田元祥从疏理三焦气机论治胃痞病之经验

霍如晨 高 燕 何慧彬 梁宇晗 王石红，2

（1.河北中医学院第一附属医院，河北石家庄 050011；2.河北省中医院，河北石家庄 050011）

指导：田元祥

胃痞病最早见于《素问·病机气宜保命集》：“脾小能行气于脾胃，结而不散则为痞”，其部位以胃脘部（即中脘，亦称心下）为中心，上连胸（胸骨后），下及腹（脐上），旁波胁（肋），后应背（背脊肩胛）[1]，又称为痞满、心下痞，是心下痞塞，胸膈满闷，触之无形，按之柔软，压之不痛的一种疾病[2]。任何消化系统疾病有脘痞症状时，均可归属于中医学“胃痞病”范畴。西医治疗本病主要通过增加胃肠动力、改善焦虑抑郁状态、杀灭幽门螺杆菌等方法缓解症状，存在容易复发、有一定药物副作用及撤药反应的缺点。中医在治疗胃痞病方面积累了丰富的经验且疗效显著。

田元祥教授是全国首届百名中医药科普专家，全国第三批名老中医药专家优秀学术经验继承人。田师从事临床工作30余年，对于胃痞病有独特的治疗思路。《难经》言：“三焦则为元气之别使，主通行上中下三气，经历于五脏六腑也”，田师认为三焦能主持诸气，可以通行上下气机，是胃气与其他脏腑之气相衔接的通道。胃气入于三焦而成三焦之气，三焦之气再由三焦出而输送至全身，与其上、中、下三部之气相汇，共同保持人体气机升降出入之正常。田师认为胃痞病与三焦气机失常密切相关，在治疗上主张降上、平中、和下，以理气为主，兼化痰瘀，顺势消痞，在改善满闷不舒的症状时常收良效。笔者有幸侍诊田师，现将田师从三焦气机论治胃痞病之经验总结如下。

1 三焦气机失畅为胃痞病之基本病机

1.1 外邪伤肺，上焦金气失降 生理上，肺秉秋之肃杀，五行属金，可司呼吸。清气入肺，经肺宣肃，合水谷精微，聚于胸中而成宗气，宗气斡旋全身，推动三焦气化，促进津液形成、输布。经络上，手太阴肺经络大肠，循胃口，金降土通。肺与大肠相表里，肺胃通降，大肠导滞。病理上，依肺之娇性，最易感自然邪气（暑湿），而肺胃经络相通，肺脾母子相生，若肺金不利，实则从金化燥，成胃家实之证；肺子脾母，同属太阴，虚则金（子）不敢逆土（母）命，易堆湿积浊，阻滞气机，土气不通。正如《临证指南医案》言：“气结则上焦不行，下脘不通……如天地不相交，遂若痞卦之义”，《素问·示从容论》曰：“夫伤肺者，脾气不守，胃气不清”，可见上焦肺的气机异常与胃痞病关系密切。田师承于古学，认为胃土听令化燥者少，肺金从命成湿者多，阳旺之人恒燥，阴盛之人常湿。化燥者胃胀、口干、善渴、大便不通质干难下；化湿者胸闷、懒言、胃胀、饮食少、小便偏黄。

1.2 饮食劳倦，中焦土气失衡 生理上，己脾戊胃，合而成土，居于中焦。己湿戊燥，通降糟粕；己升戊降，气立化续；己运戊纳，五脏禀气。脾胃之燥湿、升降、纳运相济相依，相辅相成。在经络走行上，胃经自头至足，脾经自足至头，胃经络脾脏，脾经络胃腑，脾胃同司中焦，可通达三焦上下气机，是人体气机升降之中轴。病理上，正如《素问·阴阳应象大论》言：“清气在下，则生飧泄，浊气在上，则生䐜胀”，亦如《素问·本病论》言：“人饮食劳倦即伤脾。”现代研究表明，饮食作息情况不同，胃肠道微生态的组成和代谢亦显著不同[3]，可见饮食劳倦可引起中焦气机失衡。田师认为脾阳不足，阴火上炎，己土不升，戊土不降，胃虽受谷，不能运化，阳不自升，阴不自降，交阻于胃中可发展为胃痞病。症状以虚为本，或本虚标实，多表现为：胃胀、恶心、乏力、面黄、喜热恶寒、睡眠差、大便质散。

1.3 情志不节，下焦木气失和 在生理上，肝木归下焦，主疏泄，藏阴血，调气机，达怫郁。木脏从刚，升阳运土；又曰曲直，升土降金。在经络走行上，肝经主支夹胃两旁，分支流注于肺。在病理上，肝升太过，横乘脾土，使中满吞酸；肝亢侮肺，肺降失责，可嗳气干呕；肝气不及，脾阳不健，致中满纳呆。《景岳全书·痞满》有“怒气暴伤，肝气未平而痞”的记载，亦如《医学衷中参西录》言：“肝木过弱不能疏通脾土，不能饮食。”田师基于社会生活压力大的现状[4]，结合多年临床经验认为，胃痞病多木旺乘土，少数是土虚木乘。肝木失常，中轴不利，三焦不畅，临床症状体征杂多，主要表现为：中满、胁胀、胁痛、嗳气、吞酸、乏力、面色暗、焦虑、急躁、大便前干后稀或大便质干。若病程日久既应顾及气血运行，亦要顾及病理产物痰湿。气郁血滞，则月经不调、性功能障碍、舌质紫黯、舌边红、脉弦涩；痰湿阻络，则出现头晕、头痛、失眠之症。

