两种腺样体切除术对分泌性中耳炎伴腺样体肥大患儿的疗效对比

王鑫，刘志建，刘慧颖，孙姝阳

小儿分泌性中耳炎是以中耳积液和听力下降为主要特征的化脓炎症性疾病，该病多由上呼吸道感染后引起[1]。患儿多于听力明显下降后方入院检查，多错过最佳治疗时机，从而影响患儿语言发育，造成生活质量下降[2]。该病症的治疗多采用密切观察和随诊，当分泌性中耳炎伴有腺样体肥大且迁延不愈时，患儿需进行腺样体切除术治疗，由于手术多伴有疼痛，患儿多数无法接受，因此微创手术成为首选[3]。既往多采用电动吸切钻腺样体切除术，但该术式仍对患儿造成一定手术创伤，微创效果不理想[4]。低温等离子技术是通过离子在电场作用下以高动能切除病变组织，具有低创伤、低疼痛的特点[5]。既往多将低温等离子消融术应用于扁桃体炎的治疗[6]，而应用于小儿中耳炎腺样体切除中的研究较少。因此本研究以此为创新点进行研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2021年1月至2022年5月笔者所在医院收治的腺样体肥大伴分泌性中耳炎患儿70例作为研究对象，按随机数字表法分为对照组和观察组各35例。两组患儿年龄、性别、病程、患耳、腺样体大小和声导抗检查相比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患儿一般资料比较[n(%)]

1.2 诊断标准 参照《临床实践指南：分泌性中耳炎(更新版)》中分泌性中耳炎的诊断标准[7]。

1.3 纳入标准 (1)符合分泌性中耳炎的诊断标准,伴腺样体肥大且迁延不愈;(2)符合腺样体切除术+置管术指征[8]；(3)年龄4～9岁；(4)患儿家长均签署知情同意书，且通过本院医学伦理委员会审核。

1.4 排除标准 (1)急性中耳炎、合并中耳胆脂瘤者；(2)自发性或外伤性脑脊液耳漏者；(3)依从性差者。

1.5 手术方法 对照组患儿接受电动吸切钻腺样体切除术，采用静吸复合麻醉，固定气管插管于下颌正中线，充分暴露口咽部，由助理将患儿头部后仰，将导尿管经鼻底送入于口咽部导出，将软腭上提并暴露鼻咽间隙。经口将4 mm 70°的内镜置入并在此条件下将美国Medtronic Xomed动力系统和切吸刀头切除肥大的腺样体组织，腺样体基底部暴露后，对手术伤口进行压迫止血。观察组患儿采用低温等离子腺样体切除术，在麻醉后取与对照组患儿相同体位，在内镜视野下采用Arthroc Care等离子刀头，设置参数凝5档，切7档功率，对腺样体进行切除，如若出血较多，可增加凝档至6～7档，待咽部正常后退刀。

两组患儿均采用置管术，在内镜的视野下，使得头部偏向健侧，在患儿鼓膜的前下象限做“十”字切口，将分泌物吸出后，采用地塞米松注射液(广西万德药业股份有限公司)冲洗患儿鼓室，后将通气管轻轻地斜向下置入患儿鼓室。术后1周时对患儿进行抗生素治疗，导管留置时间为5个月。

1.6 观察指标 (1)观察两组患儿治疗效果。(2)观察两组患儿治疗前后气导水平和气骨导差；(3)观察两组患儿手术时间、术后12 h疼痛评分和术中出血量。术后12 h疼痛评分采用Wong-Baker疼痛评分系统[9]，根据患儿面部表情进行评分，评分范围0～10分，0分为无痛，10分为剧烈疼痛。(4)观察两组患儿不良事件(复发感染、鼓室硬化和鼓膜穿孔)的发生率。(5)观察两组患儿血清炎症因子表达情况。

1.7 疗效判定标准 (1)治愈：术后鼓室形态恢复正常，鼓室导抗图为A型，听力恢复正常；(2)显效：术后患儿鼓室形态基本恢复，鼓室导抗图为As型或C型，听力明显改善；(3)有效：术后鼓室形态有所改善，鼓室导抗图为C型，听力有所恢复；(4)无效：术后患儿鼓室形态未恢复，鼓室导抗图和听力无改善[10]。

