先进性、当地政治经济文化的发展情况等。

2.2 医疗管理主要内容及其法律框架。从管理内容看，主要包括医院清廉管理、医疗质量管理、医疗安全管理、医疗技术管理，医疗风险管理、医疗服务管理、员工绩效管理等方面。医院清廉管理是员工思想道德、法治纪律、行风作风的固本教育，以保障医院文化高质量发展。《医疗质量管理办法》第4条规定，医疗质量管理是医疗管理的核心，应当全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，以保障医疗安全。医疗安全管理是医疗管理的最基本最重要目标，以保障医疗秩序有序进行。医疗技术管理是医疗管理的基本工作，以保障新医疗技术的开展实施及成熟医疗技术的巩固创新。医疗风险管理是现代医院管理不可或缺的组成部分，以保障医疗纠纷和谐处理。医疗服务管理是医院优质运行环境的有机组成部分，以保障树立良好的管理口碑。员工绩效管理是整个医疗管理的本质要求，以保障各项管理不断激发前进。

在卫生健康领域，我国医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章已比较系统且日趋完善。同时，行政规范性文件及医疗技术管理规范对各项管理进行了不同程度的网络延伸，使管理更具有指导性、精准性、高水平性。

3.临床决策水平。医疗水平高低的关键在于医疗决策[12]。医务人员尤其是医生，其临床决策水平代表了其诊疗水平，集合起来也代表一所医院或一个地区的医疗水平[13]。因而其是医疗水平不可或缺的构成部分，不被诊疗规范所蕴含，在临床诊疗活动中尤为关键，即为关键性元素。

3.1 临床决策水平的影响因素。根据其影响因素是否以医务人员自身的意志为转移，可将其分为可控性因素，如自身诊疗技术水平、自身思维模式、自身医患沟通能力、自身临床经验、自身人文素养、团队合作能力；相对可控性因素，如其他成员团队合作精神、患方依从与配合情况等；不可控性因素，如医院医疗管理水平、整个社会医疗环境优良情况等。

3.2 需要较高临床决策水平的情形。其实，在临床诊疗活动中，每个环节都需要注重决策，这是由医疗行业本身特点决定的。临床决策水平是医务人员在诊疗活动中深思熟虑后的最终凝聚体现，其成果主要表现在医疗资源利用率、患者身心康复程度及经济情况。而需要较高临床决策水平的，根据决策所需时间长短，将其分为两类情形：其一，即时决策情形：对急危重尤其是生命垂危的患者决策抢救方案(如急性大面积心肌梗死、急性大面积脑梗死、严重多发伤复合伤等)、超出自身执业范围或诊疗技术能力需要决策转诊或院内会诊、超出本医疗机构诊疗科目范围或诊疗能力(包括技术和/或设备的缺乏)需要决策转院或院外会诊。其二，常规决策情形：内外妇儿五官科复杂疑难疾病、择期限期重大手术、择期限期重要部位手术、高风险用药等较高难度诊疗疾病，需决策安全合理、经济有效诊疗方案。

需要指出的是，在《民法典》医疗损害责任章节下，医疗行为必须最大程度地由患方来决定，患方对临床决策具有否决权和选择权，医务人员只是临床决策提议者及实施者[14]。当遇到无诊疗规范可依的情形时，应以医院相应专科领域最高医疗水平即院领导主持下的专家团队形式处理，并按《民法典》第1219条详细履行说明告知义务，让患方签署知情同意书，以最大程度地规避医疗法律风险。

医疗水平特性、判定标准及概念

1.医疗水平具有较强的人身依附性与医疗机构的相对独特性

1.1 医疗水平具有医务人员较强的人身依附性及一定的专有性。医疗行业有别其他普通行业，事关公民的生命健康，要求有较高的医疗水平。而医疗水平的高低取决于医疗技术水平、医疗管理水平及临床决策水平三项元素。此三项水平，主体为(有资质的)医务人员，即非一般人员或机器人所能代替(不否定局部领域机器人的手术操作)；且在临床实践中受上述因素的影响，其医疗水平亦表现不一。比如同专科领域的医生，即使是同职称同年资的，其技术及决策水平也未必相同。而且同一医生在不同的阶段因状态、情绪等因素的影响，也会出现与以往不一样的水平；当然也会因某种医疗技术的领悟出现灵感而发挥与以往有差别的较高水平。综上，医疗水平具有医务人员较强的人身依附性及一定的专有性。

