余江毅基于“清浊相干”理论辨治代谢相关脂肪性肝病经验

2023-01-06 00:15
江苏中医药 2022年3期
关键词:虎杖中焦气机

黄 剑

(1.南京中医药大学附属医院,江苏南京210029;2.南京中医药大学第一临床医学院,江苏南京210029)指导:余江毅

代谢相关脂肪性肝病(metabolic associated fatty liver disease,MAFLD)是一种由多系统代谢功能紊乱引起肝脏慢性损害的疾病,研究发现其发病与2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)、超重及代谢功能障碍等关系密切[1]。MAFLD现已成为我国第一大慢性肝病[2],在我国成年人中的患病率已达29.2%[3],给人民群众的健康带来不利的影响,并给社会造成较大的经济负担。治疗上,相关指南认为通过节制饮食、调整饮食结构及增加运动等改变生活方式依然是治疗MAFLD的一线措施[4],若合并T2DM、高脂血症、肥胖等,可予胰岛素增敏剂、钠-葡萄糖共转运蛋白2(sodium-glucose cotransporter 2,SGLT2)抑制剂、降脂药及减重(代谢)等治疗措施。研究发现中医药在治疗MAFLD方面具有一定的优势[5],不仅可改善临床症状、纠正血脂代谢紊乱,还可保护肝脏功能等。导师余江毅教授是江苏省名中医,从事内分泌及代谢性疾病临床实践与研究30余年。余师结合多年的临床经验,基于《黄帝内经》中“清浊相干”的理论,认为清气不升,浊气不降,清浊交并,气机逆乱是MAFLD的病机关键,而夑理气机、升清降浊当为基本治疗原则。现将余师辨治本病之经验介绍如下。

1 “清浊相干”之经典释义

《灵枢·阴阳清浊》云:“黄帝曰:愿闻人气之清浊……浊而清者上出于咽,清而浊者则下行,清浊相干,命曰乱气。”后世张介宾在《类经》注:“浊之清者……二者相合而一有不正,则乱气出乎其中矣。”又《灵枢·五乱》有云:“黄帝曰:何为逆而乱……清浊相干,乱于胸中,是谓大悗。”《素问悬解》解释道:“悗者,气乱而不清也。”正常清浊之气相遇,若出现互相干扰,致气机紊乱、清浊相干,则引起胸中气机不畅,进而导致胸闷等症状。中医学强调,人之安和,贵在五脏元真通畅,气机升降出入守常,正如《灵枢·五乱》所言:“营卫相随,阴阳已和,清浊不相干。”若清阳不升,浊阴不降,甚至反其道而行之,发生“清气在下”“浊气在上”的情况,必定引起眩晕、泄泻、脏器下垂或痞证、胸腹胀满等清浊升降逆乱之病证。抑或清浊交并,出入紊乱,出现阴阳之气运行逆乱、四肢厥逆之病证。总的来说,在《黄帝内经》理论中,清浊相干,升降出入失司,是引起疾病的重要原因。

2 从“清浊相干”阐释MAFLD之病因病机

余师认为本病可归属于中医学“胁痛”“积聚”“肝癖”等范畴,其病位虽在肝,但其发病与大脑(心-神)、胃肠道(脾胃)、脂肪组织(痰浊、膏脂等)、肝脏等多个器官组织密切相关,反映了多层面的代谢功能紊乱[6]。余师结合多年临床经验,基于“清浊相干”的理论,认为嗜食肥甘、安逸少动、情志不畅是MAFLD的始动因素,清气不升、浊气不降、清浊交并、气机逆乱是本病病机关键所在。余师指出MAFLD的发病可以分为3个重要过程:其一,《素问·举痛论》云“百病生于气也”,后世朱丹溪具体论述气与疾病的关系为“一有怫郁,诸病生焉”。余师认为患者因工作、生活精神压力大以致情志不遂、肝气不疏,使中焦气机郁滞,气郁则升降无序,升降不利则清浊不循常道,此时病轻。其二,余师认为患者平素安逸少动,致周身气机不畅、肌肉羸弱,因脾主四肢,则脾气渐虚,脾不升清。《素问·刺禁论》云:“肝生于左……脾为之使,胃为之市。”中焦气机为五脏气机之枢纽,而五脏精气也依赖于中焦输布精微来滋养、填充。若中焦气弱,清浊难分,则肝失清阳润养,反受浊阴毒害。其三,余师认为患者不重调摄,嗜食肥甘,酿生痰浊,中焦本已虚衰,不能降浊,则清浊相干愈甚,诸如膏脂、糖毒、痰饮之类浊气聚于肝而不正化,壅塞肝络,致肝络瘀阻,肝失疏泄,引起胁痛、胁肋胀满不适,气血不足而形有余,最终导致病情加重,引起肝癖,甚则肝积等疾患。