2 结果

2.1 两组治疗效果比较 见表2。对照组患儿总有效率显著低于观察组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组患儿治疗效果比较[n(%)]

2.2 两组手术前后听力比较 两组患儿治疗后气导水平和气骨导差均显著低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)。两组治疗后两项听力指标相比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.3 两组手术时间、术后疼痛评分、术中出血量和不良事件发生比较 观察组患儿手术时间、术后12 h疼痛评分以及术中出血量均显著少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；对照组不良事件发生率显著高于观察组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

2.4 两组患儿治疗前后血清炎症因子表达情况 两组患儿治疗前和治疗后1年血清白细胞介素-1β和肿瘤坏死因子α表达，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组患儿治疗后1个月、6个月时血清白细胞介素-1β和肿瘤坏死因子α显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表3 两组患儿手术前后听力比较

表4 两组患儿手术时间、术后疼痛评分、术中出血量和不良事件发生比较

表5 两组患儿治疗前后血清白细胞介素-1β和肿瘤坏死因子α的表达情况

3 讨论

低温等离子腺样体切除术是近年来微创医学较为前沿的新技术，具有高效、稳妥的特点[11-12]。而传统的电动吸切钻腺样体切除术虽属于微创医学范畴，但仍能够造成较大范围的手术创面[13]。低温等离子腺样体切除术与传统治疗方法相比能够避免开刀，免除痛苦，不损伤旁组织，无伤口，非常适用于害怕手术疼痛且自控能力较差的小儿患儿[14]。在本研究中发现低温等离子腺样体切除术患儿治疗后有效率显著高于行传统腺样体切除术的患儿。这可能是由于一方面，低温等离子系统能够更加精准的控制切割范围和深度，避免对圆枕与咽鼓管咽口的损伤，更加有利于分泌性中耳炎的病情转归；另一方面以生理盐水为介质，术中保持冲洗，保持伤口清洁，缩短手术时间，同时加速切口愈合，有利于术后恢复[15]。胡彬雅等[16]将低温等离子腺样体切除术应用于儿童鼾症治疗，发现其术中出血量和手术时间均少于动力系统腺样体切除术的患儿，与本研究结果相似。此外，该术式能够以最快的速度准确的作用于病变组织，且刀头均为一次性，避免医源性感染，无辐射[17]。本研究显示对照组患儿复发感染的发生率为17.1%高于观察组5.7%，且对照组患儿不良事件发生率显著高于观察组，可能与上述原因相关。相似地，一项研究将低温等离子腺样消融术应用于扁桃体炎患儿[18]，发现该技术能够降低患儿术后继发感染情况的发生；李雯等[19]等发现相较于动力系统，低温等离子腺样体切除联合双侧扁桃体切除治疗小儿鼾症对免疫功能影响小，间接证明了本研究的正确性。

早期针对腺样体肥大在儿童分泌性中耳炎发病机制主要集中在其对咽鼓管咽口的机械性阻塞作用所致的鼓室负压引起中耳黏膜渗液，但随着研究的深入，人们发现局部炎性反应可能对分泌性中耳炎的发展起着更为关键的作用[20]。有研究显示，低温等离子腺样体消融术对患儿术后炎症恢复具有积极作用[21]，而本研究显示低温等离子消融术联合置管术治疗的患儿术后1个月和6个月时白细胞介素-1β和肿瘤坏死因子α显著低于电动吸切钻腺样体切除术联合置管术治疗的患儿。我们推测这可能是由于低温等离子腺样体切除术具有更小的手术伤口，从而由手术损伤所导致的炎症更小；此外，低温等离子腺样体切除术能够将炎症部位放大1 000倍，能够更为准确的清除炎症组织[22]，或可抑制机体炎性反应的同时不增加并发症发生率[23]，从而使分泌性中耳炎疗效更佳，具体还需后续进一步更为深入的研究。但本研究发现，两组患儿治疗气导水平和气骨导差相比，差异不具有统计学意义。这可能是由于两种术式均以切除腺样体为主要目的[24]，且经置管术保持通气，从而对听力的疗效相似。

综上所述，低温等离子腺样体切除术联合置管术与电动吸切钻腺样体切除术联合置管术相比，具有更好的疗效，缩短手术时间、减少术中出血量、减轻术后12 h疼痛，避免复发感染和不良事件发生率，但对听力的改善无特殊作用。