1.2 医疗水平具有医疗机构的相对独特性。根据《医疗机构管理条例》及其实施细则有关规定，《医疗机构设置规划》由县级以上地方卫生健康行政主管部门依据《医疗机构设置规划指导原则》，根据“本行政区域的人口、医疗资源、医疗需求和现有医疗机构的分布状况”制定；设置医疗机构应当符合医疗机构设置规划和医疗机构基本标准。《医疗机构设置规划指导原则》是根据《医疗机构管理条例》及政策如国务院办公厅《关于印发全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015—2020年)的通知》制定的，而且每5年更新一次。《综合医院分级管理标准(试行草案)》指出，依据任务和功能的不同，把医院分为三级，即一级医院、二级医院、三级医院。而每级根据《医疗机构基本标准》所规定的床位、科室设置、人员、房屋、设备、注册资金等方面标准所配置，且为最低标准。换言之，同一级别的医院配置也可以是不同的。同时，根据《医院评审暂行办法》及各级各类医院评审标准将各级各类医院评审为甲等、乙等、不合格。再加上，受全体医务人员三项水平集合能力不同程度的影响，在全国范围内无论是纵向还是横向比较，每家医院提供的医疗水平存在差异性。综上，每家医疗机构的医疗水平具有相对独特性。

2.判定标准。判定医疗机构或其医务人员是否尽到了当时的医疗水平，是需要研究评估个案具体情况才能完成的。个案中，既有基于通常情况做出规范性诊疗操作，也有基于个案具体情况做出个别裁量[15]。因而在判断医疗过失时，应当结合医疗水平的特性，即除全国统一的诊疗规范标准外，还需考虑医疗机构及其医务人员医疗水平，将两者互补结合作为判定原则。

2.1 基础标准：诊疗规范。违法即有过错，因为此时行为违法性的标准与过失认定标准高度统一，是过失标准客观化的表现[16]。医疗机构及其医务人员在诊疗活动中需遵守全国统一医疗卫生服务行为之底线标准——诊疗规范，但需区分诊疗规范类型及其内容，根据其是否具有强制性进行分类执行。诊疗运行管理规范具有强制性，应当严格遵守实施。诊疗技术管理规范按规定执行，其中对实质性规定应当严格遵守实施。诊疗技术规范根据国家卫生行政部门文件的执行效力要求(有遵照执行、参照执行、参考使用、强制性、推荐性等之分)区分对待，其中对表明为遵照执行、强制性标准等文件应严格按标准执行。

2.2 调控标准：与医务人员或其医疗机构自身能力相适应的医疗水平。目前诊疗规范不可能穷尽所有病种及临床情况变化，在无诊疗规范、诊疗规范滞后及紧急情况等情形下，实施的医疗行为导致发生侵权事件的。按照法学界通说的观点，应该采用合理医师或称善良管理人标准。但基于医疗水平的特性，用他人的行为标准来衡量对与错，可能会存在偏颇。换言之，医务人员或医疗机构是否尽到当时的医疗水平，应当由其自身的标准来判定。这或许对患者来说存在某种的不公平，但患方有选择医疗机构(和医生)的权利，应该知道此医疗机构的医疗水平。他既然选择此医疗机构，那就要承担相应的医疗风险。当然，医疗机构及其医务人员应遵守民法中自愿、诚实信用等基本原则，提供与自身能力相适应的医疗水平，按规定履行会诊、转诊、转院义务，详细履行告知义务，并签署知情同意书(以下简称“诊疗注意义务”)。