3 从“清浊相干”辨治MAFLD

3.1 把握病机,清浊兼顾 余师总结多年经验,提出清浊交并、气机逆乱是MAFLD发病之关键,盖因此病常虚实夹杂,清浊相干,中焦气乱,无法化生精微为人体所用,反蓄于血分而为浊,正如《医学发明》言:“血者,皆肝之所主,恶血必归于肝。”浊归肝木,肝体益虚。着眼于“清浊相干”的基本病机,余师创立了以升清降浊、夑理气机为治则的“清浊方”,药物组成:法半夏10 g,陈皮10 g,麸炒枳实10 g,柴胡15 g,茯苓20 g,白术15 g,生薏苡仁20 g,玉米须20 g,黄连6 g。方中法半夏、陈皮、枳实清降痰浊,使浊阴得降,内邪得除,又可使清阳升运无碍,且陈皮、枳实疏理气机兼散诸药之滞。柴胡气轻味薄,引清气上熏兼以疏肝;《用药心法》云茯苓“淡能利窍,甘以助阳,除湿之圣药也。味甘平补阳,益脾逐水,生津导气”;白术健脾升清。上三药同用,使清气得升、湿浊得化,以断生浊之源。生薏苡仁味甘性平,《神农本草经百种录》谓之“专除阳明之湿热,下气,直达下焦,久服,轻身益气”,具有实胃气兼引湿浊下行之功;玉米须利水渗湿,并能清肝。余师常常强调,浊气宜化、宜疏、宜降,重用二者能引浊气下行。黄连味苦性寒易败中气,少佐为用,亦能降浊。全方标本兼顾,消实降浊,健中升清,使清浊有序,气行无虞,诸症平复。

3.2 整体辨证,重视现代药理 余师临证治疗MAFLD时,常强调把握病机,整体辨证,分清主次。余师认为现代人工作压力大,易肝郁为病、中焦气滞,影响脾之升清、胃之降浊功能,常见胁肋不舒、善太息、纳呆、舌苔白腻、脉弦等表现,并指出此时病初,病情轻浅,通过理气、健脾、升清、化湿等方法可复脾胃升降之气机,使中焦运化无虞,清浊循其道。常加入白芍、香附、合欢皮等药物疏肝解郁,常用药对虎杖-郁金,以取疏肝理气之效,现代药理研究也表明此药对具有调节免疫、保护肝脏的作用[7-8]。《丹溪心法》曰:“自气成积,自积成痰,痰夹瘀血,遂成窠囊。”余师认为若患病日久,痰浊、瘀血等多重病理因素相互搏结为患,秽浊缠绵难消,更有正气亏虚,清气无附,疾病常进展为肝纤维化、肝硬化甚至肝癌等诸病恶候,临床常以胁肋刺痛或胀痛、倦怠乏力、面色晦暗、舌质瘀黯或兼有瘀斑、舌底络脉瘀曲、脉沉涩或滑等为主要表现。余师主张扶正祛邪并举、化瘀祛痰通络为法,常在基础方中加入桃仁、牡丹皮、益母草等活血化瘀药物,常用药对鬼箭羽-猫爪草,皆入肝经,二者合用既能破瘀又能化痰,现代药理研究表明二者具有清除氧自由基、抗氧化应激、抗肿瘤等作用[9-10]。

4 重视健康管理

余师强调诊疗中应重视MAFLD患者的健康管理,重视对患者生活方式的指导,如坚持有氧运动、合理搭配饮食、形成良好作息习惯及戒除吸烟饮酒等不良嗜好[11-14]。从生物-心理-社会医学模式出发,身心同治,改善病情,预防复发。