2 疏理三焦气机为胃痞病之治疗大法

在整体观念与五行理论指导下，中医疾病的发展是整体而系统性的，有一定的传变规律。疏理三焦气机应该把握气机升降大局，并兼顾各部位气机平衡。脾气升可以助肝气升发，以克肺气过降；胃气降可以助肺气降，以克肝气过升。脾升胃降功能是维持一身气机升降正常的枢纽[5]。田师认为治疗胃痞病应通过疏理三焦气机，恢复中焦脾胃气机枢纽，兼除病理产物如痰瘀，顺势消痞。

2.1 培土生金，降上焦金气 金属太阴，若感湿邪，易传太阴脾土，风寒易除，湿邪难清，一旦传土，病程缠绵，胶着难解，脾土虚弱，无以生养肺金，肺金失降，最终可致母子两虚，治宜培土生金法。明代医家陈士铎认为肺气虚，则痞病病机在上，治以“助金治满汤”。田师临床常以升阳益胃汤加麻黄、浙贝母、瓜蒌、枇杷叶、桔梗治疗。以黄芪-黄连、柴胡-泽泻为药对补中有泻；以茯苓、白术、半夏成角升清降浊；以防风、白芍成对散中有收。全方共奏培土生金之效。同时现代药理学研究证实，升阳益胃汤有抗炎、增加免疫力、促进胃肠蠕动等功能[6]，安全性高。枇杷叶归肺、胃经助降，桔梗归肺经助升，升降相因，以降为主，调理气机；浙贝母、瓜蒌宽肺气，化痰浊，兼顾病理产物，对从金化燥之证亦常收良效。痞满易反复发作，久治不效者苍术4倍于麻黄[7]，取苍术健脾气以培土之功，取麻黄开宣肺气、提壶揭盖之效。总之，通过培土生金，通降金土之气，兼祛痰浊之邪，终达消痞之目的。

2.2 升己降戊，平中焦土气 李东垣言：“脾胃内伤，百病由生。”嗜食寒湿之品（海鲜及生冷品），久服肥甘厚味之属，久不运动，皆可使己土不升，戊土不降，气机交阻中焦，痞病由生。田师承叶天士“脾宜升则健，胃宜降则和”的学术观点，坚持“治中焦如衡”的原则，重视脾胃的升清降浊作用，用药以恢复气机平衡为主，常用香砂养胃丸加紫苏梗、白花蛇舌草、石菖蒲。香砂养胃丸由木香、砂仁、白术、白豆蔻、广藿香、茯苓、陈皮、姜厚朴、醋香附、法半夏、麸炒枳实、姜草枣等14味药组成，具有健脾和胃、平衡气机之功效[8]。方中木香、砂仁、白术理气健脾升己，减轻腹部满闷、不欲进食、食后易胀的症状；藿香、白豆蔻、法半夏、紫苏梗化湿降戊，减轻反酸恶心、打嗝、呕吐等症状。现代药理学研究证明，香砂养胃丸可有效调节胃肠道功能，增强胃动力，提高抵抗胃溃疡的能力，并且可抑制胃酸分泌，保护胃黏膜，增强免疫力[9]。

2.3 疏木扶土，和下焦肝气 脾为阴中之至阴，非阴中之阳不升；土有敦厚之性，非曲直之木不达。肝气可以协助脾胃运化，使土气调达。《读医随笔·卷四》言：“凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病。”且《金匮要略》有言：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，《素问·五常政大论》言：“土疏泄，苍气达”，可见疏木扶土的重要性。肝为刚脏，田师认为治肝宜柔不宜刚，临证时几乎不用平镇肝阳类药物，常用四逆散加减，运用柔肝理气之品，如梅花、白芍、佛手、百合、乌药、木香。白芍、梅花可养肝阴和气血，佛手理气和中，百合、乌药、木香理气扶脾止痛。田师尤其擅用白芍柔肝、泻肝、缓肝，一般用量10～15 g以柔肝、缓肝，当肝郁气滞较甚、肝气过强时，白芍用量常达30 g以泻肝之急。同时临床体会到白芍可通血脉，除顽痹，正如《神农本草经》所云：“除血痹，破坚积”，又可“通顺血脉，缓中，散恶血，逐贼血”（《名医别录》）。并且，临床上常加健脾扶土、宣降肺气之药为佐，防止木旺乘土侮肺。