在发生医疗损害时，首先对当事医务人员的医疗侵权行为进行评估：是否违反了相应诊疗规范。对违反诊疗运行管理规范、实质性诊疗技术管理规范、强制性诊疗技术规范，即可推定其具有医疗过错。其次，对未违反诊疗规范或违反了形式上的诊疗技术管理规范及非强制性诊疗技术规范，应当对当事医务人员将本次医疗侵权行为情况与其以往此(或类似)医疗行为的医疗水平进行评估：对未超出其自身能力范围的，再评估其是否尽到了自身的最高医疗水平；对超出的，是否按规定履行了“诊疗注意义务”。同时对医疗机构与本次医疗侵权行为相关的医疗水平进行相应评估：院内会诊的该项领域医疗水平是否达到了医疗机构最高专科水平。因为在最终的医疗过失判断上，是以医疗服务提供者整体上所实施的医疗行为是否达到了一个合理的医疗服务提供者应有的医疗水平进行判断的[17]。

3.医疗水平概念

3.1 《民法典》中“医疗水平”的定位。现代汉语词典[18]认为“医学”是以保护和增进人类健康、预防和治疗疾病为研究内容的科学；“医疗”是医治、治疗；“诊疗”是诊断和治疗。可见，医学概念比较抽象，内涵最广泛，就医学水平而言，它是医学研究所达到的最高水平[19]。对于“医疗”，通俗地说，其内涵就是治病救人，即为广义上治疗包括诊断和治疗。由此可见，“医疗”包括“诊疗”；同时放眼医疗卫生领域，无论在医疗管理上还是法律制定上，“医疗”应用较多且宽广，而“诊疗”往往针对疾病而言。综上，医疗水平内涵位于医学水平与诊疗水平之间；或者说诊疗水平是医疗水平的子集，而医疗水平是医学水平的子集。

3.2 医疗水平概念。医疗水平概念中所要具备的几个要素：首先应该确定主体，应为医疗机构或其医务人员。理由：根据《民法典》第1218条规定，医疗损害赔偿责任主体是医疗机构，根据第170条规定医务人员是执行主体；医疗活动是以医生为牵头主导，辅以护理、检查、康复等有机配合的团队性活动。其次，医疗是一种行为，结合现代汉语词典中“水平”的意思(生产、生活、技术、业务等方面所达到的高度)，即医疗水平是某种高度的医疗卫生服务行为。第三，结合医疗水平的特性，其最终是由本医疗机构的人员与设备具体运行决定的，与全国性医疗水平标准并没有直接的关系；造成患者损害的医疗侵权行为，往往是一项或几项，不会是医院全部医疗行为；有学者指出，此医疗水平为全国范围内的该专科专家集团平均人水平[20]，缺乏衡量标准及实际操作性。第四，结合《医疗技术临床应用管理办法》第4条，医疗行为需具备科学、安全、合理、有效、经济、符合伦理等性质；不宜提及合法性，因为现有规范不可能穷尽所有技术操作的环节及管理上的程序。

综上，《民法典》中医学上的“医疗水平”是指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中遵守诊疗规范的规定以及遵循科学、安全、合理、有效、经济、符合伦理的原则下，为患者提供的与自身能力相适应的医疗卫生服务行为。

结语

从法学立场判定医疗水平，是法律评价，体现其所保护的法益，全国是一致的。从医学视角分析“医疗水平”的构成元素、属性、判定标准及概念，是医学评价，体现医学本质，全国也是一致的。民法宗旨是保障公民合法权益，医学宗旨是救死扶伤，最终殊途同归，保卫公民的生命与健康。“诊疗规范”是全国统一的，应该皆遵守，这是医疗卫生服务行为的底线标准。医疗机构及其医务人员可在遵守诊疗规范基础上去实施与自身能力相适应的医疗水平。综上，医学结合法学解读“医疗水平”，其内涵更科学合理，司法更公平公正，将进一步推进卫生健康事业高质量可持续发展。两者是互补结合的，统一于一体。