5 验案举隅

胡某,女,34岁。2021年8月25日初诊。

主诉:右胁不适3月余,加重半个月。3个月前无明显诱因出现右胁不适,当时未重视,近半个月来右胁不适加重,甚则刺痛。刻诊:右胁不适,伴有头昏,善太息,身重不爽,倦怠乏力,夜寐多梦,平素嗜食肥甘厚味,小便黄,大便溏,一日一行。查体:形体肥胖,身高162 cm,体质量77.5 kg,体质量指数(BMI):29.5 kg/m2。舌红、舌体胖大、舌边有齿痕、苔白厚腻,脉弦滑。胰岛素+C肽:空腹C肽2.79 ng/mL,空腹胰岛素25.98 μlU/mL;肝功能:天冬氨酸氨基转移酶(AST)21 U/L,丙氨酸氨基转移酶(ALT)46 U/L,碱性磷酸酶(ALP)86 U/L,γ-谷氨酰基转移酶(GGT)43 U/L;血糖:空腹血糖(FPG)5.07 mmol/L;血脂:总胆固醇(TC)6.12 mmol/L,甘油三酯(TG)3.36 mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)1.07 mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)3.95 mmol/L;肝脏瞬时弹性硬度检测(Fibroscan):控制衰减指数(CAP)334 dB/m,肝脏硬度(E)5.3 kPa,提示重度脂肪肝。西医诊断:代谢相关脂肪性肝病,肥胖症,高脂血症;中医诊断:肝癖(痰湿中阻证)。治则:化痰祛湿,升清降浊。予清浊方加味。处方:

法半夏10 g,陈皮10 g,麸炒枳实10 g,柴胡15 g,茯苓20 g,白术15 g,生薏苡仁20 g,玉米须20 g,荷叶20 g,葛根9 g,丹参10 g,绞股蓝10 g,虎杖10 g,郁金10 g,黄连6 g,甘草6 g。14剂。每日1剂,水煎分早晚温服。嘱患者调畅情志,节制饮食,适量运动。

2021年9月28日二诊:患者自觉右胁不适较前减轻,偶有刺痛,身重乏力不显,时有头昏,夜寐一般,小便黄,大便溏,舌红、苔白腻,脉弦滑。予初诊方去虎杖、黄连,加酸枣仁15 g、合欢皮15 g,14剂。

2021年10月29日三诊:患者自觉右侧胁肋较前舒畅,头昏不显,夜寐安,偶有口苦,二便调,舌红、苔薄腻,脉弦滑。复查血脂:TC 5.82 mmol/L,TG 3.11 mmol/L,HDL-C 1.24 mmol/L,LDL-C 3.45 mmol/L;Fibroscan:CAP 281 dB/m,E 5.3 kPa;体质量70.5 kg,BMI 26.8 kg/m2。予二诊方加竹茹15 g、旋覆花10 g,14剂。并嘱患者坚持门诊随诊。

按语:本案患者自觉右胁不适,结合临床表现及检查结果,余师认可诊断为“肝癖”。患者形体肥胖,浊邪为甚,周身气机不畅故觉身重不爽、倦怠乏力;平素嗜食肥甘,壅塞脾胃,脾失健运,则痰浊愈盛,故舌体胖大、舌边有齿痕、苔白厚腻、脉弦滑;中焦气机失调,清阳不升,则头昏、夜寐多梦;气机逆乱,痰湿、瘀浊停滞于肝,肝失疏泄,肝络瘀阻,则胁肋不适,甚则刺痛。此患者为虚实夹杂、清浊相干之证,治以升清降浊、夑理气机,在“清浊方”的基础上加荷叶、葛根、丹参、绞股蓝、虎杖、郁金等药物以加强升清、理气、降浊作用,同时可疏通肝络、缓解症状。二诊时患者症状减轻,证药得当,但仍时有头昏,夜寐一般,为正虚升清难复尔,故去苦寒之虎杖、黄连,易为余师常用药对酸枣仁、合欢皮各15 g,取其性味平和、归肝经,并有安神助眠、养肝解郁之功效。三诊时患者诸症见轻,仅诉口苦,遂加竹茹15 g、旋覆花10 g以加强疏肝降浊之功,以观后效。在治疗过程中,嘱患者配合运动,节制饮食,调畅情志,改善症状,以巩固疗效。

6 结语

余师认为“清浊相干”为MAFLD的重要病机,在治疗上,注重夑理气机、升清降浊,组方切合临床实际,配伍科学合理。余师认为当前未有任何西药被批准用于治疗MAFLD,应重视中医药在诊疗该病时具有缓解病势、改善症状、调整预后的独特优势。余师抓住了代谢相关脂肪性肝病的病机核心,师从经典,继承创新,尊经而不泥古,重视中药现代药理学作用,其学术思想不仅丰富了MAFLD的临床辨证思路,对临床治疗也有一定的借鉴意义。

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