3 验案举隅

李某，女，65岁。2020年8月27日初诊。

主诉：间断胃胀20余年，加重伴胁部疼痛1个月。患者平素性情急躁，嗜食辛辣刺激之品。20余年前进食辛辣刺激食物后引起腹痛、腹泻，大便质稀，日均5～6次，4 d后未见症状好转，且食欲转差，遂就诊于当地诊所，予“盐酸小檗碱片2片，每日3次”，后腹痛、腹泻症状好转，食欲未见改善，患者未予重视。10年前因情绪刺激出现厌食、口淡、脘腹胀满、乏力，就诊于北京某医院，以促进胃肠动力、调节肠道菌群为主要治疗方法，患者自诉进食量较前增多，仍时有胃胀。后接连就诊于多家医院寻求中西医结合治疗，症状改善不明显。近日，大怒之后患者出现胃胀加重伴有胁部疼痛，为求进一步诊治，遂就诊于河北省中医院脾胃病科门诊。刻诊：胃胀，胁部、后背胀痛，嗳气，口干，口苦，偶有胸闷，纳差，寐差，小便色黄，大便3日一行，质干。舌质暗红、舌苔薄黄、舌体中有裂纹、舌下脉络瘀曲，脉弦涩。查电子胃镜示：慢性浅表性胃炎，胃体隆起，食管外压改变。电子结肠镜示：肠道未见明显异常。西医诊断：慢性浅表性胃炎；中医诊断：胃痞病（三焦气机失畅，气滞血瘀证）。治以和下、平中、降上、活血。予柴胡疏肝散化裁。处方：

醋柴胡12 g，醋香附10 g，炒白芍15 g，麸炒枳壳15 g，陈皮10 g，川芎10 g，蜜枇杷叶15 g，麸炒白术15 g，续断15 g，牛膝15 g，佛手10 g，醋三棱15 g，党参15 g，炙黄芪15 g，紫苏梗10 g，桔梗10 g，火麻仁15 g，焦麦芽30 g，牡蛎30 g。14剂。水煎，每日1剂，分早晚饭后温服。

2020年9月9日二诊：服药后，患者胃胀减轻，胁部胀感减轻，仍有口干，时有嗳气，未诉胸闷，纳寐一般，小便正常，大便日一行，质干，舌边红、苔薄黄，舌下脉络瘀曲减轻，脉弦涩。予初诊方减三棱至10 g、牡蛎至20 g，加当归15 g、玄参10 g、酸枣仁10 g，21剂，服法同前。

2020年10月1日三诊：患者诉服药后基本无症状，胃胀、后背痛、胁痛消失，精神饱满，纳可，寐可，大便质可。予二诊方去柴胡、火麻仁，减焦麦芽至15 g、牡蛎至9 g，30剂。

3个月后电话随访，患者诉无胃胀、胁胀、背痛，纳寐可，二便调。

按：本案患者为老年女性，过食辛辣刺激之品致使胃肠道黏膜处于应激状态出现腹泻。由于腹泻次数多且持续4 d，使中焦气机紊乱而出现纳差症状，腹泻好转后未重视纳差一症，中焦土气较弱。加之多次情绪刺激，肝气郁结，日久难舒，横克和循经作祟，使心下胃脘痞塞，甚则循经窜行，后背疼痛，病连胁肋；久病肝郁，气病及血，气滞血瘀，故舌暗、舌下脉络瘀曲；同时，木旺侮肺，肺气不利，肺肠通降失责，故患者偶尔胸闷、大便排出困难。总之，肝气横克，脾胃斡旋无力，木气上侮则三焦气机失调，故而为病。方选柴胡疏肝散化裁。方中枇杷叶、桔梗一升一降，取调上之意，理上焦肺气；白术、麦芽、党参、黄芪培土生金，取畅中之意，疏上中二焦气机；佛手、白芍疏肝和胃，取达下之意，疏理中下二焦气机；气病及血，以火麻仁、枳壳理气通腑，三棱、川芎活血行滞；久病及肾，佐以续断、牛膝滋补肝肾。二诊依据患者病久津血不和，加当归以养肝和血，加玄参以增液补津，减牡蛎加酸枣仁以养血安神助眠，同时为避免三棱久服破血耗气故减量至10 g，有中病即止之意。三诊去柴胡防止久服截肝阴，减焦麦芽用量以伺胃气恢复。全方坚守和下、平中、降上、活血的原则，通过疏理三焦之气，使肝气和，肺气降，中焦气机平衡，三焦气血恢复如常，最终疾病得愈。

4 结语

肺气不利、肝气不舒、中焦不健都可以成为胃痞病三焦气机不畅的源头，因此治疗胃痞病应着重调理上中下三焦之肺、脾、胃、肝的气机。从三焦总体看，肺气降、肝气升，构成人体气机大循环；脾气升、胃气降，构成人体气机小循环。两个循环密切相关，以胃降促进肺气降，以脾升推动肝气升。临床上以理三焦之气为基础，治疗胃痞病疗效较好。